2015年肥胖藥物管理臨床實(shí)踐指南解讀

王 勇，范書(shū)英

作者單位：100029北京市，中日友好醫(yī)院心內(nèi)科

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2015年肥胖藥物管理臨床實(shí)踐指南解讀

王 勇，范書(shū)英

作者單位：100029北京市，中日友好醫(yī)院心內(nèi)科

【摘要】本文對(duì)2015年《肥胖的藥物管理：美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南》進(jìn)行了解讀。重點(diǎn)介紹了如何管理超重和肥胖患者以及如何使用具有增重作用的藥物和替代藥物等。指出減肥藥物對(duì)肥胖患者有益，但部分治療糖尿病、高血壓和心血管疾病、抑郁癥和其他慢性疾病的藥物有增重作用，應(yīng)首選有減重作用或?qū)w質(zhì)量影響中性的藥物，避免使用有增重效應(yīng)的藥物。

2013年11月，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)、美國(guó)心臟病學(xué)院(American College of Cardiology，ACC)、美國(guó)肥胖學(xué)會(huì)(The Obesity Society，TOS)聯(lián)合發(fā)布了《2013年成人超重與肥胖管理指南》[1]。但該指南發(fā)布時(shí)，由于減肥藥物尚缺乏足夠的證據(jù)，因此指南中有關(guān)肥胖的藥物治療部分，內(nèi)容相對(duì)單薄。

過(guò)去兩年間，隨著減肥藥物循證證據(jù)的增加及新的減肥藥物的批準(zhǔn)，2015-01-19，美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)協(xié)同歐洲內(nèi)分泌協(xié)會(huì)和肥胖協(xié)會(huì)發(fā)布了《肥胖的藥物管理：美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南》[2]。指南首先肯定了減肥藥物有助于改善肥胖癥患者的健康水平，單純通過(guò)節(jié)食或鍛煉減肥失敗的患者，可從減重藥物處方中獲益，同時(shí)指出部分治療糖尿病、高血壓和心血管疾病、抑郁癥和其他慢性疾病的藥物對(duì)體質(zhì)量均有一定影響，表現(xiàn)為增重效應(yīng)或減重效應(yīng)。臨床工作中對(duì)此類患者應(yīng)首選具有減重作用或?qū)w質(zhì)量影響中性的藥物，避免使用具有增重效應(yīng)的藥物。本文對(duì)指南的重點(diǎn)內(nèi)容做一簡(jiǎn)要介紹。

1關(guān)注超重和肥胖患者

指南強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)的重要性，所有體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥25 kg/m2的患者，應(yīng)控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)、改善生活方式。BMI≥30 kg/m2的患者或BMI≥27 kg/m2伴有高血壓、高血脂、2型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暫停的患者，可應(yīng)用減肥藥。BMI≥40 kg/m2或者BMI≥35 kg/m2伴有并發(fā)癥的患者，可采取手術(shù)治療。藥物和手術(shù)均有利于增加患者對(duì)生活方式干預(yù)的順應(yīng)性，從而更好地控制體質(zhì)量。尤其是單純通過(guò)節(jié)食或鍛煉減肥失敗的患者，可從減肥藥物處方中獲益。

指南強(qiáng)調(diào)為保證藥物的安全性，應(yīng)用減肥藥物的前3個(gè)月至少每個(gè)月評(píng)估1次藥物的有效性和安全性，之后至少每3個(gè)月評(píng)估1次。如果3個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降≥5%，建議繼續(xù)服藥；如果3個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量減輕<5%或服藥期間出現(xiàn)安全性和耐受性問(wèn)題，則建議停藥或換藥。用藥時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物療效和耐受性逐步滴定劑量至推薦劑量，不得超過(guò)批準(zhǔn)劑量的上限。

2如何使用具有增重作用的藥物及其替代藥物

肥胖往往伴隨糖尿病、高血壓和心血管疾病等相關(guān)代謝疾病，或者伴有精神類疾病，相應(yīng)的治療藥物可能增加體質(zhì)量。因此應(yīng)盡可能選擇對(duì)體質(zhì)量沒(méi)有影響或具有減重作用的藥物，在沒(méi)有可替代的藥物情況下，應(yīng)選擇最小有效劑量以避免體質(zhì)量增加。

