腎盂輸尿管連接部梗阻伴腎功能損害的治療進展

李哲學 綜述，鄧遠忠審校（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶400012）

腎盂輸尿管連接部梗阻伴腎功能損害的治療進展

李哲學 綜述，鄧遠忠△審校
（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶400012）

腎盂/外科學；輸尿管梗阻/治療；內(nèi)窺鏡檢查；腎功能不全；綜述

腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）是由于各種因素導致腎盂內(nèi)尿液向輸尿管排泄受阻，伴隨腎集合系統(tǒng)擴張并繼發(fā)腎損害的一類疾病。梗阻會導致腎臟內(nèi)壓力增高，腎積水，腎功能損害。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，其治療方式也多種多樣，然而對伴明顯腎功能損害的患者，其治療方案的選擇仍存在爭議。本文主要對伴腎功能損害患者治療方案的選擇、優(yōu)缺點及其預后作一綜述。

1　一般情況

先天性UPJO是小兒腎積水的主要原因，可見于各個年齡段。其發(fā)病率為1/1 000～1/20 000，男女發(fā)病比例為2∶1，其中大約2/3發(fā)生在左側(cè)，雙側(cè)者占10%～46%［1］。引起UPJO的原因分為動力性及機械性梗阻2類。機械性梗阻常見原因有輸尿管狹窄、輸尿管高位附著、腎旋轉(zhuǎn)不良、纖維索帶或異位血管壓迫等。

2　診斷方法

UPJO的臨床表現(xiàn)根據(jù)患者年齡而異，可表現(xiàn)為腹部或腰背部疼痛、反復尿路感染、腹部腫塊、肉眼血尿、高血壓等。B超是最常用的檢查手段，可用于產(chǎn)前篩查，可明確腎盞擴張程度、腎臟大小、腎實質(zhì)厚度等情況。腹部增強CT檢查對UPJO的敏感性達97%，特異性達92%，能準確了解梗阻解剖信息（如梗阻部位、旋轉(zhuǎn)方向、血管騎跨），有助于治療方案的制訂。B超和CT結(jié)果主要用于評估腎臟排泄功能受損嚴重程度，鑒別梗阻性質(zhì)。

3　治療方式

治療目的主要為提高腎臟的排泄功能，阻止進一步的腎功能損害和減輕疼痛。當伴腎功能損害時，手術(shù)治療是最好的選擇，而手術(shù)治療方式各異，優(yōu)缺點有所不同。外科手術(shù)治療指征包括患側(cè)分腎功能受損小于40%；在保守治療過程中發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎功能下降超過10%或腎盂積水加重；Ⅲ、Ⅳ度腎積水；合并患側(cè)腰痛、高血壓、繼發(fā)結(jié)石形成或反復尿路感染等［2］。

4　手術(shù)方案的選擇

4.1開放腎盂成形術(shù)自從Kuster在1891年首次成功完成腎盂成形術(shù)以來，開放腎盂成形術(shù)一直被認為是治療UPJO的“金標準”，其手術(shù)成功率大于90%，在臨床上應用廣泛［3］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療也能達到與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同的效果，并具有其獨特優(yōu)勢，包括腹腔鏡腎盂成形術(shù)及機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)。

大量研究表明，腹腔鏡腎盂成形術(shù)的成功率與開放性手術(shù)相似，手術(shù)并發(fā)癥相似甚至更低，住院時間更短，術(shù)后復發(fā)率更低，術(shù)后恢復更快且切口更為美觀；其術(shù)后并發(fā)癥主要是出血、尿瘺和尿路感染［4-6］。由于手術(shù)操作空間的限制，手術(shù)難度增加，腹腔鏡腎盂成形術(shù)很少被應用于年齡小于2歲的患者［4，6］，盡管Vicentini等［7］報道其手術(shù)成功率、手術(shù)時間和手術(shù)并發(fā)癥與較大兒童相似。腹腔鏡腎盂成形術(shù)分為經(jīng)腹入路和經(jīng)腹膜后入路，二者手術(shù)成功率相似。經(jīng)腹入路的優(yōu)點是工作空間大，解剖清晰，但對于腎盂的暴露較為費力；經(jīng)腹膜后入路雖工作空間較小、解剖標志較難辨認，但便于直接快速顯露腎盂，便于辨認有無異位血管騎跨，且腸道功能恢復快，腹腔內(nèi)臟器損傷概率?。?，8］。

