關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下微創(chuàng)治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折38例分析

包學(xué)迅，史德軍，蘭觀華，陳一洲，徐德洪

關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下微創(chuàng)治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折38例分析

包學(xué)迅，史德軍，蘭觀華，陳一洲，徐德洪

目的探討關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下小切口微創(chuàng)治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折的療效。方法38例脛骨平臺骨折患者，Schatzker分型為Ⅰ型20例，Ⅱ型11例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例，均采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行骨折復(fù)位，結(jié)合小切口進(jìn)行空心拉力螺釘或鋼板內(nèi)固定，觀察其療效。結(jié)果本組38例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～15個(gè)月，骨折均愈合，愈合時(shí)間8～14周；均無感染、下肢深靜脈血栓、骨不連及內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第1天拍X線片行Rasmussen放射評分，優(yōu)良率為78.9%（30/38）；術(shù)后3個(gè)月檢查膝關(guān)節(jié)功能行Rasmussen臨床評分，優(yōu)良率為94.7%（36/38），2例功能不滿意患者均為合并前交叉韌帶撕裂的患者，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)僵硬。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下微創(chuàng)治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折具有創(chuàng)傷小、骨折愈合快及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快的特點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

下肢骨折；脛骨平臺骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；關(guān)節(jié)鏡

脛骨平臺骨折是臨床上比較常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療不當(dāng)易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)及關(guān)節(jié)僵硬等不良后果。脛骨平臺骨折采用傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，存在手術(shù)創(chuàng)傷大且難以處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷等缺陷，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也不理想。近年來，寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下對脛骨平臺關(guān)節(jié)面進(jìn)行準(zhǔn)確的復(fù)位，運(yùn)用小切口微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行骨折的固定，取得滿意療效。報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月至2015年6月寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院收治的脛骨平臺骨折患者38例，其中男22例，女16例；年齡19～62歲，平均（38.6±2.3）歲。損傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚?4例，高處墜落傷11例，運(yùn)動(dòng)傷3例，均為閉合新鮮骨折。其中10例合并外側(cè)半月板損傷，5例有內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂，2例前交叉韌帶撕裂，1例前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折。骨折按Schatzker分型為Ⅰ型20例，Ⅱ型11例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～13d，平均7.1d。

1.2手術(shù)方法患者取仰臥位，采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，驅(qū)血后常規(guī)使用大腿止血帶，壓力300 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。選擇前內(nèi)外側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)入路進(jìn)行關(guān)節(jié)腔探查，詳細(xì)了解骨折塊形態(tài)、移位情況、軟骨缺損程度、塌陷深度以及半月板和交叉韌帶損傷情況。根據(jù)半月板損傷情況分別行半月板修補(bǔ)、成形或切除術(shù)。鏡下監(jiān)視復(fù)位，對Ⅰ型骨折，關(guān)節(jié)面平整后克氏針臨時(shí)固定，C形臂X線透視機(jī)透視確認(rèn)后擰入空心拉力螺釘固定。對塌陷移位骨折，在平臺前下方做小切口，在交叉韌帶定位器幫助下克氏針鉆入至塌陷處，骨皮質(zhì)開窗后用頂棒敲打并植骨（骨誘導(dǎo)人工骨，四川大學(xué)生物材料研究中心提供），將解剖型鎖定加壓鋼板沿脛骨前外側(cè)面插入，擰入鎖定螺釘固定。合并1例前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折，關(guān)節(jié)鏡下鋼絲法固定，發(fā)現(xiàn)2例前交叉韌帶撕裂，均1期行同種異體韌帶重建術(shù)；合并2例內(nèi)側(cè)副韌帶3度損傷切開后用帶線錨釘修補(bǔ)。

1.3術(shù)后處理彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后使用預(yù)防性抗生素48h，使用甘露醇消腫，不常規(guī)使用抗凝劑。術(shù)后24～48 h拔除引流管。如術(shù)中行半月板修補(bǔ)或合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者，術(shù)后石膏托固定4周。術(shù)后即進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后第3天行CPM功能鍛煉，力求2周內(nèi)關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)90°，2周后開始扶拐不負(fù)重行走，6～8周后部分負(fù)重，12～14周后完全負(fù)重。

1.4療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）術(shù)后第1天拍X線片進(jìn)行Rasmussen放射評分，從關(guān)節(jié)面塌陷、髁部變寬、成角畸形等方面進(jìn)行評價(jià)，總分18分。（2）術(shù)后3個(gè)月檢查膝關(guān)節(jié)功能，行Rasmussen臨床評分，從疼痛、行走能力等主觀癥狀，伸膝、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等臨床體征兩大方面進(jìn)行評價(jià)，總分30分。

2　結(jié)果

本組患者38例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～15個(gè)月，平均9.1個(gè)月；骨折均愈合，愈合時(shí)間8～14周，平均11.6周；均無感染、下肢深靜脈血栓、骨不連及內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第1天拍X線片行Rasmussen放射評分，優(yōu)18例，良12例，可6例，優(yōu)良率為78.9%（30/38）；術(shù)后3個(gè)月檢查膝關(guān)節(jié)功能行Rasmussen臨床評分，優(yōu)30例，良6例，可1例，差1例，優(yōu)良率為94.7%（36/38），2例功能不滿意患者均為合并前交叉韌帶撕裂的患者，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)僵硬。

