膿毒血癥診治進(jìn)展

陳林靜,江艷芬

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082)

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膿毒血癥診治進(jìn)展

陳林靜,江艷芬

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200082)

[關(guān)鍵詞]膿毒血癥；抗感染；容易復(fù)蘇；清熱解毒；活血化瘀；瀉下通腑

膿毒血癥是一種極為常見(jiàn)的危重癥。每年全球大約有超過(guò)180萬(wàn)重癥膿毒血癥的病例，同時(shí)由于其發(fā)病速度快，臨床病死率高，若并發(fā)感染性休克，病死率可高達(dá)80%[1]。因此，加強(qiáng)對(duì)膿毒血癥病因及治療的探索，綜合利用中醫(yī)和西醫(yī)的各自優(yōu)勢(shì)，對(duì)治療膿毒血癥的藥物或治療措施加以研究具有重要意義?，F(xiàn)就近年中西醫(yī)對(duì)膿毒血癥的研究進(jìn)展做一梳理。

1膿毒血癥的診斷

1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和世界危重病醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)聯(lián)席會(huì)首次明確定義其為“感染所致的全身炎癥反應(yīng)”，對(duì)膿毒血癥的本質(zhì)作了闡述，認(rèn)為其在臨床上不一定存在血培養(yǎng)陽(yáng)性和局部感染灶。2001年，包括世界危重病協(xié)會(huì)在內(nèi)的5個(gè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)在華盛頓國(guó)際會(huì)議上制定了膿毒血癥更為嚴(yán)格的界定，即為由感染所導(dǎo)致的破壞性的全身炎癥反應(yīng)[2]。①一般指標(biāo)：發(fā)熱(體溫高于38.3 ℃)；低體溫(體溫低于36 ℃)；心率>90次/min；氣促>30次/min；明顯的意識(shí)喪失或改變；水腫或液體正平衡>20 mL/kg超過(guò)24 h；高血糖癥(>7.7 mmol/L)而無(wú)糖尿病史。②炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞遠(yuǎn)超過(guò)正常范圍(>12×109L-1)或低于正常范圍(<4×109L-1)；不成熟粒細(xì)胞即桿狀核超過(guò)10%；血漿C反應(yīng)蛋白大于正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；降鈣素原大于正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。③血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：低血壓,收縮壓低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或平均動(dòng)脈壓(MAP)低于70 mmHg,或成人收縮壓(SBP)下降超過(guò)40 mmHg；混合靜脈血氧飽和度高于70%；心排指數(shù)增加，超過(guò)3.5 L/(min·m2)。④器官功能障礙指標(biāo)：低氧血癥,即氧合指數(shù)[p(O2/Fi(O2)]<300；急性少尿，尿量<0.5 mL/(kg·h)至少2 h；血肌酐增加≥0.5 mg/(dL·d)；凝血異常,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR>1.5或活化部分凝血活酶時(shí)間APTT>60 s；腹脹,腸鳴音消失；血小板減少(<10萬(wàn)/μL)；高膽紅素血癥,總膽紅素>70 μmol/L。⑤組織灌注指標(biāo)：高乳酸血癥(>3 mmol/L)；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑。CRP和PCT在膿毒血癥感染時(shí)敏感性較高，當(dāng)CRP>10 mg/dL時(shí)病死率增高，其指標(biāo)高低與預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，隨治療有效而下降者預(yù)后良好。PTC可用于監(jiān)測(cè)革蘭陰性菌感染和非革蘭陰性菌感染性疾病,隨著PTC的升高可及早診斷膿毒血癥，同時(shí)PTC超出正常范圍越高，提示膿毒血癥感染越嚴(yán)重。在診斷膿毒血癥診療思路中，患者的易患因素、發(fā)病的癥狀、查體所見(jiàn)體征及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)都應(yīng)綜合參考[3]。

