重慶市美沙酮維持治療工作評(píng)價(jià)與思考*

陳弘 綜述，唐文革，陳宗良，吳國(guó)輝審校

（重慶市疾病預(yù)防控制中心400042）

·綜述·

重慶市美沙酮維持治療工作評(píng)價(jià)與思考*

陳弘 綜述，唐文革，陳宗良，吳國(guó)輝△審校

（重慶市疾病預(yù)防控制中心400042）

美沙酮/治療應(yīng)用；海洛因依賴/藥物療法；病人依從；綜述

美沙酮維持治療［1］（methadone maintenance treatment，MMT）是國(guó)際公認(rèn)的治療海洛因成癮最有效的方法，可降低海洛因成癮者感染人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）風(fēng)險(xiǎn)，減少毒品用量，提高成癮者生存能力，恢復(fù)其社會(huì)和家庭功能。我國(guó)于2004年施行MMT，在全國(guó)多個(gè)省份開設(shè)了MMT門診。重慶市于2005年8月設(shè)立了第1家MMT門診，截至2015年12月底共開設(shè)38家MMT門診，累計(jì)治療24 911人，保持率為80.3%。MMT在重慶市禁吸戒毒和控制艾滋病流行方面效果明顯。本文對(duì)MMT工作進(jìn)行了評(píng)價(jià)和思考，提出改進(jìn)工作的措施，以期能對(duì)MMT工作深入開展具有借鑒意義。

1　MMT取得的成效

1.1擴(kuò)大了治療覆蓋范圍重慶市共有38個(gè)區(qū)縣（自治縣），是集大城市、大農(nóng)村、大庫(kù)區(qū)、大山區(qū)于一體的城市，邊遠(yuǎn)地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)分布著數(shù)量不少的海洛因成癮者，公安機(jī)關(guān)登記在冊(cè)的海洛因成癮者有4萬(wàn)多人，吸毒人員基數(shù)大而分散，要充分發(fā)揮MMT作用需盡可能將海洛因成癮者納入治療范圍，提高治療覆蓋面尤為重要。徐笑等［2］研究表明，擴(kuò)大覆蓋面是建立MMT長(zhǎng)效機(jī)制的途徑之一。重慶市于2005年在渝中區(qū)建立了第1家MMT門診，至2015年12月底在30個(gè)區(qū)縣（自治縣）開設(shè)了38家MMT門診，建立了6個(gè)延伸服藥點(diǎn)，區(qū)域覆蓋率達(dá)78.9%，有效解決了治療覆蓋率不高的問(wèn)題［3］。

1.2減少了海洛因等毒品的濫用海洛因成癮是一種反復(fù)發(fā)作的慢性大腦疾病，臨床表現(xiàn)為不可控制的、不顧后果的、強(qiáng)迫性的覓藥和用藥行為，并伴明顯行為、心理、個(gè)人功能、家庭功能和社會(huì)功能損害，以及違法犯罪、感染和傳播艾滋病等傳染性疾病等諸多方面的問(wèn)題。長(zhǎng)期濫用阿片類物質(zhì)可造成大腦功能與結(jié)構(gòu)、腦細(xì)胞形態(tài)學(xué)和生物化學(xué)等一系列腦神經(jīng)生物學(xué)病理性改變。有研究表明，吸毒人員接受MMT后降低了對(duì)毒品的濫用［4］。從2005年起重慶市平均每天有6 000多人在全市38家MMT門診和6個(gè)延伸服藥點(diǎn)服用美沙酮口服液進(jìn)行治療。據(jù)公安禁毒部門權(quán)威統(tǒng)計(jì)，重慶地區(qū)海洛因成癮者每天1 g毒資消費(fèi)約為480元，10年間在MMT門診累計(jì)達(dá)9.2億毫升的服藥劑量，按照60 mL服藥劑量對(duì)應(yīng)1 g海洛因使用量，可推算出累計(jì)減少海洛因用量15噸（數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)疾病預(yù)防控制中心-艾滋病防治綜合信息系統(tǒng)）。陳菲等［5］對(duì)重慶市渝北區(qū)MMT門診進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果說(shuō)明，79.7%患者有注射吸毒行為，干預(yù)后（干預(yù)組）1個(gè)月內(nèi)患者注射吸毒次數(shù)從85.04次下降為10.72次。