機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)與腹腔鏡腎盂成形術(shù)在手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)成功率等方面沒有顯著差異，但其學習時間更短［5，9］。腹腔鏡及機器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)對治療再次手術(shù)的患者，其成功率與初次手術(shù)相同，不增加住院時間及手術(shù)并發(fā)癥［5］。

4.2腔內(nèi)腎盂切開術(shù)腔內(nèi)腎盂切開術(shù)的手術(shù)成功率較開放腎盂成形術(shù)低，為73%～91%。其分為順行經(jīng)皮腎鏡腎盂切開術(shù)和逆行經(jīng)輸尿管鏡腎盂切開術(shù)，二者手術(shù)成功率相似［8，10］。腔內(nèi)腎盂切開術(shù)優(yōu)點為手術(shù)時間短、住院時間短、術(shù)后恢復快及手術(shù)創(chuàng)傷小，即使術(shù)后再次出現(xiàn)梗阻，也不增加離斷性腎盂成形術(shù)的難度。當狹窄段較長（＞2 cm）、異位血管跨越、腎功能嚴重受損、重度腎積水時其手術(shù)成功率明顯降低［10-11］。但仍有學者認為異位血管跨越不影響腔內(nèi)腎盂切開術(shù)的成功率［12］。腎盂成形術(shù)失敗后選擇腔內(nèi)切開術(shù)的手術(shù)成功率只有59% ～70%［13］。Kim等［11］報道原發(fā)性UPJO患者選擇腔內(nèi)腎盂切開術(shù)的成功率為65%，腎盂成形術(shù)失敗后選擇腔內(nèi)腎盂切開術(shù)的手術(shù)成功率可達94%，導致這種差異的可能原因為腎盂成形術(shù)導致腎臟解剖結(jié)構(gòu)的改變，即腎功能恢復和異位血管的解除。

4.3經(jīng)皮腎造瘺聯(lián)合腎盂成形術(shù)對于存在重度腎積水及明顯腎功能損害的患者，先行腎穿刺造瘺術(shù)能夠減輕腎內(nèi)壓力，為腎功能恢復創(chuàng)造條件。Gupta等［14］認為，對于腎功能嚴重受損，特別是分腎功能小于10%的患者，提前腎造瘺維持4周能更好地判斷患腎的恢復能力，并據(jù)此選擇恰當?shù)倪M一步治療方案，其報道了17例分腎功能小于10%的患兒，先行腎造瘺術(shù)后4周，分腎功能提高至（29.2±2.6）%，腎盂成形術(shù)后（2.3±1.3）年分腎功能增加至（31.4±12.8）%。Aziz等［15］提出，腎盂成形術(shù)前行腎造瘺術(shù)是有效的選擇。同樣，陳勇等［16］研究顯示，患腎通過經(jīng)皮造瘺術(shù)后，腎實質(zhì)增厚及分腎功能有明顯改善，20例腎功能明顯受損的積水腎患者中有19例成功保留了患腎，其中6例患兒腎實質(zhì)厚度小于2mm、分腎功能小于10%。鄧高燕等［17］研究表明，巨大腎積水患兒腎盂成形術(shù)前接受腎造瘺術(shù)患者較直接接受腎盂成形術(shù)患者術(shù)后腎皮質(zhì)厚度有明顯提高，造瘺后患腎縮小，皮質(zhì)增厚，1周內(nèi)最明顯，1～4周有波動，4周后趨于穩(wěn)定。

4.4單純腎臟切除術(shù)當患側(cè)腎臟無功能合并嚴重感染時，應給予切除，手術(shù)方式包括開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)及機器人輔助腹腔鏡手術(shù)。而對于無功能腎臟的界定仍存在爭議，術(shù)前患側(cè)分腎功能并不能絕對準確地反映腎臟的恢復能力，腎臟切除應當十分慎重，不能單純根據(jù)分腎功能是否小于10%決定腎臟的去留，特別是對于獨腎或伴對側(cè)腎功能損害的患者。有大量學者報道，即使分腎功能小于10%，仍有部分患者經(jīng)過恰當?shù)氖中g(shù)治療，腎功能得到明顯提升［14-15，18-20］。重度腎功能損害的患者，先行腎造瘺引流術(shù)有利于觀察患腎的恢復能力。鄧高燕等［17］認為，巨大腎積水行腎切除的指征為：（1）造瘺或手術(shù)4周以上，腎功能無恢復，分腎功能小于10%；（2）造瘺4周以上，仍有嚴重上尿路感染、膿腎。

