醫(yī)院藥學(xué)工作模式的轉(zhuǎn)變與臨床藥學(xué)學(xué)科發(fā)展*

蔣先仲（重慶市三峽庫區(qū)自然疫源性疾病臨床防治研究所405400）

·管理科學(xué)·

醫(yī)院藥學(xué)工作模式的轉(zhuǎn)變與臨床藥學(xué)學(xué)科發(fā)展*

蔣先仲（重慶市三峽庫區(qū)自然疫源性疾病臨床防治研究所405400）

【提要】傳統(tǒng)醫(yī)院藥學(xué)工作模式已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)健康事業(yè)對藥學(xué)工作的需要，作為醫(yī)療服務(wù)的一個非常重要的組成部分，醫(yī)院藥學(xué)工作迫切需要得到優(yōu)化和轉(zhuǎn)變。該文對醫(yī)院藥學(xué)工作模式轉(zhuǎn)變的現(xiàn)實需要、解決路徑和措施及學(xué)科發(fā)展前景進(jìn)行探討，供衛(wèi)生管理和政策制訂部門及醫(yī)院藥學(xué)工作者參考。

藥學(xué)服務(wù)；醫(yī)院管理；臨床藥學(xué)；工作模式

隨著衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展及人們對健康需求的變化，現(xiàn)有的醫(yī)院藥學(xué)工作難以滿足實際需要，包括藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病發(fā)生率居高不下、藥物浪費、藥物治療質(zhì)量下降、醫(yī)保費用上漲、患者用藥負(fù)擔(dān)沉重等問題特別突出［1-5］。針對這些問題，我們必須對現(xiàn)有的醫(yī)院藥學(xué)工作模式進(jìn)行轉(zhuǎn)變，使其在醫(yī)療服務(wù)過程中起到應(yīng)有的重要作用，從根本上改變現(xiàn)實情況下出現(xiàn)的嚴(yán)重問題，切實保障人們的生命健康安全。

1　現(xiàn)階段醫(yī)院涉及藥物方面的主要問題

1.1大處方、貴處方、無指征用藥問題［6］現(xiàn)階段藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)的大處方、貴處方、無指征用藥問題非常嚴(yán)峻，嚴(yán)重降低藥物應(yīng)用質(zhì)量和應(yīng)用安全，其主要由主客觀因素造成，這些問題亟須得到解決。

1.1.1主觀因素由于現(xiàn)階段醫(yī)療體制運行過程中對醫(yī)務(wù)人員，特別是對藥物應(yīng)用的主導(dǎo)者——臨床醫(yī)師的補償機制不到位，個別臨床醫(yī)師出現(xiàn)開大處方，開價格昂貴的藥物，甚至無指征濫用藥物的現(xiàn)象，這些現(xiàn)象直接給患者的生命安全帶來威脅，同時使醫(yī)療質(zhì)量下降，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)乃至破壞醫(yī)保政策。

1.1.2客觀因素由于我國臨床醫(yī)師隊伍相對缺乏，工作量繁重，沒有足夠的精力去認(rèn)真研究藥物應(yīng)用質(zhì)量和應(yīng)用安全方面的問題，更重要的是臨床醫(yī)師對藥物應(yīng)用的藥效學(xué)和動力學(xué)知識缺陷導(dǎo)致其難以認(rèn)識到藥物應(yīng)用過程中的深層次問題［7］。

1.2醫(yī)院對藥物發(fā)現(xiàn)提供的思維源泉乏力［8］自古以來醫(yī)、藥即為一家［7］，在古代醫(yī)家即是藥家，藥家即是醫(yī)家，這說明醫(yī)療實踐應(yīng)該是藥物發(fā)現(xiàn)最重要的源泉，但是現(xiàn)代工業(yè)革命的發(fā)展造成醫(yī)師與藥師的人為割裂，進(jìn)而使藥師的功能蛻化，失去了藥物發(fā)現(xiàn)的實踐基礎(chǔ)，臨床醫(yī)師由于精力不夠和知識結(jié)構(gòu)缺陷限制了其在藥物發(fā)現(xiàn)方面的成就［7，9］。這提示我們在醫(yī)療服務(wù)過程中醫(yī)、藥需要以新的形式進(jìn)行結(jié)合，使醫(yī)療實踐成為藥物發(fā)現(xiàn)的最重要領(lǐng)域。