2.1糖尿病患者超重或肥胖的2型糖尿病患者，首選具有減肥或不影響體質(zhì)量的藥物，包括二甲雙胍、胰高血糖素樣肽1(GLP-1)受體激動(dòng)劑或鈉依賴的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體2(SGLT-2)抑制劑。需要胰島素治療的患者，建議加用下列藥物比如二甲雙胍、普蘭林肽或GLP-1受體激動(dòng)劑，以對(duì)抗胰島素誘發(fā)的體質(zhì)量增加，且由于基礎(chǔ)胰島素增重效應(yīng)小于預(yù)混胰島素，建議優(yōu)先使用。

合并高血壓的糖尿病患者，推薦使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑和鈣通道阻滯劑類降壓藥作為一線降壓藥，由于β-腎上腺素受體阻滯劑具有增重風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)血糖、血脂代謝的影響，因此不作為首選。病情需要加用β-腎上腺素受體阻滯劑時(shí)，可選擇非選擇性β受體阻斷劑卡維地洛和奈必洛爾。

2.2高血壓及既往有心臟病史的患者禁止使用擬交感神經(jīng)藥物芬特明和二乙胺。推薦使用非擬交感神經(jīng)藥物如氯卡色林和/或奧利司他。

2.3抑郁癥、精神病和癲癇患者選擇相應(yīng)的抗抑郁、抗精神病和抗癲癇藥物治療時(shí)，應(yīng)首選對(duì)體質(zhì)量影響中性的藥物，盡量避免選擇具有增重效應(yīng)的藥物。應(yīng)用前應(yīng)充分告知患者藥物對(duì)體質(zhì)量的影響，了解患者所能接受的最大限度，制定相應(yīng)的藥物治療策略。

2.4避孕患者BMI≥30 kg/m2或BMI≥27 kg/m2合并其他疾病的女性患者，建議應(yīng)用口服避孕藥物，因?yàn)殪o脈制劑對(duì)體質(zhì)量的影響更大。

2.5抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療治療期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)體質(zhì)量和腰圍。

2.6慢性炎性疾病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者由于皮質(zhì)類固醇激素的增重效應(yīng)，建議使用非類固醇抗炎藥和改善病情的抗風(fēng)濕藥物。

2.7抗過(guò)敏治療患者建議使用較少中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性的抗組胺藥。

3肥胖及超重患者的一般管理

臨床工作中，應(yīng)遵守超重和肥胖患者管理指南，為患者制定基于飲食、運(yùn)動(dòng)以及行為方式改變的綜合治療方案。對(duì)BMI≥30 kg/m2的成年肥胖患者應(yīng)每年進(jìn)行1次體檢以及基于癥狀的體檢，篩查2型糖尿病、心血管疾病、高血壓、高脂血癥、阻塞性睡眠呼吸暫停、非酒精性脂肪肝、骨關(guān)節(jié)炎和抑郁癥。注意識(shí)別肥胖的主要影響因素，包括家族史、睡眠障礙、飲食失調(diào)、遺傳學(xué)、環(huán)境和社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因等。腦損傷、腦腫瘤、下丘腦性肥胖等也是肥胖的原因之一，應(yīng)注意識(shí)別。由于肥胖患者患各種惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)及時(shí)跟蹤腫瘤篩查指南。

4反對(duì)超說(shuō)明書(shū)使用減肥藥物

無(wú)專業(yè)背景的內(nèi)科醫(yī)生不應(yīng)超說(shuō)明書(shū)使用減肥藥，但具有內(nèi)分泌或體質(zhì)量管理專業(yè)背景的健康管理人員可以超說(shuō)明書(shū)使用，只是使用前必須充分告知患者，做好醫(yī)療記錄。芬特明是當(dāng)前應(yīng)用最廣泛的減肥藥，但美國(guó)FDA并未批準(zhǔn)其長(zhǎng)期應(yīng)用。下列情況可長(zhǎng)程使用芬特明：(1)無(wú)嚴(yán)重心血管疾病證據(jù)；(2)無(wú)嚴(yán)重精神疾病及藥物濫用病史；(3)已告知患者，美國(guó)FDA未批準(zhǔn)長(zhǎng)期使用芬特明；(4)應(yīng)用芬特明后，心率和血壓無(wú)明顯升高；(5)應(yīng)用芬特明減肥效應(yīng)明顯。

5常見(jiàn)減肥藥物的優(yōu)缺點(diǎn)

