PBL結(jié)合TBL教學(xué)法在內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用思考*

張雪揚(yáng)（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 大連116011）

PBL結(jié)合TBL教學(xué)法在內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用思考*

張雪揚(yáng)（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 大連116011）

【提要】臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能、臨床思維等全方面綜合能力的關(guān)鍵時(shí)期，具有承前啟后的重要作用。針對(duì)目前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)中存在的普遍問題，提出將基于問題的學(xué)習(xí)（PBL）結(jié)合以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（TBL）教學(xué)法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)本科生的臨床實(shí)習(xí)中。新穎的教學(xué)方法可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生的臨床思維能力，提高醫(yī)學(xué)本科生的學(xué)習(xí)積極性、主動(dòng)性，為醫(yī)學(xué)生本科進(jìn)一步向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。針對(duì)目前內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)中存在的問題進(jìn)行改革，將有助于提高醫(yī)學(xué)本科生在臨床實(shí)習(xí)的效果，從而培養(yǎng)出更優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才。

基于問題的學(xué)習(xí)；教育，醫(yī)學(xué)，本科；學(xué)生，醫(yī)科；教學(xué)方法；臨床實(shí)習(xí)；以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)

內(nèi)科學(xué)是專業(yè)性和實(shí)踐性都很強(qiáng)的學(xué)科，其教學(xué)內(nèi)容紛繁復(fù)雜，涉及心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、血液科、風(fēng)濕免疫科等各個(gè)學(xué)科的知識(shí)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，內(nèi)容又抽象難懂。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科教研室在本科生內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)階段采用基于問題的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）結(jié)合以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（team-based learning，TBL）教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和臨床操作能力，目的在于提高臨床教學(xué)水平和質(zhì)量，獲得滿意效果。

1　目前內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)中普遍存在的問題

內(nèi)科學(xué)是理論性和實(shí)踐性都非常強(qiáng)的學(xué)科，要求醫(yī)學(xué)本科生具有良好的臨床思維、扎實(shí)的理論知識(shí)、嫻熟的操作能力。臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)本科生培養(yǎng)教育中的一個(gè)相當(dāng)重要的環(huán)節(jié)，是從學(xué)習(xí)理論知識(shí)到解決臨床實(shí)際問題的過渡時(shí)期，也是醫(yī)學(xué)本科生建立臨床思維的關(guān)鍵時(shí)期。臨床實(shí)習(xí)階段的學(xué)習(xí)效果可以影響到醫(yī)學(xué)本科生畢業(yè)后的臨床工作和研究生學(xué)習(xí)。目前臨床教學(xué)模式多采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，包括教師授課、學(xué)生聽課、記筆記、背筆記，醫(yī)學(xué)本科生被動(dòng)地接受理論知識(shí)，雖然接受知識(shí)系統(tǒng)，但教學(xué)氣氛沉悶，醫(yī)學(xué)本科生很難發(fā)揮主觀能動(dòng)性，不能很好地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生們分析問題和解決問題的能力，不能很好地訓(xùn)練醫(yī)學(xué)本科生的臨床思維能力［1］。醫(yī)學(xué)本科生臨床操作能力的培養(yǎng)是現(xiàn)代高等醫(yī)學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)［2］。隨著醫(yī)學(xué)院校規(guī)模的擴(kuò)大，越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)本科生過早進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，能夠提供的問診、查體、進(jìn)行技能操作的機(jī)會(huì)越來(lái)越少，醫(yī)學(xué)本科生可以享受到的教學(xué)資源也越來(lái)越少。目前醫(yī)患關(guān)系緊張，患者的自我保護(hù)與維權(quán)意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，很大一部分患者不愿配合作為實(shí)習(xí)對(duì)象，醫(yī)學(xué)本科生可以享受到的實(shí)踐對(duì)象明顯不足［3］。這些存在的問題都迫使臨床實(shí)習(xí)的帶教教師思考和探索新的教學(xué)模式，來(lái)適應(yīng)現(xiàn)在的醫(yī)療大環(huán)境，適應(yīng)現(xiàn)在的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)。