2　解決當(dāng)前主要問題的措施

2.1梳理醫(yī)院藥學(xué)工作環(huán)節(jié)醫(yī)療服務(wù)過程中涉及藥物的參與主要體現(xiàn)在2個方面，首先是藥品供應(yīng)和藥品本身質(zhì)量，其次是藥物應(yīng)用質(zhì)量和應(yīng)用安全，前者由于我國制藥工業(yè)和藥品流通領(lǐng)域的快速發(fā)展及藥品生產(chǎn)、流通領(lǐng)域監(jiān)管的加強，準(zhǔn)確、及時配送足夠數(shù)量、合格質(zhì)量的藥品滿足臨床需要已不是問題。藥品進(jìn)入醫(yī)院后到臨床應(yīng)用前這個環(huán)節(jié)，即傳統(tǒng)醫(yī)院藥學(xué)的工作范疇，如：藥品采購、藥品管理、藥品調(diào)劑，甚至靜脈輸液集中配制等這些也得到極大的發(fā)展，完全能滿足臨床的需要。因此，擺在當(dāng)前醫(yī)院藥學(xué)工作面前最核心的問題應(yīng)該是藥物應(yīng)用質(zhì)量和應(yīng)用安全。特別是要有針對性地解決醫(yī)院在藥物應(yīng)用質(zhì)量和應(yīng)用安全方面出現(xiàn)的問題。

2.2變更醫(yī)院藥學(xué)工作模式現(xiàn)階段醫(yī)院藥學(xué)工作模式的核心仍然還是圍繞藥品的供應(yīng)，包括藥品采購、藥品調(diào)劑、藥品管理等，雖然從20世紀(jì)80年代以來一直在提倡醫(yī)院藥學(xué)的工作重心應(yīng)該由以藥物為中心轉(zhuǎn)到以患者為中心的工作上來，陸續(xù)提出了比如臨床藥學(xué)、藥學(xué)服務(wù)等很多新的概念，但是這些工作模式，比如血藥濃度監(jiān)測、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測、處方審查、處方點評、藥占比控制、參加醫(yī)療查房等并沒有切入到臨床藥學(xué)的核心任務(wù)［10-14］。因為這些工作對藥物應(yīng)用質(zhì)量和應(yīng)用安全所能起到的作用是非常有限的，其中既包含了藥學(xué)工作者在內(nèi)的廣大醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)識局限，也有藥學(xué)工作者的知識結(jié)構(gòu)缺陷，更有醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊結(jié)構(gòu)設(shè)計上的體制局限等多方面因素。因此，要實現(xiàn)把醫(yī)院藥學(xué)的重心轉(zhuǎn)移到以患者為中心上來，就必須建立起真正的臨床藥學(xué)制度，讓臨床藥學(xué)工作切入到醫(yī)療團(tuán)隊的核心中去，使臨床藥師成為藥物治療決策的主要承擔(dān)人員。

2.3改變醫(yī)院藥學(xué)工作內(nèi)設(shè)結(jié)構(gòu)要使醫(yī)院藥學(xué)工作重心真正轉(zhuǎn)移到以患者為中心上來，使臨床藥師成為醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊的核心成員之一，解決當(dāng)前藥物應(yīng)用質(zhì)量和應(yīng)用安全方面所出現(xiàn)的嚴(yán)重問題，就必須改變現(xiàn)有醫(yī)院藥學(xué)工作的內(nèi)設(shè)結(jié)構(gòu)，這種改變主要是將現(xiàn)有的醫(yī)院藥學(xué)工作任務(wù)分解為4個環(huán)節(jié)，分別為：藥品保障供應(yīng)部門、藥學(xué)技術(shù)支撐部門、臨床藥學(xué)崗位、藥政管理與藥物治療質(zhì)量控制部門。根據(jù)這4個環(huán)節(jié)的需要分別設(shè)立：藥品供應(yīng)科、藥學(xué)技術(shù)科、臨床藥學(xué)崗位、藥務(wù)部。

2.4重塑醫(yī)院藥學(xué)各部門的職責(zé)和任務(wù)作者根據(jù)上述設(shè)立的4個部門，分別闡述各部分的職責(zé)和任務(wù)。

2.4.1藥品供應(yīng)科主要負(fù)責(zé)藥品的采購、保管、配送等；保證藥品的供應(yīng)并確保藥品配送前的質(zhì)量安全。該部門納入供應(yīng)保障部門設(shè)置，業(yè)務(wù)上接受醫(yī)院藥務(wù)行政主管部門的領(lǐng)導(dǎo)。

