基于醫(yī)患認(rèn)知差異的公立醫(yī)院公益性回歸路徑分析*

謝冬梅，賈憲洲，孫群（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都611137）

基于醫(yī)患認(rèn)知差異的公立醫(yī)院公益性回歸路徑分析*

謝冬梅，賈憲洲，孫群
（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都611137）

目的檢測不同特征的醫(yī)務(wù)人員和患者對公立醫(yī)院公益性的認(rèn)知是否存在差異，對公立醫(yī)院公益性的回歸路徑進(jìn)行分析，提出公立醫(yī)院改革的政策建議。方法運(yùn)用問卷調(diào)查法、獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)方法檢測醫(yī)患雙方對公立醫(yī)院公益性的認(rèn)知及醫(yī)患矛盾的處理方式是否存在顯著性差異。結(jié)果醫(yī)患雙方對公立醫(yī)院公益性的認(rèn)知存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且不同特征的患者（不同年齡、家庭收入）對公立醫(yī)院公益性的認(rèn)知也存在顯著性差異。在出現(xiàn)醫(yī)患矛盾時(shí)，中低收入人群更傾向于采取醫(yī)鬧方式，而高收入人群更依賴法制。結(jié)論進(jìn)一步明確公立醫(yī)院公益性的責(zé)任主體和范圍；基于受益主體特征確定公立醫(yī)院公益性的主要供給方式；完善公立醫(yī)院公益性的制度保障機(jī)制。

公立醫(yī)院；公益性；醫(yī)患關(guān)系；制度保障；受益主體；問卷調(diào)查

趙云等［1］將理論界對公立醫(yī)院公益性的認(rèn)識劃分為4個(gè)階段：廉價(jià)論、低費(fèi)率、負(fù)擔(dān)論和公眾受益論，由此可見，公立醫(yī)院公益性的評價(jià)主體逐漸從醫(yī)方轉(zhuǎn)移到了醫(yī)患雙方。基于醫(yī)患雙方視角，研究醫(yī)患雙方及不同特征的患者對公立醫(yī)院公益性的認(rèn)知成為熱點(diǎn)。陳云等［2］的研究結(jié)果顯示，醫(yī)患雙方評價(jià)公立醫(yī)院公益性的指標(biāo)存在顯著性差異，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，“合理的醫(yī)療費(fèi)用、健康教育及公共衛(wèi)生服務(wù)”最能體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性；而患方認(rèn)為“以患者為中心、醫(yī)療救助和嚴(yán)格執(zhí)行國家價(jià)格政策”最能體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性。熊季霞等［3］的調(diào)查顯示，我國公立醫(yī)院公益性的履行情況較差，但醫(yī)護(hù)人員對公立醫(yī)院公益性的評價(jià)高于患者；患者對公立醫(yī)院公益性的了解度略低于醫(yī)護(hù)人員；醫(yī)患雙方對醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、均次費(fèi)用等公益性指標(biāo)的支持度存在顯著性差異。李軍等［4］的研究表明，不同性別、不同學(xué)歷及不同付費(fèi)方式的患者對公立醫(yī)院公益性的了解程度具有顯著性差異；患者認(rèn)為最能表現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的指標(biāo)為：替患者著想、良好的醫(yī)患關(guān)系、合理的價(jià)格。劉文彬等［5］就不同年齡、不同職業(yè)的患者對公立醫(yī)院的總體滿意度進(jìn)行了研究，結(jié)果表明年齡越大的患者其滿意度越低；在職狀態(tài)患者的滿意度最高，其次是離退休、無業(yè)人群，滿意度最低的是失業(yè)人群。

基于以上文獻(xiàn)，本研究擬從醫(yī)患雙方的視角出發(fā)，就二者對公立醫(yī)院公益性的認(rèn)知差異及醫(yī)患處理方式的差異進(jìn)行對比研究，分析公立醫(yī)院公益性的回歸路徑，提出公立醫(yī)院改革的政策建議。