2膿毒血癥的發(fā)病機(jī)制及病因

2.1西醫(yī)身體的任何部位和器官都可能被膿毒血癥所感染，臨床上常見(jiàn)于肺部感染、消化系統(tǒng)感染、尿路感染、急慢性腎炎、軟組織炎癥、神經(jīng)系統(tǒng)炎癥及皮膚深淺部位的各種膿腫等。細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲(chóng)等都可引起感染而造成膿毒血癥，但膿毒血癥患者病原微生物血培養(yǎng)結(jié)果研究發(fā)現(xiàn)，超過(guò)一半的膿毒性休克患者血培養(yǎng)結(jié)果呈陰性結(jié)果。膿毒血癥不僅在嚴(yán)重?zé)齻?、多發(fā)傷、外科手術(shù)后等急性病種中出現(xiàn)，同時(shí)也常見(jiàn)于一些慢性疾病，如糖尿病、慢性支氣管炎、血液疾病和腎臟疾病等。膿毒血癥最常見(jiàn)的致病菌為大腸埃希菌、克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌。近年來(lái)，以金黃色葡萄球菌為首的革蘭陽(yáng)性菌膿毒血癥的發(fā)病率亦逐年上升。細(xì)菌外膜中的脂多糖(LPS)是革蘭陰性菌的一種重要組成結(jié)構(gòu)，它是膿毒血癥的一種重要致病因素[4-5]。革蘭陰性菌感染引起的內(nèi)毒素釋放及腸源性LPS易位是導(dǎo)致膿毒血癥的重要因素。LPS通過(guò)與單核巨噬細(xì)胞膜上的受體CD14結(jié)合，進(jìn)而與受體TLR4結(jié)合將信號(hào)轉(zhuǎn)入胞內(nèi)，使細(xì)胞活化，釋放如擾素α、白介素等一些致病物質(zhì)，從而激活LSP誘導(dǎo)的膿毒血癥通路[6]。另外未甲基化DNA及脂蛋白不僅存在于革蘭陰性菌中，同時(shí)存在于革蘭氏陽(yáng)性菌中。膿毒血癥的激發(fā)可能與CD14受體被激活從而介導(dǎo)TLRs通路有關(guān)。

2.2中醫(yī)祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并無(wú)“膿毒血癥”這一具體病名的記載。根據(jù)其主要證候特征，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要依據(jù)《傷寒論》和溫病學(xué)說(shuō)的有關(guān)理論作為基礎(chǔ)進(jìn)行探索，認(rèn)為膿毒血癥基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，其發(fā)病與感受邪毒、毒瘀內(nèi)阻兼有正氣不足等有關(guān)。王今達(dá)等[7]認(rèn)膿毒血癥可以被看作為一種邪毒入侵、正氣虛弱的病變過(guò)程，正邪相交使邪毒阻滯于脈絡(luò)內(nèi)，血行不通從而造成正虛邪實(shí)的情況。若以急性感染為主，出現(xiàn)熱毒熾盛的癥狀則為毒熱證；若以凝血功能障礙為主，出現(xiàn)敗血阻滯，即為瘀血證；若以急性營(yíng)養(yǎng)衰竭和急性免疫功能低下為主，出現(xiàn)臟腑虛損陰陽(yáng)逆亂，即為急性虛證，根據(jù)病情的不同可再細(xì)分為氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛。趙淳指出膿毒血癥基本病機(jī)多為“素體正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，陰陽(yáng)氣血失衡，復(fù)因外感邪毒、創(chuàng)傷大手術(shù)等使熱、毒、瘀、濕等內(nèi)犯機(jī)體，正虛邪實(shí)，正不勝邪，氣機(jī)逆亂而發(fā)病，嚴(yán)重者臟器受損，甚者陰陽(yáng)離決?！?實(shí)證的病因主要是毒熱、血瘀；虛證則主要涉及氣血陰陽(yáng)及五臟的虛損[8]。劉清泉[9]提出膿毒血癥基本病機(jī)為“正虛毒損，絡(luò)脈瘀滯”，各種致病因素交織為病，影響氣機(jī)及正氣的運(yùn)行，使正邪斗爭(zhēng)于體內(nèi)，如瘀血、痰濕、熱毒等互相交織，阻于脈絡(luò)，而使機(jī)體正氣受損，損害臟器。將六經(jīng)和衛(wèi)氣營(yíng)血辨證相結(jié)合作為膿毒血癥的根本辨證方法，病在衛(wèi)分及太陽(yáng)時(shí)，病位較為輕淺，和膿毒血癥代償期的臨床表現(xiàn)相似；膿毒血癥的失代償期病位漸深，波及氣分，直達(dá)陽(yáng)明，以非特異性臨床癥候群為特點(diǎn)；而嚴(yán)重膿毒血癥尤其是疾病后期，多臟器功能受損時(shí)則病位可深及營(yíng)血及三陰。

3治療

3.1西醫(yī)