截至目前，美國(guó)FDA共批準(zhǔn)了6種減肥藥物，包括氯卡色林(Belviq，Eisai)、芬特明/托吡酯(Qsymia，Vivus)、環(huán)丙甲羥二羥嗎啡酮(納曲酮)/安非他酮(Contrave，Takeda)、利拉魯肽(Swxenda，Novo Nordisk)、芬特明和奧利司他及非處方型奧利司他。

5.1常見(jiàn)減肥藥物的優(yōu)缺點(diǎn)常見(jiàn)減肥藥物的優(yōu)缺點(diǎn)見(jiàn)表1。

5.2常見(jiàn)減肥藥物的機(jī)制及不良反應(yīng)

5.2.1芬特明促進(jìn)去甲腎上腺素釋放。主要不良反應(yīng)包括心血管系統(tǒng)癥狀，如血壓升高、心悸、心動(dòng)過(guò)速、心肌缺血等；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如頭痛、失眠、焦慮、多動(dòng)、眩暈、欣快、精神異常等；消化道癥狀，如口干、味覺(jué)異常、腹瀉、便秘等。本品在焦慮癥、心臟病、未控制的高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)、青光眼等患者及妊娠和哺乳期女性中禁用。

表1常見(jiàn)減肥藥物的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)

Table 1Advantages and disadvantages of common weight-reducing medications

藥物優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)芬特明價(jià)格低,體質(zhì)量下降顯著a不良反應(yīng)多,無(wú)長(zhǎng)期觀察數(shù)據(jù)b芬特明/托吡酯體質(zhì)量下降非常顯著a,有長(zhǎng)期觀察數(shù)據(jù)b價(jià)格昂貴,致畸氯卡色林不良反應(yīng)少,有長(zhǎng)期觀察數(shù)據(jù)b價(jià)格昂貴奧利司他(處方)非全身性,有長(zhǎng)期觀察數(shù)據(jù)b不良反應(yīng)多,體質(zhì)量下降不顯著a奧利司他(非處方)價(jià)格低不良反應(yīng)多,體質(zhì)量下降不顯著a納曲酮/安非他酮體質(zhì)量下降顯著a,對(duì)食物成癮有長(zhǎng)期觀察數(shù)據(jù)b不良反應(yīng)多,價(jià)格較昂貴利拉魯肽不良反應(yīng)少,有長(zhǎng)期觀察數(shù)據(jù)b價(jià)格昂貴,需注射

注：a體質(zhì)量下降2.0%～3.0%為不顯著，體質(zhì)量下降3.1%～5.0%為顯著，體質(zhì)量下降>5.0%為非常顯著；b長(zhǎng)期觀察數(shù)據(jù)指為期1～2年的研究

5.2.2安非拉酮促進(jìn)去甲腎上腺素釋放，不良反應(yīng)和禁忌證與芬特明相同。

5.2.3奧利司他胰腺及胃的脂肪酶抑制劑，可長(zhǎng)期應(yīng)用。主要不良反應(yīng)與作用相關(guān)，包括脂溶性維生素吸收降低和排便相關(guān)異常，包括次數(shù)增多、排油、腹瀉、胃腸脹氣、大便失禁等。

5.2.4氯卡色林5-羥色胺2C受體激動(dòng)劑，可長(zhǎng)期應(yīng)用。主要不良反應(yīng)為頭痛、惡心、口干、眩暈、疲勞、便秘。妊娠及哺乳期婦女禁用。

5.2.5芬特明/托吡酯的合劑γ氨基丁酸受體調(diào)節(jié)加去甲腎上腺素釋放，可長(zhǎng)期應(yīng)用。主要不良反應(yīng)為失眠、口干、便秘、感覺(jué)異常、眩暈和味覺(jué)異常。妊娠及哺乳期婦女、甲亢、青光眼患者禁用，不與單胺氧化酶抑制劑和擬交感神經(jīng)藥物合用。

5.2.6納曲酮/安非他酮多巴胺和去甲腎上腺素再吸收的抑制劑和阿片類拮抗劑，可長(zhǎng)期應(yīng)用。主要不良反應(yīng)為惡心、便秘、頭痛、嘔吐、眩暈。未控制的高血壓、厭食癥或食欲亢進(jìn)、藥物或酒精戒斷治療中及使用單胺氧酶抑制劑者禁用。

5.2.7利拉魯肽GLP-1受體激動(dòng)劑，3.0 mg注射，可長(zhǎng)期應(yīng)用。主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、胰腺炎。髓樣甲狀腺癌病史和2型多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤患者禁用。