1.3降低了因靜脈注射傳播HIV風(fēng)險(xiǎn)注射吸毒人群是感染HIV的主要人群，采用MMT是避免其共用針具注射海洛因等毒品而感染HIV的主要干預(yù)措施，也是減少艾滋病在吸毒人群中傳播的主要措施之一。重慶市于2005年開展MMT后接受治療患者單純注射吸毒方式百分比由2006年的78.2%下降為2015年的3.8%，受治人群中因靜脈注射海洛因感染HIV概率大幅降低，2008年對(duì)接受MMT的4 388人進(jìn)行HIV檢測(cè)，查出113人為HIV陽(yáng)性，感染率為2.6%；2014年對(duì)10 027人進(jìn)行HIV檢測(cè)，查出64人為HIV陽(yáng)性，感染率為0.6%（數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)疾病預(yù)防控制中心-艾滋病防治綜合信息系統(tǒng)），遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)［6］報(bào)道的全國(guó)HIV感染率（3.6%）。事實(shí)證明，MMT是阻止吸毒人群感染和傳播艾滋病的有效措施［7］。

1.4綜合干預(yù)手段恢復(fù)了吸毒者社會(huì)和家庭功能采用綜合干預(yù)手段結(jié)合個(gè)性化醫(yī)治方案能極大恢復(fù)吸毒者社會(huì)和家庭功能，羅莉等［8］研究表明，應(yīng)用綜合干預(yù)，特別是心理干預(yù)手段能在很大層面上改善接受治療的吸毒者對(duì)海洛因的軀體和精神依賴。重慶市2014年采用“MMT患者一般情況調(diào)查表”進(jìn)行基線和隨訪調(diào)查結(jié)果表明，堅(jiān)持治療1年的患者，連續(xù)不間斷服藥時(shí)間3個(gè)月以上，絕大多數(shù)患者均有較穩(wěn)定的職業(yè)，就業(yè)率為74.6%。治療后6個(gè)月內(nèi)與毒友關(guān)系聯(lián)系百分比明顯下降，由治療前的73.2%降至治療后的28.3%，身體功能和社會(huì)交往功能得到提升［9］。重慶市在38家MMT門診中設(shè)立了專門的心理干預(yù)室，配置專業(yè)心理咨詢醫(yī)生，采取小組活動(dòng)、自愿咨詢檢測(cè)、發(fā)放安全套、發(fā)展同伴宣傳員、就診轉(zhuǎn)介等措施豐富了治療手段，對(duì)吸毒者社會(huì)和家庭功能的恢復(fù)起到了積極作用［10-11］。陳菲等［12］對(duì)重慶市渝北區(qū)MMT門診吸毒者進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果表明，規(guī)范開展干預(yù)和心理輔導(dǎo)，根據(jù)目標(biāo)人群的需求提供醫(yī)療救治，組織開展患者、家屬的各種干預(yù)活動(dòng)，樹立其生活信心，建立良好的信任關(guān)系，提高治療依從性，減少偷吸毒品行為，可提高其生活質(zhì)量，促進(jìn)了目標(biāo)人群回歸家庭和社會(huì)。