3　討論

脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷中最常見的骨折之一，常伴有半月板及膝關(guān)節(jié)韌帶的損傷斷裂［1］。對于脛骨平臺骨折，傳統(tǒng)的方法是切開復(fù)位螺釘或支撐鋼板內(nèi)固定，該方法術(shù)中需切開關(guān)節(jié)囊，影響半月板血供，加重了半月板的損傷，導(dǎo)致半月板修補(bǔ)術(shù)后愈合困難，并且術(shù)中在半月板拉鉤牽拉下仍難以完全觀察平臺骨折的全貌，對關(guān)節(jié)面尤其是平臺后柱的復(fù)位難以觀察。關(guān)節(jié)鏡可在清晰直視下監(jiān)視骨折的復(fù)位，并可同時(shí)探查交叉韌帶損傷情況，根據(jù)需要決定1期或2期行韌帶重建術(shù)，并同時(shí)處理半月板病變，較傳統(tǒng)切開復(fù)位優(yōu)勢明顯。

本組SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折患者采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療，取得滿意療效。關(guān)節(jié)鏡的優(yōu)勢體現(xiàn)在以下方面：（1）更加符合生物學(xué)固定理念，注重軟組織的保護(hù)，避免關(guān)節(jié)囊的進(jìn)一步損傷。（2）術(shù)中沖洗關(guān)節(jié)腔可清除游離小碎骨片、軟骨碎屑及凝血塊等以減少術(shù)后游離體。（3）可同時(shí)處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)合并損傷。本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)半月板撕裂10例，均在鏡下行修補(bǔ)或成形，避免了關(guān)節(jié)囊的切開，保護(hù)了半月板滑膜緣血管。（4）關(guān)節(jié)鏡提供了良好的視野［2］，能精確指導(dǎo)關(guān)節(jié)面的復(fù)位，能監(jiān)視拉力螺釘是否進(jìn)入關(guān)節(jié)［3］。（5）周圍組織剝離少，術(shù)后關(guān)節(jié)粘連減少，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低，有利于早期功能康復(fù)。

結(jié)合關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療脛骨平臺骨折，筆者的體會(huì)有：（1）不適用于所有的脛骨平臺骨折［4］。對于復(fù)雜的SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折，手術(shù)需同時(shí)內(nèi)外側(cè)切開放置支撐及鎖定鋼板，創(chuàng)傷范圍大，已經(jīng)失去了關(guān)節(jié)鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢，并且在骨折端極端不穩(wěn)定的情況下，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡操作更加困難，而且灌注液有進(jìn)入小腿筋膜室導(dǎo)致壓力增高的風(fēng)險(xiǎn)；（2）難以判斷平臺高度的恢復(fù)情況。關(guān)節(jié)鏡下雖能準(zhǔn)確判斷關(guān)節(jié)軟骨的平整程度，但對于關(guān)節(jié)面平整而發(fā)生傾斜的患者，術(shù)中難以準(zhǔn)確判斷。筆者的經(jīng)驗(yàn)是每一例脛骨平臺骨折骨折患者術(shù)前均需完善CT檢查，并且詳細(xì)閱讀CT片，判斷關(guān)節(jié)面塌陷的部位及程度，術(shù)中可選取未發(fā)生塌陷的關(guān)節(jié)面作為復(fù)位的參照物，以此來判斷術(shù)中關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，并且將塌陷關(guān)節(jié)面稍微“矯枉過正”，以防止后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)面的再次沉降；（3）手術(shù)操作對初學(xué)者有一定難度。脛骨平臺骨折關(guān)節(jié)腔內(nèi)常有較多的血凝塊及碎屑，對關(guān)節(jié)鏡經(jīng)驗(yàn)欠缺者有一定難度，而且在骨折復(fù)位過程中骨折間隙的滲血會(huì)嚴(yán)重影響視野，需耗費(fèi)時(shí)間處理，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致小腿骨筋膜室綜合征［5］。建議使用含1 mg/3 L腎上腺素的0.9%氯化鈉注射液［6］作為灌洗液以減少出血，術(shù)中盡量減少對骨折端的撬撥搔刮。

筆者認(rèn)為術(shù)中需注意以下復(fù)位固定技巧：（1）對于Ⅰ、Ⅳ骨折，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下將關(guān)節(jié)面復(fù)位后即可進(jìn)行內(nèi)固定；（2）對于Ⅲ型骨折，選取合適的開窗口后進(jìn)行關(guān)節(jié)面的撬撥［7］及軟骨下骨的植骨打壓；（3）而對于Ⅱ型骨折，建議先行微創(chuàng)小切口，以骨皮質(zhì)為參照將劈裂的骨折塊復(fù)位并克氏針臨時(shí)固定后再行關(guān)節(jié)鏡下操作，可防止先行關(guān)節(jié)面復(fù)位后可能出現(xiàn)骨折塊復(fù)位不良的情況。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下小切口治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折，具有創(chuàng)傷小、骨折愈合快及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)勢，值得推廣應(yīng)用。

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（本文編輯：鐘美春）

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2016-04-08