5　影響腎功能恢復的因素

5.1手術(shù)方式腎盂成形術(shù)對于治療原發(fā)性腎盂輸尿管連接部狹窄，較腎盂內(nèi)切開術(shù)有更高的成功率［2］。特別是當患腎存在狹窄段較長（＞2 cm）、異位血管跨越、腎功能嚴重受損（＜30%）及重度腎積水時，腎盂成形術(shù)成功率明顯高于腔內(nèi)切開術(shù)［21］。對于有重度腎功能損害的患者，首先進行腎造瘺引流可能比直接行腎盂成形術(shù)更有利于腎功能的恢復［17］。

5.2年齡年輕患者的腎實質(zhì)可能有更強的再生能力。Zhang等［18］報道53例分腎功能小于10%的患者接受經(jīng)皮腎造瘺術(shù)后，29例小于35歲年輕患者中有82.8%的患者腎功能有明顯提高，24例大于35歲患者中僅有25%的患者腎功能有明顯提高。

5.3分腎功能目前大多數(shù)學者認為，術(shù)前分腎功能是預測腎臟修復能力的主要指標，術(shù)前分腎功能越高，術(shù)后患者腎功能恢復的可能性就越大。對于分腎功能小于40%的患者可能較分腎功能大于40%的患者提高的幅度更高［19］。Ortapamuk等［22］研究發(fā)現(xiàn)，22例分腎功能大于30%的成人患者在腎盂成形術(shù)后有11例（50%）分腎功能提高，而分腎功能小于30%的10例成人患者，術(shù)后只有3例（33.3%）表現(xiàn)出腎功能提高。

5.4腎組織活檢UPJO逐漸加重，導致患者腎功能損害，當腎臟的組織學改變表現(xiàn)為間質(zhì)纖維化、間質(zhì)炎癥、腎小球硬化、腎小球囊性變及腎小管萎縮等時，常常提示腎臟的不可逆損害。相比術(shù)前分腎功能而言，腎組織活檢可能更能夠準確地預測腎盂成形術(shù)后腎功能恢復情況［18，23］。Han等［24］認為，分腎功能小于40%的患者多伴不可逆的腎實質(zhì)病變，以分腎功能小于30%的患者更明顯。同樣，Stock等［25］認為，對于術(shù)前分腎功能小于35%的UPJO患者，腎盂成形術(shù)后腎功能增加的可能性更低，腎活檢能更好地預測腎盂成形術(shù)后腎臟的結(jié)局。Bhat等［26］研究表明，術(shù)前患側(cè)分腎功能小于30%的患者中只有20%腎活檢正常，而分腎功能大于30%的患者有50%腎活檢比術(shù)前分腎功能能更好地預測腎盂成形術(shù)后腎功能的恢復。

5.5時間隨訪時間與腎功能恢復呈正相關(guān)，術(shù)后3～9個月恢復最明顯，之后患腎功能緩慢增長［27］。Aziz等［15］報道了腎功能小于10%的12例患者，腎盂成形術(shù)后半年腎功能恢復至30%～35%，術(shù)后1年腎功能有7例提高至30%～35%，5例提高至35%～40%，術(shù)后2年腎功能有6例提高至40%～45%，6例提高至35%～40%，腎皮質(zhì)和髓質(zhì)厚度于造瘺術(shù)后4～6周恢復正常，但術(shù)后2年所有患者仍有輕度腎盂積水。

5.6反復尿路感染泌尿系統(tǒng)梗阻多與感染同時存在，而感染可能是導致不可逆腎功能損害的重要因素［24］。

6　小結(jié)

當UPJO患者存在腎功能損害時，應根據(jù)患者情況選擇不同手術(shù)方式治療，腎盂成形術(shù)的手術(shù)成功率較腎盂內(nèi)切開術(shù)高，特別是當患腎存在狹窄段較長（＞2 cm）、異位血管跨越、腎功能嚴重受損、重度腎積水時。當腎功能嚴重受損甚至分腎功能小于10%時，應先行腎穿刺造瘺術(shù)4周以上，結(jié)合術(shù)中活檢，根據(jù)腎功能恢復情況，選擇恰當?shù)闹委煼桨福I盂成形術(shù)或腎切除術(shù)）。

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（2015-12-07）