3.1.1早期干預(yù)①抗感染治療。及早清創(chuàng)引流和廣譜抗菌藥物使用與抗感染的療效呈正相關(guān)，應(yīng)用抗生素時(shí)要做到“及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)使用”，早期可使用廣譜抗生素，一旦明確細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，可再針對(duì)性選擇用藥。初始期“廣譜足量”和其后的“針對(duì)性選擇性治療”[10]相結(jié)合。②容量復(fù)蘇。一旦有依據(jù)被診斷為膿毒血癥，應(yīng)盡量在6 h內(nèi)進(jìn)行補(bǔ)充體液治療，確保建立有效的體液循環(huán)，以防器官功能受損。此時(shí)保證有效的血容量和組織灌注可以及早糾正感染及休克。液體復(fù)蘇應(yīng)盡量增高中心靜脈壓，使其至少達(dá)到8 mmHg[11]，必要時(shí)可應(yīng)用血管活性藥物及輸入成分血，配合使用晶體、膠體液[12]，以及結(jié)合氣管插管等機(jī)械通氣，提高體內(nèi)氧含量，增加血流灌注[13-14]。微循環(huán)障礙引起組織細(xì)胞缺氧，會(huì)造成相關(guān)器官功能障礙[15]。研究發(fā)現(xiàn)早期容量復(fù)蘇時(shí)微循環(huán)血流量增加可以降低器官衰竭的發(fā)生率，改善微循環(huán)，有潛在的改善器官功能的作用[16]。

3.1.2綜合治療①抗凝劑-活化蛋白C?；罨鞍證是一種內(nèi)源性抗凝物質(zhì)，主要由肝臟合成，由內(nèi)皮細(xì)胞、角質(zhì)細(xì)胞等產(chǎn)生?；罨鞍證有提高纖容活性，激發(fā)特異性受體，通過(guò)調(diào)節(jié)基因的表達(dá)起到抗炎的作用，有利于維護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的穩(wěn)定性，研究表明，其與膿毒血癥患者的生存率呈正相關(guān)[17]。②血液凈化技術(shù)。大量炎性遞質(zhì)和細(xì)胞因子對(duì)機(jī)體的損傷可導(dǎo)致膿毒血癥，血液凈化可通過(guò)清除細(xì)胞因子協(xié)助體內(nèi)毒物的排除，維護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的穩(wěn)定，提高機(jī)體含氧量，起到保護(hù)主要臟器的作用。血液凈化技術(shù)可糾正休克[18]，減輕多器官功能損害[19]。③糖皮質(zhì)激素。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，小劑量、長(zhǎng)療程的糖皮質(zhì)激素治療方案，可以有效地防止膿毒血癥引起的休克反應(yīng)，提高生存率。而大劑量、短療程的治療方案有可能引起繼發(fā)感染。研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用生理劑量糖皮質(zhì)激素有可能改善提高膿毒血癥患者后期的生存質(zhì)量及生存率[20]。④他汀類藥物。炎癥因素貫穿于膿毒血癥發(fā)展的始終，CRP作為一種急性炎癥反應(yīng)產(chǎn)物，與膿毒血癥的關(guān)系密切。阿托伐他汀能夠通過(guò)降低患者CRP水平抑制炎癥反應(yīng)，通過(guò)抗炎、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)起到修復(fù)細(xì)胞內(nèi)皮功能、提高凝血功能的作用[21-22]，這在降低膿毒血癥患者病死率上都有一定的效果。⑤胰島素。膿毒血癥患者細(xì)胞分解代謝活躍易使血糖升高，而高血糖是膿毒血癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，增高患者并發(fā)感染、急性腎衰竭的概率，胰島素能夠有效降低血糖而提高患者生存率。胰島素能夠抑制抗細(xì)胞凋亡，而且還具有潛在的抑制炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生炎癥介質(zhì)的作用。血糖維持在80～110 mg/dL與傳統(tǒng)治療比較能明顯降低患者的病死率[23]。雖然胰島素的保護(hù)性作用機(jī)制尚不十分清楚，但其對(duì)膿毒血癥患者的療效已經(jīng)得到肯定。⑥免疫球蛋白。膿毒血癥造成免疫功能紊亂，患者血漿中IgG、IgM等免疫球蛋白含量明顯降低，為預(yù)后不良的重要因素之一。大劑量免疫球蛋白的應(yīng)用可能提高膿毒血癥患者生存率，是臨床上治療重癥膿毒血癥的方法之一。

3.2中醫(yī)