2　PBL教學(xué)法和TBL教學(xué)法的特點(diǎn)

PBL是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，已經(jīng)成為目前國(guó)際上較為流行的教學(xué)方法［4］。PBL教學(xué)法是一種啟發(fā)式教育模式，應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，先導(dǎo)是真實(shí)病例，基礎(chǔ)是具體的臨床問題，主體是醫(yī)學(xué)本科生，導(dǎo)向是臨床帶教教師，目標(biāo)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生的臨床思維和解決問題的能力［5］。PBL教學(xué)法的精髓就是發(fā)揮臨床問題對(duì)醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)中的指導(dǎo)作用，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)本科生的主觀能動(dòng)性。PBL教學(xué)法已成為我國(guó)臨床教學(xué)改革的一種重要教育模式［6］。醫(yī)學(xué)本科生針對(duì)一個(gè)真實(shí)的病例，將所學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科的知識(shí)融會(huì)貫通，通過回答具體臨床問題，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生的發(fā)散思維和橫向思維。PBL教學(xué)法不僅培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生的理論學(xué)習(xí)能力，還鍛煉了醫(yī)學(xué)本科生其他方面的能力，如文獻(xiàn)檢索和資料查閱的能力、邏輯推理和歸納總結(jié)能力、口頭表達(dá)和終身學(xué)習(xí)能力，為今后的臨床工作和科研工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。PBL教學(xué)法存在一些自身的缺點(diǎn)：（1）PBL教學(xué)法打破了理論知識(shí)的完整性、系統(tǒng)性，醫(yī)學(xué)本科生對(duì)理論知識(shí)掌握不連貫、不深入，對(duì)醫(yī)學(xué)本科生今后的學(xué)習(xí)和工作不利。（2）一個(gè)臨床病例可能涉及許多學(xué)科的知識(shí)，醫(yī)學(xué)本科生所學(xué)理論知識(shí)淺薄，不會(huì)橫向聯(lián)系、發(fā)散思維，難以達(dá)到預(yù)期的效果。（3）PBL教學(xué)法需要提前準(zhǔn)備，查閱大量的資料，會(huì)加重學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。

TBL是由美國(guó)俄克拉荷馬大學(xué)Michaelsen教授創(chuàng)立和發(fā)展起來(lái)的以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法［7-8］。TBL教學(xué)法避免了PBL教學(xué)法中醫(yī)學(xué)本科生基礎(chǔ)理論知識(shí)掌握不牢固，該教學(xué)法綜合了傳統(tǒng)教學(xué)法和PBL教學(xué)法優(yōu)點(diǎn)，是一種完全新穎的教學(xué)模式。TBL倡導(dǎo)主體是醫(yī)學(xué)本科生，基礎(chǔ)是團(tuán)隊(duì)，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)本科生積極自主學(xué)習(xí)，以小組為單位進(jìn)行深度討論，互相啟發(fā)、互相詢問、互相解決問題，實(shí)現(xiàn)互學(xué)互教，著眼于提高醫(yī)學(xué)本科生分析問題、解決問題的能力。與此同時(shí)，還可以提高醫(yī)學(xué)本科生的團(tuán)隊(duì)合作精神、與他人交往的能力。蒙山等［9］將TBL教學(xué)法引入病理生理學(xué)理論教學(xué)，發(fā)現(xiàn)TBL教學(xué)法既能調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)本科生學(xué)習(xí)的積極性，提高其自主學(xué)習(xí)的能力，又能提高醫(yī)學(xué)本科生分析問題、解決問題的能力，臨床思維能力明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。但是，TBL教學(xué)法也存在自身的缺點(diǎn)：（1）TBL教學(xué)法要求帶教教師有深厚的臨床功底，在課前準(zhǔn)備上付出更多的時(shí)間和精力，提前設(shè)計(jì)出討論的問題、引導(dǎo)學(xué)生討論問題、掌控好討論的進(jìn)度。但帶教教師多為臨床一線的醫(yī)生，臨床工作繁重，很難付出如此多的時(shí)間和精力來(lái)做好課前準(zhǔn)備。（2）TBL教學(xué)法要求臨床帶教教師具備很強(qiáng)的駕馭課堂的能力，但目前臨床實(shí)習(xí)帶教教師多為低年資的住院醫(yī)師，課堂駕馭能力不強(qiáng)，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足。（3）TBL教學(xué)法要求醫(yī)學(xué)本科生提前預(yù)習(xí)和準(zhǔn)備，但一些醫(yī)學(xué)生懶惰、準(zhǔn)備不充分，降低了醫(yī)學(xué)本科生課堂參與的積極性，影響課堂討論的效果。

3　在臨床實(shí)習(xí)中應(yīng)用PBL結(jié)合TBL教學(xué)法的意義

內(nèi)科學(xué)是理論性、邏輯性、實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，需要醫(yī)學(xué)本科生擁有良好的臨床思維、快速準(zhǔn)確的判斷能力、迅速的應(yīng)對(duì)能力、良好的醫(yī)患溝通能力，才能應(yīng)對(duì)目前的醫(yī)療大環(huán)境，成為患者生命的守護(hù)神。雖然PBL教學(xué)法有許多成效，但是忽略醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的重要性、系統(tǒng)性，不利于將來(lái)更好地成為臨床醫(yī)生。因而，在PBL教學(xué)基礎(chǔ)上又創(chuàng)建了TBL教學(xué)法。TBL教學(xué)法融合了傳統(tǒng)教學(xué)法和PBL教學(xué)法各自的優(yōu)點(diǎn)，注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)，同時(shí)還注重激發(fā)醫(yī)學(xué)生積極主動(dòng)學(xué)習(xí)的熱情。TBL教學(xué)法的基礎(chǔ)是設(shè)計(jì)問題，手段是小組學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)明確，教師定期檢查學(xué)習(xí)的效果。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)在麻醉專業(yè)本科醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中引入TBL結(jié)合PBL教學(xué)法，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用TBL結(jié)合PBL教學(xué)法學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生的成績(jī)、實(shí)習(xí)的興趣、實(shí)習(xí)的積極性、實(shí)習(xí)的滿意度均高于傳統(tǒng)教學(xué)組［10］。PBL結(jié)合TBL教學(xué)法可以發(fā)揮醫(yī)學(xué)本科生的主觀能動(dòng)性，在臨床帶教教師的指導(dǎo)和掌握下，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)本科生的積極參與，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生臨床思維的能力，為成為一名臨床醫(yī)生打下基礎(chǔ)。