1.5減少了違法犯罪的發(fā)生2015年3月對(duì)重慶市渝北區(qū)、巴南區(qū)、江北區(qū)3家MMT門診368例受治者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)合公安禁毒部門的核實(shí)，治療后6個(gè)月內(nèi)當(dāng)?shù)剡`法犯罪刑事案件（如偷盜、搶劫、販賣毒品、賣淫等）由治療前的65.2%降至15.7%。全面地了解和掌握吸毒高危人群及家庭情況，通過(guò)發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)介、觀察、督促、關(guān)懷、幫教、回歸管理，發(fā)現(xiàn)新的吸毒者、轉(zhuǎn)介到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療或轉(zhuǎn)送公安機(jī)關(guān)強(qiáng)制戒毒，證明了MMT能有效減少由于吸食和注射海洛因而引發(fā)的社會(huì)犯罪。以社區(qū)作為“禁毒防艾”平臺(tái)，有效整合衛(wèi)生、公安、社區(qū)等多部門優(yōu)勢(shì)資源，在社區(qū)戒毒/康復(fù)、MMT和強(qiáng)制戒毒機(jī)構(gòu)之間開展各種工作銜接和轉(zhuǎn)介機(jī)制，共同促進(jìn)吸毒人員參與MMT，遏制艾滋病經(jīng)吸毒的蔓延勢(shì)頭，可幫助與促進(jìn)吸毒人員回歸社會(huì)。

2　MMT面臨的難題

2.1治療人數(shù)面臨增長(zhǎng)放緩的局面MMT在治人數(shù)由2008年的7 000人增長(zhǎng)至2013年的15 000人，從2014年起呈逐年下降趨勢(shì)。重慶市公安禁毒部門的權(quán)威數(shù)據(jù)顯示，濫用海洛因者在整個(gè)吸毒人群中占46.0%（數(shù)據(jù)來(lái)源于公安部吸毒人員動(dòng)態(tài)管控系統(tǒng)）。由于MMT只能針對(duì)濫用海洛因的吸毒人員，而吸毒人群的構(gòu)成、吸毒方式的改變、阿片類成癮者絕對(duì)數(shù)量增長(zhǎng)緩慢，從總體上制約了MMT門診收治人數(shù)的進(jìn)一步增長(zhǎng)。從全國(guó)范圍看，根據(jù)中國(guó)國(guó)家禁毒委員會(huì)發(fā)布的《2014年中國(guó)毒品形勢(shì)報(bào)告》：“在2014年新發(fā)現(xiàn)的48萬(wàn)名吸毒人員中濫用海洛因等阿片類人員占19.7%。全國(guó)濫用海洛因人員占在冊(cè)吸毒人員總數(shù)的比例逐年減少，分別為2010年占69.0%、2011年占64.5%、2012年占59.3%、2013年占53.6%、2014年占49.3%，截至2014年底，國(guó)內(nèi)登記在冊(cè)濫用合成毒品人員數(shù)量達(dá)145.9萬(wàn)，超過(guò)傳統(tǒng)海洛因毒品登記人數(shù)，這一數(shù)據(jù)是2008年同期的6.5倍，年均增長(zhǎng)速度超過(guò)40.0%?！保?3］從MMT門診管理角度分析，導(dǎo)致濫用海洛因治療人數(shù)下滑的主要原因：（1）禁毒力度加強(qiáng)，操守不好的患者被強(qiáng)制勞教，很多偶爾偷吸的患者被抓，并強(qiáng)制戒毒；（2）治療患者到外地打工不能堅(jiān)持服藥，轉(zhuǎn)出市外就診人數(shù)較多；（3）由于更換醫(yī)生導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)患者的后期干預(yù)降低，致使患者偷吸率上升，很多患者只是為了留在MMT門診不被出組，1個(gè)月只服幾次藥，最終形成更為嚴(yán)重的惡性循環(huán)；（4）有的患者經(jīng)多年維持治療，對(duì)擺脫每天服用美沙酮帶來(lái)的疲繁和不便的愿望愈加強(qiáng)烈，想盡辦法減量停藥，也是導(dǎo)致治療人數(shù)下降的原因之一。海洛因成癮者對(duì)MMT的印象、治療的依賴性［14］、復(fù)吸和脫失［15］、治療的便捷性［16］、患者的經(jīng)濟(jì)承受能力問(wèn)題、社會(huì)家庭功能缺失、公安司法機(jī)關(guān)的監(jiān)控和打擊［17］等均有可能成為治療人數(shù)增長(zhǎng)受限的負(fù)面因素。