3.2.1中醫(yī)治法的研究基于中醫(yī)理論對(duì)膿毒血癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，根據(jù)疾病不同階段的主要矛盾的側(cè)重，中醫(yī)學(xué)者擬定了相應(yīng)的治則治法，臨床上可以將其治法歸納為清熱解毒、活血化瘀、瀉下通腑等。①清熱解毒法。根據(jù)《傷寒論》和《溫病》中所論述的溫?zé)岵≌撌龅摹皽責(zé)岵　?，膿毒血癥依據(jù)癥狀其可歸屬于中醫(yī)學(xué)“熱病”范疇。針對(duì)熱毒之邪，擬用清熱解毒為主要治療思路，采用黃連解毒湯、梔子金花湯加減等干預(yù)膿毒癥，發(fā)現(xiàn)其不僅具有保護(hù)心臟功能，減輕炎癥因子對(duì)的心臟損傷和抑制炎癥因子釋放的作用，而且可調(diào)整血小板活化功能，降低死亡率[24-25]。②活血化瘀法。凝血機(jī)制和微循環(huán)的異常貫穿于膿毒血癥的始終。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，桃紅四物湯為活血化瘀的代表方，以其加減治療膿毒血癥，可降低CRP水平和APACHEⅡ評(píng)分[26]，改善患者的預(yù)后。經(jīng)過(guò)試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)加味桃紅四物湯保留灌腸的方法，可以通過(guò)抵抗炎癥因子而起到減輕患者癥狀的目的[27]。③瀉下通腑法。對(duì)于偏重于感受邪毒、毒瘀內(nèi)阻的膿毒血癥，常用攻下通腑方大承氣湯加減。研究發(fā)現(xiàn)，大承氣湯具有抗炎、降低炎癥影響、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、促進(jìn)損傷修復(fù)等作用。研究發(fā)現(xiàn)大承氣湯能抑制炎癥反應(yīng)并可雙向調(diào)節(jié)免疫功能，對(duì)于抑制機(jī)械性通氣膿毒血癥患者的炎癥水平療效明顯[28]，同時(shí)也可抑制血漿TNF-α、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原水平，對(duì)胃黏膜形成保護(hù)屏障，增強(qiáng)血液循環(huán)，改善患者的胃腸脹氣病情[29]。

3.2.2單味藥及單體的研究①黃芪。《本經(jīng)逢原》中記載黃芪“善達(dá)表益衛(wèi)，溫分肉，肥腠理，使陽(yáng)氣和利，充滿流行，自然生津生血”，研究發(fā)現(xiàn)黃芪注射液能夠有效保護(hù)患者心肌細(xì)胞，提高心臟收縮與舒張功能[30]。②大黃。近年來(lái)，在危急重癥領(lǐng)域中，大黃是研究頻率最高的單味中藥之一?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》有云大黃“主下瘀血、血閉、寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水殺，調(diào)中化食，安和五臟，生山谷”。研究表明大黃可以減少體內(nèi)炎癥因子的產(chǎn)生和釋放，抑制全身炎癥反應(yīng)，此外大黃可保護(hù)膿毒血癥患者腸道黏膜機(jī)械、化學(xué)、免疫屏障，改善菌群紊亂情況[31-32]。③川芎嗪。研究發(fā)現(xiàn)川芎嗪能夠明顯減輕膿毒血癥小鼠肺組織病理學(xué)損傷，降低膿毒血癥小鼠血漿中IL-6水平，從而有效抑制膿毒血癥小鼠肺內(nèi)和全身炎癥反應(yīng)，減輕肺組織損傷[33]。