近幾年來(lái)，醫(yī)學(xué)本科生于內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)過程中，推行TBL結(jié)合PBL教學(xué)法。本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生在本院內(nèi)科實(shí)習(xí)期為3個(gè)月，分成若干實(shí)習(xí)小組，每組3～6人。臨床帶教教師為主治醫(yī)師以上職稱，有豐富的臨床和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生進(jìn)行短期培訓(xùn)。根據(jù)各科室常見病、多發(fā)病的臨床表現(xiàn)、物理檢查、診斷與鑒別診斷、治療，收集病例，并有意識(shí)地收集1～2個(gè)涉及各個(gè)科室的疑難病例。臨床帶教教師針對(duì)病例精心設(shè)計(jì)問題，提前1周將病例交給學(xué)生，并將需要掌握的學(xué)習(xí)要點(diǎn)告知學(xué)生，布置問題，讓學(xué)生帶著問題提前通過查閱教材、參考書、專業(yè)雜志及利用網(wǎng)絡(luò)等多種途徑，以小組為單位進(jìn)行學(xué)習(xí)和準(zhǔn)備，提前熟悉相關(guān)病例的病史特點(diǎn)、檢查結(jié)果等，復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)。在臨床帶教教師引導(dǎo)下，組織學(xué)生以小組為單位共同研究、討論，培養(yǎng)其臨床決策能力。各小組選出代表發(fā)表小組的討論結(jié)果，主要對(duì)病例的診斷、鑒別診斷和治療選擇發(fā)表意見，各組間有不同的意見也可展開辯論。隨后，臨床帶教教師對(duì)每一組的表現(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，總結(jié)歸納通過該病例需要掌握的基本概念、基本知識(shí)，重點(diǎn)和難點(diǎn)知識(shí)。出科時(shí)，對(duì)醫(yī)學(xué)本科生進(jìn)行理論、臨床操作考核及問卷調(diào)查。理論及臨床操作考核優(yōu)秀率90%以上，實(shí)習(xí)學(xué)生滿意度90%以上。表明TBL結(jié)合PBL教學(xué)法獲得實(shí)習(xí)學(xué)生認(rèn)可，提升了實(shí)習(xí)學(xué)生的臨床能力。

PBL和TBL的目的都是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生形成良好的臨床思維，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生自主學(xué)習(xí)的能力。所以，在臨床實(shí)習(xí)中，結(jié)合具體的病例，以團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)模式為基礎(chǔ)，以關(guān)鍵問題為中心，將TBL和PBL有機(jī)結(jié)合在一起，運(yùn)用到內(nèi)科學(xué)的臨床實(shí)習(xí)中，可以充分發(fā)揮2種學(xué)習(xí)方法的優(yōu)點(diǎn)，規(guī)避2種學(xué)習(xí)方法的不足。PBL結(jié)合TBL運(yùn)用于內(nèi)科學(xué)的臨床實(shí)習(xí)過程中，可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，相得益彰。在已經(jīng)學(xué)過的理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，以基本問題為切入點(diǎn)，借助可利用的資源，通過團(tuán)隊(duì)合作方式展示，培養(yǎng)了醫(yī)學(xué)生的團(tuán)結(jié)協(xié)作精神、收集信息的能力、表達(dá)和溝通的能力。

總而言之，在內(nèi)科學(xué)臨床實(shí)習(xí)過程中應(yīng)用PBL結(jié)合TBL教學(xué)法，是一種全新的教學(xué)模式，為全面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)本科生的臨床思維、臨床技能、醫(yī)患溝通能力搭建了極好的平臺(tái)。醫(yī)學(xué)本科生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性、分析和解決問題的能力得到很大提高。但如何進(jìn)一步完善PBL結(jié)合TBL教學(xué)法，還需要在臨床教學(xué)實(shí)踐中不斷摸索。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.054

C

1009-5519（2016）14-2249-02

遼寧省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃2014年度立項(xiàng)課題（JG14DB138）；2014年度大連醫(yī)科大學(xué)本科教學(xué)改革研究立項(xiàng)課題（重點(diǎn)項(xiàng)目，DYLX14A11）。

（2016-03-06）