2.2治療脫失率增高，依從性下降海洛因成癮依賴是一種慢性復(fù)發(fā)性腦病，只要患者一接觸到有毒品的環(huán)境就會(huì)喪失抵抗力，較容易復(fù)吸。由于美沙酮在滿足吸毒者生理、精神需求上是無(wú)法與海洛因相比的，其生活圈中大多數(shù)為吸毒人員，所以，僅靠吸毒者自覺、長(zhǎng)期甚至終身服用美沙酮是很困難的。許多治療者入組時(shí)打算幾個(gè)星期就將毒癮戒掉，也有些人沒有戒毒治療的主觀動(dòng)機(jī)，不愿意參加治療，來(lái)入組完全是為了應(yīng)付公安部門，以參加美沙酮治療的名義逃避強(qiáng)制戒毒，這些人配合性極差，很容易脫失［18］。重慶市永川區(qū)MMT門診2013～2014年海洛因成癮者在治692人，脫失131人，脫失率為18.9%；重慶市長(zhǎng)壽區(qū)MMT門診2014年收治232人，脫失62人，脫失率為26.7%。治療者脫失率高還與MMT門診綜合性管理水平密切相關(guān)［19］。

2.3MMT門診的收益成本比例不合理而阻礙了門診工作的開展MMT是一項(xiàng)強(qiáng)調(diào)社會(huì)效益的工作，目前MMT門診的收入主要來(lái)源于服藥收費(fèi)、檢查（檢驗(yàn)）費(fèi)用，但許多MMT門診處于入不敷出的狀態(tài)，MMT門診多采用自有房屋，甚至租房開展工作，租房費(fèi)用由承辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)［20］。MMT門診收入來(lái)源主要依靠服藥人員每人每天繳納10元服藥費(fèi)用維持。2014年MMT門診運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用專項(xiàng)調(diào)查（以服藥人數(shù)150人及以上和150人以下對(duì)MMT門診進(jìn)行劃分）結(jié)果顯示，服藥人數(shù)在150人及以上的MMT門診基本能維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，服藥人數(shù)150人以下的MMT門診處于虧損，占60.0%［21］。由于沒有專項(xiàng)工作經(jīng)費(fèi)，大部分MMT門診運(yùn)行處于虧損狀態(tài)?，F(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要是以經(jīng)濟(jì)效益為中心的體制，直接影響承辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)MMT門診的投入，同時(shí)根據(jù)國(guó)家《開展社區(qū)藥物維持治療工作基本條件》的基本要求，每家MMT機(jī)構(gòu)必須配置8名以上MMT專職工作人員，大部分MMT門診由于服藥人員多，工作量較大，配置的工作人員在10名以上，工作人員的工作報(bào)酬主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，使得一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)不堪重負(fù)，欠缺進(jìn)一步搞好MMT工作的動(dòng)力。

3　提高M(jìn)MT工作管理水平和服務(wù)能力的舉措

3.1加強(qiáng)MMT門診管理、多部門協(xié)調(diào)能力可有效阻止治療人數(shù)下滑重慶市MMT工作進(jìn)入常態(tài)化后出現(xiàn)了MMT發(fā)展不平衡和不協(xié)調(diào)的矛盾。強(qiáng)化MMT門診管理制度，著重解決患者轉(zhuǎn)診和服藥不規(guī)范問(wèn)題，必須加強(qiáng)對(duì)治療患者的心理干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行行為矯正，適時(shí)調(diào)整治療劑量；強(qiáng)化與公安部門溝通和協(xié)調(diào)，營(yíng)造穩(wěn)定、安全的治療環(huán)境，解決強(qiáng)制戒毒與MMT的矛盾，與社區(qū)等基層部門進(jìn)行銜接，解除患者的治療顧慮。作為MMT工作的管理層應(yīng)深入到治療人數(shù)下降較多的地區(qū)或門診，聽取情況匯報(bào)，查找原因，一時(shí)不能解決的，進(jìn)行工作布置和組織協(xié)調(diào)，以提高保持率。改革MMT門診激勵(lì)機(jī)制，提高工作人員積極性，保持良好的醫(yī)患關(guān)系，以便及時(shí)獲得MMT門診、家庭支持和幫助的患者能更長(zhǎng)時(shí)間地保持在治療中。

