肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張的治療進(jìn)展*

耿　波綜述，羅詩(shī)樵審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，重慶400016）

肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張的治療進(jìn)展*

耿波綜述，羅詩(shī)樵△審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科，重慶400016）

食管和胃靜脈曲張；肝硬化；門靜脈；綜述

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓癥的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率約43.5%。肝硬化患者中高達(dá)50%存在食管胃底靜脈曲張，年破裂出血率為5%～15%［1］，防治食管胃底靜脈曲張破裂出血顯得尤為重要。經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，食管胃底靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率及病死率明顯降低，現(xiàn)對(duì)肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張的治療現(xiàn)狀作一綜述。

1　一級(jí)預(yù)防

1.1非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）NSBB是預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血的主要藥物，其通過(guò)作用于心臟β1受體減低心輸出量，作用于內(nèi)臟β2受體引起內(nèi)臟血管收縮，從而減少門靜脈血流量，最終降低門靜脈壓力。

Grosmann等［2］研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)靜脈曲張門靜脈高壓患者使用噻嗎洛爾無(wú)顯著療效，試驗(yàn)組患者出現(xiàn)中、重度不良反應(yīng)比例明顯高于對(duì)照組，因此臨床上不推薦使用NSBB預(yù)防靜脈曲張發(fā)生。該階段主要針對(duì)治療肝硬化病因及其并發(fā)癥。首次明確診斷的肝硬化患者應(yīng)隨訪內(nèi)窺鏡檢查，建議代償期無(wú)靜脈曲張患者每3年1次內(nèi)窺鏡檢查，失代償期無(wú)靜脈曲張患者每年1次內(nèi)窺鏡檢查［1］。

多項(xiàng)研究表明，對(duì)于曲張靜脈直徑小于5 mm且無(wú)紅色征的患者使用NSBB并無(wú)預(yù)防出血效果［3-4］，且NSBB并不降低病死率，臨床上不推薦廣泛使用，建議隨訪內(nèi)窺鏡檢查［5］。推薦NSBB用于食管靜脈出現(xiàn)紅色征和Child-Pugh B、C級(jí)的小靜脈曲張患者的治療［1］。

曲張靜脈大于或等于5 mm或有紅色征患者2年內(nèi)出血率高達(dá)30%～36%，因此該類患者應(yīng)接受NSBB治療。有研究表明，有效的預(yù)防性治療可減少約50%的出血率［6］。

臨床上NSBB能降低約50%患者的肝靜脈壓力梯度（HVPG），減少破裂出血風(fēng)險(xiǎn)［7］。禁忌證為支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、心功能衰竭、胰島素依賴性糖尿病等［8］。

1.2內(nèi)鏡治療

1.2.1內(nèi)鏡下食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)（EVL）EVL能有效預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血。有研究分析表明，EVL可降低食管胃底靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)及患者死亡率［9］。多項(xiàng)研究表明，EVL預(yù)防初次出血有效性與NSBB相當(dāng)，特別適合于NSBB治療不耐受或有禁忌證患者［10-14］。約25%患者應(yīng)用EVL后出現(xiàn)胸部不適、吞咽困難、套扎后潰瘍形成而再出血等并發(fā)癥［15］。

1.2.2食管曲張靜脈硬化劑注射（EIS）有研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑治療比較，EIS治療組病死率顯著升高，故不推薦EIS應(yīng)用于靜脈曲張破裂出血的一級(jí)預(yù)防［16］。

1.3手術(shù)治療已有研究證明，分流術(shù)及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（TIPS）可降低首次食管胃底靜脈曲張破裂出血率，但肝性腦病發(fā)生率及死亡率卻更高，因此并不適合作為食管胃底靜脈曲張破裂出血的一級(jí)預(yù)防［17］。

2　急性食管胃底靜脈曲張破裂出血

2.1復(fù)蘇和藥物治療對(duì)疑似急性靜脈曲張破裂出血患者，應(yīng)積極采取救治措施，一般治療主要包括以下幾點(diǎn)［18-22］。（1）維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：使血紅蛋白水平維持在70～80 g/L，對(duì)于大量出血和（或）意識(shí)障礙患者應(yīng)接受氣管插管機(jī)械通氣，以防止吸入性肺炎。（2）使用血管活性藥物：如血管加壓素、生長(zhǎng)抑素及其類似物等，有效劑量血管活性藥物能收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓力，能使60%～80%患者初步止血。（3）應(yīng)用抗生素：使用抗生素治療不僅降低死亡率，而且減少再出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦藥物有喹諾酮或頭孢類。