2.4.2藥學(xué)技術(shù)科為醫(yī)院藥物應(yīng)用和管理提供技術(shù)支持，主要負(fù)責(zé)調(diào)劑、靜脈輸液集中配制、藥物毒物檢測分析、藥物制備、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測、治療藥物濃度監(jiān)測等事務(wù)。確保藥物從配送完畢到患者使用前這個階段的供應(yīng)和質(zhì)量安全，并提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)支持。該部門納入醫(yī)技科室設(shè)置，業(yè)務(wù)上接受醫(yī)院藥務(wù)行政主管部門的領(lǐng)導(dǎo)。

2.4.3臨床藥師崗在涉及藥物應(yīng)用的每一個臨床科室均設(shè)立臨床藥師崗。獲得臨床藥師崗位的人員有雙重身份，既是藥師也是醫(yī)師，其分擔(dān)醫(yī)療團(tuán)隊中的藥物治療責(zé)任，讓另一部分醫(yī)生集中精力承擔(dān)好診斷、手術(shù)及其他非藥物治療任務(wù)。臨床藥師必須承擔(dān)藥物應(yīng)用安全和應(yīng)用質(zhì)量的責(zé)任、藥物應(yīng)用研究，以及初級臨床藥師的培養(yǎng)和教學(xué)任務(wù)。臨床藥師崗位分為門診藥師、住院藥師2類。

2.4.3.1門診藥師由進(jìn)行過專門培訓(xùn)的高年資臨床藥師擔(dān)任，在門診區(qū)擔(dān)負(fù)開處方和用藥指導(dǎo)的任務(wù)。門診醫(yī)生主要擔(dān)任診斷和非藥物治療的責(zé)任，不再開處方。門診醫(yī)生與門診藥師可以按照3∶1的比例進(jìn)行配置，并對每天醫(yī)生接診人次作最高限額，給門診醫(yī)生留出足夠的診斷及與患者交流的時間，門診藥師根據(jù)門診醫(yī)生的診斷給予患者合適的藥物治療并提供用藥指導(dǎo)。門診過程中主要產(chǎn)生3種費用：（1）診療費，主要是為診斷和非藥物治療產(chǎn)生的費用；（2）藥品費用，這部分是為患者開具藥物后實際產(chǎn)生的藥品費；（3）藥事服務(wù)費，主要是為藥物治療和藥事服務(wù)過程中產(chǎn)生的費用，包含開具處方、用藥指導(dǎo)、調(diào)劑、藥品供應(yīng)等一系列的費用，還包括給門診醫(yī)生的一部分酬勞。藥事服務(wù)費納入醫(yī)保全額報銷范疇，以患者就診人次為單位計費，不與處方藥物掛鉤，門診藥師的待遇只與藥事服務(wù)費掛鉤，使門診藥師失去開大處方、貴處方、無指征用藥的動力，回歸到看病救人的本位。

2.4.3.2住院藥師由進(jìn)行過專門培訓(xùn)的臨床藥師擔(dān)任，在病區(qū)擔(dān)負(fù)藥物治療決策的職責(zé)，其他醫(yī)生主要擔(dān)任診斷和非藥物治療的責(zé)任，醫(yī)生、藥師、護(hù)士根據(jù)職責(zé)劃分共同承擔(dān)管理住院患者的責(zé)任。臨床科室按照藥物治療在診療過程中所占比重的大小來安排臨床藥師崗與非藥物治療崗醫(yī)師的比例。如內(nèi)科因藥物治療任務(wù)較重，醫(yī)師與臨床藥師可按照2∶1來配置，并使醫(yī)師、藥師的總?cè)藬?shù)與床位數(shù)相適應(yīng)。藥物治療比重較輕的科室可以適當(dāng)減少臨床藥師的配置數(shù)。同門診一樣，臨床藥師的待遇僅與藥事服務(wù)費掛鉤，不與患者實際藥品費用產(chǎn)生關(guān)聯(lián)，杜絕臨床藥師開大處方、貴處方、無指征用藥。