3.2提高M(jìn)MT門診綜合干預(yù)能力可降低脫失率實(shí)踐證明，MMT門診醫(yī)生的業(yè)務(wù)管理水平、個(gè)性化治療患者的療效、用藥劑量具有針對(duì)性、醫(yī)務(wù)人員對(duì)受治人員進(jìn)行心理干預(yù)均能有效提高患者治療依從性［22］。在MMT門診中利用激勵(lì)機(jī)制和人文關(guān)懷手段，采取醫(yī)務(wù)人員、在服人員家屬和MMT相結(jié)合的綜合干預(yù)措施，補(bǔ)充單一醫(yī)學(xué)治療的不足［23］。有研究發(fā)現(xiàn)，接受MMT門診綜合干預(yù)服務(wù)的治療人員不僅提高了維持率，降低了脫失率，對(duì)患者心理狀況、家庭社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)狀況、滿意度均顯著提高。掌握患者在MMT門診的治療情況，將服務(wù)延伸到患者家中，實(shí)現(xiàn)這些綜合性措施可更大限度地降低患者脫失率。

3.3在MMT門診實(shí)行激勵(lì)減免機(jī)制有助于治療的可及性在MMT門診患者中開展激勵(lì)機(jī)制能改變患者的認(rèn)知和行為，提高患者治療依從性。在激勵(lì)機(jī)制中尿檢陰性可獲減免服藥，也可減少偷吸情況的發(fā)生。目前，MMT門診實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)［10元/（人·天）］，部分減免患者美沙酮治療費(fèi)用將大大提高患者治療的可及性，讓更多患者參與治療并保留下來(lái)。同時(shí)為解決MMT門診工作人員風(fēng)險(xiǎn)高、壓力大、認(rèn)可度低、收人未得到體現(xiàn)、個(gè)別工作人員認(rèn)為長(zhǎng)期下去專業(yè)技能會(huì)荒廢而不愿長(zhǎng)期從事MMT門診工作等難題，激勵(lì)機(jī)制必須兼顧醫(yī)務(wù)人員和患者兩方面。重慶市積極爭(zhēng)取財(cái)政補(bǔ)助MMT門診，在實(shí)施激勵(lì)減免的政策中財(cái)政經(jīng)費(fèi)分兩部分發(fā)放：一部分為MMT門診建設(shè)經(jīng)費(fèi)，每年根據(jù)一定標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放，用于MMT門診的后續(xù)發(fā)展；一部分用于長(zhǎng)期堅(jiān)持患者的費(fèi)用減免。以下是MMT需要長(zhǎng)期堅(jiān)持的工作措施：（1）提倡合理和適當(dāng)?shù)腗MT門診費(fèi)用減免，采用以獎(jiǎng)代免的辦法，對(duì)特別困難的人群實(shí)施減免；（2）加大對(duì)目前運(yùn)行的MMT門診建設(shè)的投入和運(yùn)行經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)助；（3）加大流動(dòng)MMT門診，延伸服藥點(diǎn)的經(jīng)費(fèi)投入。

綜上所述，重慶市開展MMT 10年來(lái)，在“禁毒防艾”、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定方面取得了明顯實(shí)效，但也面臨嚴(yán)峻的問(wèn)題和挑戰(zhàn)。特別需要破解治療人數(shù)增長(zhǎng)放緩、提升綜合性干預(yù)水平、提高吸毒者治療依從性和發(fā)揮激勵(lì)減免機(jī)制作用等方面的難題，從而最大限度地保持MMT的長(zhǎng)期性和穩(wěn)定性。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.12.020

A

1009-5519（2016）12-1836-03

中國(guó)全球基金艾滋病項(xiàng)目（CHN-304-G03-H）。

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（2016-02-26）