3.2.3中醫(yī)復(fù)方制劑的研究①參附注射液。參附注射液具有益氣扶正的作用，對(duì)損傷的心肌具有修復(fù)作用，能改善患者凝血障礙狀態(tài)和預(yù)后[34]。研究表明參麥注射液可以通過(guò)降低炎癥水平從而起到提高患者生存率的作用[35-36]。②血必凈。以血府逐瘀湯化裁的血必凈能夠有效抑制炎癥反應(yīng)，提高自身免疫功能。胡晶等[37]應(yīng)用Meta分析的方法，對(duì)25篇關(guān)于血必凈注射液治療膿毒血癥的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示常規(guī)治療組的病死率、觀察期間病死率、平均住院天數(shù)、無(wú)效率及并發(fā)癥發(fā)生率均高于血必凈注射液+常規(guī)治療組。增加血必凈治療后，7 d及14 d后APACHEⅡ評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)治療組；在另一項(xiàng)研究中[38]，用血必凈治療后第7天，膿毒血癥患者血清TNF-α、IL-6較治療前有明顯下降，同時(shí)外周血單核細(xì)胞表面TLR4的表達(dá)也有明顯下調(diào)，提示該藥物可能通過(guò)抑制體內(nèi)的內(nèi)毒素，使單核/巨噬細(xì)胞表面TLR4表達(dá)下降，降低炎癥因子如干擾素和白介素的釋放。③其他。醒腦靜可以有效降低心肌損傷，其機(jī)制可能是通過(guò)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，抑制干擾素α的表達(dá)起作用的[39]。痰熱清注射液也可以降低膿毒血癥大鼠病死率，其主要是通過(guò)調(diào)節(jié)大鼠血液中PCT水平而實(shí)現(xiàn)的[40]。

4小結(jié)

膿毒血癥的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，炎癥、凝血、內(nèi)皮損傷等因素相互影響，需要重視和抓住早期有利的治療時(shí)機(jī)，充分利用中西醫(yī)各自的特色，臨床試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究相結(jié)合，以更好地推動(dòng)膿毒血癥的治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Galley HF.Oxidative stress and mitochondrial dysfunction in sepsis[J]. Br J Anaesth,2011,107(1):57-64

[2]Vincent JL,Habib AM,Verdant C,et al. Sepsis diagnosis and management:work in progress[J]. Minerva Anestesiol,2006,72(3):87-96

[3]Koch A,Gressner OA,Sanson E,et al. Serum resist in levels in critically ill patients are associated with inflammation,organ dysfunction and metabolism and may predict survival of nonseptic patients[J]. Crit Care,2009,13(3):R95

[4]Heumnna D,Glauser MP,Calandre T. Molecular basis of hostpat hogen interaction in septic shock[J]. Cerr Opin Microbiol，1998,1(1):49-55

[5]Brun-buisson C. The epidemiology of the systemic inflammatory response[J]. Intensive Care Med,2006,26(1):64-74

[6]王月華,李妍. 膿毒血癥發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)病原生物學(xué)雜志,2010,5(4):200-303

[7]王今達(dá),李志軍. 從“三證三法”辨證論治膿毒癥[J]. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2006，18(11):643-644

[8]唐彬，李云華，彭映輝. 趙淳教授中西醫(yī)結(jié)合救治膿毒癥學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)[J]. 中國(guó)中醫(yī)急癥,2010，19(6):984-985

[9]劉清泉. 對(duì)膿毒癥中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)及治法的認(rèn)識(shí)[J]. 北京中醫(yī),2007，26(4):198-200

[10] 夏培元. 危重癥感染治療中抗菌藥物的合理使用[J]. 內(nèi)科急危重癥雜志,2007,13(6):277-279

[11] Rivera C. Every minute counts:Maintain the urgency of sepsis recognition and treatment[J]. Nuer Manage,2009,40(5):38-44

[12] Puskarich MA,Marchick MR,Kline JA,et al. One year moetality of patients treated with an emergency department based early goal directed therapy protocol for severe sepsis and septic shock:a before and after study[J]. Crit Care,2009,13(5):R167

[13] 奚肇慶,張勁松,芮慶林，等. 《嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克中西醫(yī)結(jié)合治療指南》解讀[J]. 世界感染雜志,2010,10(1-2):4-13

[14] Gacouin A,Barbarot N,Camus C,et al. Late-onset ventilator associated pneumonia in nonteauma intensive care unit patients[J]. Anesth Analq,2009,109(5):1584-1590

[15] Johannes T,Mik EG,Ince C. Nonresuscitated endotoxemia induce microcirculatory hypoxic areas in the renal cortex in rat[J]. Shock,2009,31(1):97-103

[16] Trzeciak S,McCoy JV,Dellinger RP,et al. Early increases in microcirculatory ferfusion during protocol-directed resuscitation are associated with reduced multi-organ failure at 24 h in patients with sepsis[J]. Intensive Care Med,2008,34(12):2210-2217

[17] 方磊,劉志勇. 活化蛋白C抗急性肺損傷的研究進(jìn)展[J]. 東南大學(xué)學(xué)報(bào),2009,28(6):540-543

[18] Issa N,Messer J. Renal assist device and treatment of sepsis-induced acute kidney injury in intensive care unites[J]. Contrib Nephrol,2007,156(2):419-427