目前肥胖已成為世界范圍內(nèi)的流行病，流行趨勢(shì)日益嚴(yán)峻。肥胖增加高血壓、血脂異常、2型糖尿病、冠心病、卒中、睡眠呼吸暫停和呼吸障礙及某些癌癥風(fēng)險(xiǎn)。減肥藥物因其能夠增加肥胖患者的健康水平，增加患者對(duì)生活方式改善的依從性，降低肥胖及其并發(fā)癥發(fā)生，因此必將成為臨床工作中的主要組成部分。了解減肥藥物的相關(guān)知識(shí)及其適應(yīng)證，有助于有效管理肥胖，使患者從減肥藥物中獲益。

本文鏈接：

2015年《肥胖的藥物管理：美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南》較《2013年成人超重與肥胖管理指南》更新的主要亮點(diǎn)在于對(duì)減肥藥物的系統(tǒng)闡述，增加了更多藥物治療的建議，指出常見(jiàn)疾病的治療藥物對(duì)體質(zhì)量均有一定影響，臨床工作中應(yīng)首選具有減重作用或?qū)w質(zhì)量影響中性的藥物，避免使用具有增重效應(yīng)的藥物。

作者貢獻(xiàn)：范書(shū)英負(fù)責(zé)指南翻譯、成文，王勇負(fù)責(zé)文章校對(duì)、審讀。

本文無(wú)利益沖突。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯：賈萌萌)

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全科醫(yī)生小詞典
——品管圈

品管圈(quality control circle，QCC)是由相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題。QCC活動(dòng)大致包括組成品管圈、召開(kāi)圈會(huì)、掌握問(wèn)題點(diǎn)擊主題選定、制定活動(dòng)計(jì)劃、現(xiàn)況把握、要因分析、目標(biāo)設(shè)定、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施與評(píng)價(jià)、效果確認(rèn)、制定標(biāo)準(zhǔn)化方法、持續(xù)改進(jìn)等步驟。QCC活動(dòng)非常適合在護(hù)理人員中開(kāi)展，將有效提高護(hù)理人員參與管理意識(shí)，從而提高管理效果。

(本刊編輯部整理)

【關(guān)鍵詞】減肥藥；超重；肥胖；指南

王勇，范書(shū)英.2015年肥胖藥物管理臨床實(shí)踐指南解讀[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(5)：497-499.[www.chinagp.net]

Wang Y，F(xiàn)an SY.Interpretation of 2015 practice guideline of pharmacological management of obesity[J].Chinese General Practice，2016，19(5)：497-499.

Interpretation of 2015 Practice Guideline of Pharmacological Management of ObesityWANGYong，F(xiàn)ANShu-ying.China-JapanFriendshipHospital，Beijing100029，China

【Abstract】The paper interpreted 2015 Pharmacological Management of Obesity：An Endocrine Society Clinical Practice Guideline and introduced the management method of overweight and obesity patients and the administration method of medication with weight-gaining effect and alternative medications.It was pointed out that weight-reducing drugs do good to obesity patients，but many medications prescribed for diabetes，hypertension，cardiovascular disease，depression and other chronic diseases have weight-gaining effects，so medications that have weight-reducing effect and have neutral effect on body weight should be used，and the administration of medications that have weight-gaining effect should be avoided.

【Key words】Anti-obesity agents；Overweight；Obesity；Guidebooks

(收稿日期：2015-12-20；修回日期：2016-01-04)

【中圖分類號(hào)】R 97

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.05.001

·標(biāo)準(zhǔn)·方案·指南·

【編者按】我國(guó)肥胖人群總數(shù)日益增加，肥胖及其相關(guān)并發(fā)癥造成的疾病負(fù)擔(dān)與日俱增。有效管理體質(zhì)量，減少肥胖及其并發(fā)癥是肥胖管理中的重要組成部分。減肥藥物因其能夠改善肥胖患者的健康水平，減少肥胖及其并發(fā)癥發(fā)生，且服用減肥藥物的人群日益增多，因此了解減肥藥物的相關(guān)知識(shí)及其并發(fā)癥，有助于有效管理肥胖。本文應(yīng)長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議組委會(huì)的邀請(qǐng)寫(xiě)作于2015年7月份，對(duì)2015年《肥胖的藥物管理：美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南》中的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行解讀，現(xiàn)已收入《心臟病學(xué)實(shí)踐2015》，期望本文能對(duì)我國(guó)的健康工作者有所幫助。