2.4.4藥務(wù)部設(shè)置為醫(yī)院藥務(wù)行政主管部門，統(tǒng)籌藥品供應(yīng)、藥品質(zhì)量、藥品技術(shù)、臨床藥學(xué)、藥物治療質(zhì)量控制、藥政、藥事等方面的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人事安排、人員培訓(xùn)培養(yǎng)等職責(zé)。如檢查藥囑、處方是否合理；監(jiān)督國家藥品管理政策是否落實到位；監(jiān)控醫(yī)保控費方面涉藥部分；藥占比的監(jiān)控；抗菌藥物使用的控制等方面。

2.5優(yōu)化和分流醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)人員按照上述醫(yī)院藥學(xué)工作的要求，現(xiàn)有醫(yī)院藥學(xué)工作人員只能承擔(dān)部分工作。因此，有必要優(yōu)化和分流醫(yī)院的藥學(xué)技術(shù)人員。根據(jù)崗位需要醫(yī)院藥學(xué)技術(shù)人員可以分為2類：第1類為藥學(xué)技師，簡稱技師，這類人員主要承擔(dān)藥學(xué)技術(shù)科的技術(shù)崗位及藥務(wù)部、藥品供應(yīng)科的部分崗位，醫(yī)院現(xiàn)有藥學(xué)技術(shù)人員絕大部分都流向這一區(qū)域。第2類為臨床藥師，簡稱藥師，藥師同時兼具醫(yī)師身份。臨床藥師主要流向門診和住院病區(qū)的臨床藥師崗及藥務(wù)部管理核心與藥物治療質(zhì)控崗。臨床藥師主要來源于傳統(tǒng)醫(yī)師、藥師的轉(zhuǎn)型，凡臨床類本科及以上畢業(yè)生，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證后，再經(jīng)過3年的臨床藥師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格者即可進(jìn)入臨床藥師崗，臨床藥師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)主要是對臨床醫(yī)師在藥物化學(xué)、臨床藥理、臨床毒理、藥物治療學(xué)、科研設(shè)計與科研能力、化學(xué)檢測分析、實驗?zāi)芰?、藥物制備等方面進(jìn)行脫產(chǎn)培訓(xùn)。另外，取得藥學(xué)類碩士研究生及以上學(xué)歷者進(jìn)行為期4年的臨床藥師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，這部分人員轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)的前2年主要是對臨床課程的理論學(xué)習(xí)，后2年到醫(yī)院進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)培輪轉(zhuǎn)，合格者授予規(guī)培合格證和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)博士，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后即可進(jìn)入臨床藥師崗。

3　臨床藥學(xué)學(xué)科展望

臨床藥學(xué)學(xué)科應(yīng)該發(fā)揮在藥物應(yīng)用質(zhì)量和應(yīng)用安全方面的主導(dǎo)作用，通過高質(zhì)量的臨床藥學(xué)工作，確保人們得到安全、有效、合理的藥物治療，減少藥害事件的發(fā)生，減輕人們的藥物經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕國家在醫(yī)保費用方面的壓力。同時通過臨床藥學(xué)工作的開展培養(yǎng)大批經(jīng)驗豐富、水平高、醫(yī)德好的臨床藥師隊伍，整體提升藥學(xué)學(xué)科水平，也為藥物發(fā)現(xiàn)提供最重要的載體。

4　小　結(jié)

醫(yī)院藥學(xué)工作模式是藥物應(yīng)用的最后一個環(huán)節(jié)，其工作好壞直接影響到最廣大人民的生命健康安全和生活質(zhì)量，也與人們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和國家財政負(fù)擔(dān)緊密關(guān)聯(lián)。改變現(xiàn)有的醫(yī)院藥學(xué)工作模式的時機已經(jīng)到了，以藥品供應(yīng)和技術(shù)服務(wù)為重心的傳統(tǒng)醫(yī)院藥學(xué)模式必須向以患者為中心的臨床藥學(xué)模式轉(zhuǎn)變，將臨床藥學(xué)工作定位為藥物治療過程的決策和責(zé)任者，而不是當(dāng)前臨床藥學(xué)所扮演的對藥物治療過程的輔助、監(jiān)督和質(zhì)控角色，這值得醫(yī)療體制設(shè)計者、醫(yī)院管理者、醫(yī)院藥學(xué)工作者思考。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.059

C

1009-5519（2016）14-2259-03

重慶市自然科學(xué)基金一般項目（Cstc2012jjA10163）；重慶市衛(wèi)生局醫(yī)藥衛(wèi)生科研項目（2012-1-110）。

（2016-03-03）