[19] Almog Y,Shefer A,Novack V,et al. Prior statin thrapy is associated with a decreased rate of severe sepsis[J]. Circulation,2004,110(7):880-885

[20] Annane D,Bellissant E,Bollaert PE,et al. Corticostroids in the treatment of severe sepsis and shock in adults:a systematic review[J]. JAMA,2009,301(22):2362-2375

[21] 劉英,劉惠亮. 阿托伐他汀多效性研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013，2(16):601-604

[22] 楊建. 阿托伐他汀對(duì)高血壓患者超敏C反應(yīng)蛋白及內(nèi)皮功能的影響[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2009，11(10):1735-1736

[23] Van den Berghe G,Wouters PJ,Bouillon R,et al. Outcome benefi of intensive insulin therapy in the critically ill insulin dose versus glycemic control[J]. Crit Care Med,2003,31(2):359-366

[24] 黃鑫,郭力恒. 黃連解毒湯對(duì)膿毒癥大鼠的心臟保護(hù)作用[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2012，10(6):710-712

[25] 王鳴,舒志軍. 梔子金花湯對(duì)腹腔感染膿毒癥大鼠炎癥介質(zhì)的影響[J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2007，14(3):169-172

[26] 付耀武,焦常新. 桃紅四物湯加減治療膿毒癥及對(duì)C反應(yīng)蛋白的影響[J]. 中國(guó)中醫(yī)急癥,2012，21(9):1486

[27] 趙研,常毓穎. 加味桃紅四物湯對(duì)重癥膿毒癥療效的臨床研究[J]. 中醫(yī)藥學(xué)報(bào),2010，38(6):36-39

[28] 余丹鳳,翁銀燕. 大承氣湯對(duì)行機(jī)械通氣嚴(yán)重膿毒癥患者炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)功能的影響[J]. 中國(guó)中醫(yī)藥科技,2011，18(3):181-182

[29] 杜立建,尹中. 通腑活血湯治療膿毒癥胃腸功能障礙臨床研究[J]. 河北中醫(yī),2012,34(7):984-986

[30] 薛其駿. 黃芪注射液治療膿毒癥合并心肌損傷28例[J]. 中國(guó)藥業(yè),2012，21(12):85

[31] 萬(wàn)兵,符海燕. 大黃對(duì)膿毒癥的治療作用及對(duì)血清PCT,IL-6的影響[J]. 山西中醫(yī),2012，28(7):38-39

[32] 黃光偉,任愛(ài)民. 大黃對(duì)膿毒癥大鼠腸道菌群紊亂影響的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012，11(11):897-898

[33] 曾韜. 川芎嗪對(duì)膿毒癥小鼠肺內(nèi)炎癥損傷的影響[J]. 荊楚理工學(xué)院學(xué)報(bào),2010，25(2):16-19

[34] 鄒捍東,周青山. 參附注射液對(duì)膿毒癥患者心肌損傷的保護(hù)作用[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9(13):77-78

[35] 張寧,邱澤亮. 參附注射液對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者血清D-二聚體和預(yù)后的影響[J]. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012，22(4):263-265

[36] 寧小平,王金莉. 參麥注射液對(duì)膿毒血癥患者血清細(xì)胞因子及超敏C反應(yīng)蛋白的影響[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2012，19(18):78-79

[37] 胡晶,商洪才,李晶，等. 血必凈注射液治療膿毒癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2010,35(1):9-22

[38] 趙雙平,鄔嬌,劉志勇，等. 血必凈注射液對(duì)膿毒癥患者外周血TLR4表達(dá)的影響[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2010,20(4):559-565

[39] 胡丹丹,陳偉. 醒腦靜注射液調(diào)控NF-κB信號(hào)通路對(duì)膿毒癥心肌損傷的影響[J]. 中國(guó)中醫(yī)急癥,2012，21(8):1260-1262

[40] 趙中江,孫冀武,鄧哲. 痰熱清注射液對(duì)膿毒癥大鼠免疫調(diào)節(jié)及生存率的影響[J]. 中國(guó)中醫(yī)急癥,2010,19(2):285-287

[收稿日期]2015-08-14

[中圖分類號(hào)]R631.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)11-1244-04

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.11.036

[基金項(xiàng)目]上海市中醫(yī)臨床重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目(zyxk2012012)

[通信作者]江艷芬，E-mail:jiang_yanfen@126.com