2.2內(nèi)鏡治療EVL于1988年首次應(yīng)用于臨床，現(xiàn)止血率達(dá)90%［15］，是目前標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，常見(jiàn)并發(fā)癥有食管潰瘍形成與食管狹窄。與EIS比較，目前EVL使用更廣泛、相關(guān)并發(fā)癥更少、死亡率更低，缺點(diǎn)是費(fèi)用相對(duì)較高［23］。EIS通過(guò)注射硬化劑于曲張血管周圍或血管內(nèi)，引起局部炎癥或瘢痕，最終導(dǎo)致血管栓塞或閉合，達(dá)到止血效果［14］。在過(guò)去的30年，由于EIS低廉、易于操作廣泛應(yīng)用于臨床，但由于EIS術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥（如食管潰瘍出血、食管狹窄等），所以，近年來(lái)逐漸被EVL取代，目前EIS多用于EVL失敗后的二線治療［14］。

2.3三腔二囊管三腔二囊管是食管胃底靜脈曲張破裂出血的重要治療方式，氣囊可有效地壓迫止血，建議聯(lián)合藥物、內(nèi)窺鏡治療應(yīng)用于靜脈曲張破裂出血患者。臨床應(yīng)用中，應(yīng)注意如吸入性肺炎、氣管阻塞及食管、胃底黏膜壓迫壞死再出血等并發(fā)癥［24］。由于三腔二囊管操作風(fēng)險(xiǎn)高，建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成，且推薦該方式作為過(guò)渡性治療手段［14］。

2.4介入治療盡管藥物治療和（或）急診內(nèi)窺鏡治療有一定的療效，但仍有部分患者靜脈曲張破裂出血控制不佳或破裂出血控制后再次發(fā)生出血［25-26］。TIPS適合于藥物和（或）內(nèi)窺鏡治療失敗的患者，其能迅速降低門靜脈壓力，有效止血率達(dá)90%以上，適用于HVPG＞20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和肝功能Child-Pugh B、C級(jí)高危再出血患者，可顯著提高存活率。TIPS對(duì)于預(yù)防再次出血6個(gè)月內(nèi)有效率為85%～90%，1年內(nèi)有效率為70%～85%，優(yōu)于內(nèi)鏡治療效果［8］。TIPS主要術(shù)后并發(fā)癥為肝性腦病、再出血、多器官功能障礙等。

2.5手術(shù)治療手術(shù)治療僅適用于少部分藥物和（或）內(nèi)鏡治療失敗、無(wú)TIPS技術(shù)條件治療的患者，術(shù)后生存率取決于患者一般身體狀況及術(shù)前肝功能，且總死亡率高達(dá)80%［14］，常用術(shù)式如門奇靜脈斷流術(shù)或分流術(shù)。

3　二級(jí)預(yù)防

食管胃底靜脈曲張首次破裂出血停止后，2年內(nèi)再次破裂出血率為60%～70%，死亡率高達(dá)33%。因此，預(yù)防再次出血尤為重要［8］。

3.1藥物及內(nèi)鏡治療多項(xiàng)研究表明，首次出血后預(yù)防性使用NSBB患者再次出血風(fēng)險(xiǎn)及死亡率明顯降低，推薦降低患者HVPG至12 mm Hg以下，如無(wú)法達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，至少降低基礎(chǔ)HVPG的20%［27-28］。有2項(xiàng)研究均認(rèn)為NSBB等同于或優(yōu)于EVL［28-29］。有試驗(yàn)證明，NSBB和EVL聯(lián)合治療顯著優(yōu)于EVL單獨(dú)治療［30-31］。Singh等［32］指出，在預(yù)防食管胃底靜脈再次破裂出血方面，相比EVL單獨(dú)治療組，EVL聯(lián)合EIS治療組并無(wú)優(yōu)勢(shì)，并發(fā)癥發(fā)生率反而更高。目前，用于預(yù)防再次出血的EIS逐漸被EVL取代，且有研究表明，EVL優(yōu)于EIS［7］。

