QCC提高床頭抬高依從性對預防呼吸機相關性肺炎效果觀察

黎艷　唐芳華　鐘小紅　郭靖　羅彩遠　粟霞

關鍵詞：品管圈；重癥監(jiān)護；床頭抬高；呼吸機相關性肺炎

中圖分類號：R473.5 文獻標志碼：B 文章編號：1008-2409（2016）05-0112-03

呼吸機相關性肺炎（VAP）是醫(yī)院肺炎的特殊類型，也是ICU感染最常見類型和最主要的死亡原因。美國疾病控制預防中心（CDC）發(fā)表了有關VAP的預防指南：建議在沒有醫(yī)學禁忌的情況下，將床頭抬高30～45°作為預防推薦方法。但在ICU中床頭抬高<30°或患者體位下滑很常見。品管圈（QCC）活動是由相同或相近工作場所的人員自發(fā)組成的活動團隊，通過運用品管圈手法及科學統(tǒng)計工具解決護理工作中的問題，不斷提高護理工作質量的方法。為提高床頭抬高依從性，預防呼吸機相關性肺炎，本科于2015年1～5月將品管圈活動應用于提高床頭抬高依從性（指床頭抬高角度≥30°、體位未下滑）管理，對床頭抬高依從性進行為期5個月的持續(xù)質量改進，取得了初步的成效。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2014年11月至2015年5月對人住我院ICU機械通氣患者進行不同時間段床頭抬高監(jiān)測。分為干預前組（2014年11～12月）和干預后組（2015年1～5月），所有調查對象均已排除醫(yī)學禁忌證，如低血壓、生命體征不平穩(wěn)、低心排、操作不允許、俯臥位者、醫(yī)囑禁忌等。

1.2方法

1.2.1成立QCC小組 QCC小組成員共8人，護士組長擔任圈長，副主任醫(yī)生擔任輔導員。

1.2.2選定主題 由圈員通過頭腦風暴法根據(jù)目前最迫切需要解決的問題，提出6個備選主題，再根據(jù)可行性、迫切性及圈員的能力，按5，3，1評分，最后選定“提高床頭抬高依從性”為本次活動的主題。

1.2.3擬定活動計劃 利用甘特圖繪制品管圈整個活動過程的進度與時間分布。將品管圈按計劃（PLAN）、實施（DO）、確認（CHECK）、處置（ACTION）4個階段分8個步驟（組織品質團隊、主題選定、活動計劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標設定、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認、標準化、檢討與改進等）。實施時間5個月，其中組織品質團隊、主題選定、活動計劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標設定、對策擬定占總時間的30%，對策實施與檢討占40%，效果確認、標準化、檢討與改進等占30%。

1.2.4調查方法 監(jiān)測表和床頭抬高標準的制定，制定床頭抬高標準：床頭抬高角度≥30°、未下滑。QCC小組成員負責每日對患者床頭抬高角度是否達到、有無下滑進行檢查，每日9：00，15：00，21：00.3：00 4個時間點監(jiān)測，每床每個時間點監(jiān)測1例。自行設計床頭抬高相關知識知曉和態(tài)度調查問卷及床頭抬高依從性影響因素調查問卷，通過發(fā)放問卷，收集相關資料，并對收集資料進行匯總、分析。

1.2.5分析原因 ①醫(yī)護人員重視程度不夠，不關注VAP監(jiān)測結果；對VAP預防控制措施了解欠深入，床頭抬高目的不明確；護士人數(shù)少，精力不足。②患者：個別患者體重超標，搬動困難；床頭高，患者易下滑，工作量增大，往往不能及時調整下滑體位；清醒患者低體位時臥位舒適度增加，部分患者拒絕床頭抬高角度≥30°。③操作方法：忽略角度準確性，病床無明確角度標識，抬高角度主觀目視估計往往≤30°；ICU部分床位使用普通病床，調節(jié)抬高角度時操作費力，因此，往往在翻身操作時省略床位調節(jié)，出現(xiàn)雖床頭抬高，但患者實際屬低體位。④管理方面：VAP預防控制管理意識不強，無明確床頭抬高標準，監(jiān)督檢查力度不夠。

1.2.6對策 ①人員培訓：進行VAP相關知識學習，明確床頭抬高標準及相關改進措施落實方法，提出床頭抬高相關知識宣教必要性。制作目標性監(jiān)測一覽表提高科內醫(yī)護人員對VAP發(fā)生率的關注程度。QCC小組成員熟悉監(jiān)測方法和標準。②明確角度標識簡化床頭抬高功能：制作30°，45°，105°的三角形量角，測量床頭背板抬高不同角度時與床護欄的位置，將此測量點（30°，45°）標記在兩側床護欄上。護士抬高床頭時，根據(jù)床頭背板在護欄位置即可準確控制角度。更換ICU專用床，可隨時調節(jié)床頭高度，方便操作。③解決患者搬動困難：增加科內男護工配置；利用廢舊床單制作3層80cm×100cm“過床單”，操作方法：置于患者軀干部或臀部，根據(jù)具體情況放置1～2張，操作時利用過床單進行患者搬動，有利于護士節(jié)力操作。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，干預前與干預后各項問卷資料、角度合格率、體位未下滑率、VAP發(fā)病率的計數(shù)資料用X²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1干預前后床頭抬高依從性比較

干預后床頭抬高依從率明顯優(yōu)于干預前。詳見表1。

2.2干預前后VAP發(fā)病率比較

干預前調查583例，VAP發(fā)病30例，發(fā)病率為5.15%，干預后調查1203例，VAP發(fā)病23例，發(fā)病率為1.9l%，干預前后比較差異有統(tǒng)計學意義（X²=10.204，P<0.05）。

3討論

3.1品管圈活動有效地提高了床頭抬高依從性

在提高床頭抬高依從性的QCC活動中，不斷改進床頭抬高操作方法，提高醫(yī)護人員對角度準確性的認識，有效激發(fā)醫(yī)護人員的參與性與互動性。并把檢查信息和管理中存在的問題及時反饋，從而提高了執(zhí)行力，對提高床頭抬高進行了持續(xù)質量改進，保證床頭抬高的有效性、持續(xù)性，本研究結果顯示，干預后床頭抬高依從率明顯優(yōu)于干預前（P<0.05）。本次提高床頭抬高依從性的QCC活動中，護士在積極、主動的氛圍下工作，群策群力，改進各項操作，啟發(fā)了護士潛能，充分發(fā)揮團隊力量，使每個成員有參與感、滿足感、成就感，并體會到工作的意義、目的。

3.2品管圈活動有效地降低了呼吸機相關性肺炎發(fā)病率

氣管插管、鼻飼等操作是用于診斷和治療嚴重疾病的必要手段，但在診治的同時可帶來繼發(fā)感染。VAP發(fā)病機制復雜，有年齡因素、免疫功能低下、胃腸道細菌的移位、口咽定植病原體的誤吸、氣管插管、機械通氣時間等。通過QCC活動提高床頭抬高依從性等VAP預防控制相關知識培訓，呼吸機相關性肺炎發(fā)病率明顯低于干預前（P<0.05），與余燕梅等[6]應用風險管理降低ARDS