3.2介入治療在2項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，TIPS與EVL及EIS治療相比，治療食管胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅L(fēng)險(xiǎn)率更低［33-34］。3項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示，經(jīng)TIPS治療的患者再出血風(fēng)險(xiǎn)更低［35-37］。但是，TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生率更高，且總死亡率無(wú)差異。

3.3手術(shù)治療手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂再出血率低于內(nèi)鏡套扎或注射硬化劑治療，因此手術(shù)治療仍至關(guān)重要［8］。

3.3.1門奇靜脈斷流手術(shù)門奇靜脈斷流手術(shù)術(shù)后5年和10年存活率分別為91.4%和70.7%；5年和10年再出血發(fā)生率分別為6.2%和13.3%。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡下門奇靜脈斷流術(shù)可進(jìn)一步減少出血和創(chuàng)傷，但是該手術(shù)技術(shù)難度高、風(fēng)險(xiǎn)大，不宜在短期內(nèi)廣泛普及［8］。

3.3.2分流術(shù)分流術(shù)主要手術(shù)方式包括選擇性分流、部分性分流和全門體靜脈分流。選擇性分流有脾腎靜脈分流術(shù)、脾腔靜脈分流術(shù)等，通過(guò)引流食管胃底曲張靜脈和門靜脈胃脾區(qū)血流，從而控制出血，但不減少肝臟供血量也不降低門靜脈壓力。部分性分流術(shù)（包括限制性門-腔靜脈分流術(shù)、傳統(tǒng)脾-腎靜脈分流術(shù)和腸-腔靜脈側(cè)側(cè)分流）旨在將門靜脈壓力降低至出血的閾值以下，既能有效控制食管靜脈破裂出血，又能維持一定的門靜脈向肝臟供血流量，以降低肝性腦病的發(fā)生率［8］。

3.3.3聯(lián)合手術(shù)聯(lián)合手術(shù)結(jié)合門奇靜脈斷流術(shù)及分流術(shù)既減少門靜脈系統(tǒng)血流量，又保持一定向肝臟供血流量，起到“疏、斷、灌”作用。遠(yuǎn)期再出血發(fā)生率為7.7%，術(shù)后肝性腦病發(fā)生率為5.1%，顯著提高患者的生活質(zhì)量和長(zhǎng)期存活率［8］。

3.3.4肝移植肝移植適用于反復(fù)發(fā)作的食管胃底靜脈曲張破裂出血，是目前最有效的手術(shù)方式，對(duì)肝硬化門靜脈高壓癥標(biāo)本兼治［38］。但由于肝供少、費(fèi)用高昂等原因目前在我國(guó)未能廣泛開(kāi)展。

4　小　結(jié)

對(duì)于直徑小于或等于5 mm且無(wú)高危因素的靜脈曲張患者，可選擇NSBB和（或）隨訪內(nèi)窺鏡檢查。對(duì)于直徑大于5mm的靜脈曲張患者及直徑小于或等于5 mm且具有高危因素［紅色征和（或）失代償期肝硬化］的靜脈曲張患者可應(yīng)用NSBB和（或）EVL。對(duì)于急性靜脈曲張破裂出血的患者，應(yīng)行內(nèi)窺鏡檢查并應(yīng)用血管活性藥物、抗生素或內(nèi)窺鏡下止血治療，藥物及內(nèi)窺鏡治療失敗者可行TIPS治療。具有再出血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)繼續(xù)行內(nèi)窺鏡下止血治療或者NSBB治療。目前，盡管藥物、內(nèi)鏡、介入治療在二級(jí)預(yù)防中取得較好療效，但仍無(wú)法替代手術(shù)治療作用，常用術(shù)式有斷流術(shù)、分流術(shù)、聯(lián)合手術(shù)。盡管近年來(lái)食管胃底靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率及病死率明顯降低，但仍需研發(fā)新的治療藥物、尋求更好的內(nèi)窺鏡治療技術(shù)及手術(shù)方式等。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.018

A

1009-5519（2016）14-2166-04

重慶市自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（cstc2013jcjyA10105）。

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（2016-02-05）