1　資料與方法

1.1一般資料本研究的調(diào)查對象為四川省某三級甲等醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員及該醫(yī)院的患者（共發(fā)放問卷600份，取得有效問卷588份，有效率為98.00%；取得醫(yī)務(wù)人員填寫的問卷共295份；患者填寫的問卷共293份）。

1.2方法采用5級李克特量表（Likertscale）設(shè)計(jì)問卷，采用問卷方法進(jìn)行調(diào)查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（Cronbach′sα系數(shù)為0.736＞0.700）。運(yùn)用獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)方法（KruskalWallis）、獨(dú)立樣本檢驗(yàn)方法（Mann-Whitney U）及描述性統(tǒng)計(jì)方法對醫(yī)患雙方、不同特征的醫(yī)務(wù)人員及不同特征的患者對公益醫(yī)院公益性的認(rèn)知數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，將漸近顯著性（P＜0.05）作為不同人群存在認(rèn)知差異的依據(jù)。

2　結(jié)果

2.1醫(yī)患雙方對公立醫(yī)院公益性的認(rèn)知差異醫(yī)患雙方對公立醫(yī)院公益性（盈利性）的認(rèn)知存在顯著性差異（P＜0.05）。患方中有66.21%的被試認(rèn)為公立醫(yī)院應(yīng)具有公益性，即使患者沒錢也應(yīng)該被救治，而醫(yī)方中僅有52.88%的被試者持有相同看法。相反，持“醫(yī)院屬于市場經(jīng)濟(jì)的范疇，醫(yī)院也要自負(fù)盈虧”觀點(diǎn)的醫(yī)方被試比例高達(dá)25.08%，而持相同看法的患方被試比例低于醫(yī)方，為19.11%，見表1。

表1　醫(yī)患雙方對公立醫(yī)院公益性（盈利性）的認(rèn)知差異（%）

2.2不同特征醫(yī)務(wù)人員對公立醫(yī)院公益性的認(rèn)知差異不同性別、年齡、從醫(yī)時(shí)間、學(xué)歷、職稱、部門（科室）的醫(yī)務(wù)工作者對公立醫(yī)院公益性（盈利性）的認(rèn)知無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2　不同特征醫(yī)務(wù)人員對公立醫(yī)院公益性的認(rèn)知差異

2.3不同特征患者對公立醫(yī)院公益性的認(rèn)知差異不同年齡、家庭收入的患者對公立醫(yī)院公益性（盈利性）的認(rèn)知存在顯著性差異（P＜0.05）。而不同就診頻率、不同性別、學(xué)歷、職業(yè)、醫(yī)保類別的患者對公立醫(yī)院公益性（盈利性）的認(rèn)知無差異（P＞0.05），見表3。從描述性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，＞40歲患者人群對公立醫(yī)院公益性（非盈利性）的期望更高（40～＜55歲的患者有46.10%認(rèn)為公立醫(yī)院應(yīng)該具備完全公益性；55～＜70歲期間的患者有50%持相同觀點(diǎn)）；25～＜40歲的患者人群對公立醫(yī)院公益性的期望最低（僅有26.40%持相同觀點(diǎn)）。

表3　不同特征的患者對公立醫(yī)院公益性的認(rèn)知差異

不同家庭收入的患者對公立醫(yī)院公益性（盈利性）的認(rèn)知也存在顯著性差異（P＜0.05）。從描述性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，除了高收入家庭（月收入10 000元以上），其他收入階層［包括沒有穩(wěn)定來源及低收入階層（月收入3 000元以下）］的大部分患者都認(rèn)為公立醫(yī)院應(yīng)具有較強(qiáng)的公益性（高收入階層僅有18.5%的患者認(rèn)為公立醫(yī)院應(yīng)該完全具有公益性；而其他階層持同等看法的比例為35.1%～39.8%），見表4。該統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與劉春平等［6］的研究結(jié)果一致，將患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度作為公立醫(yī)院公益性的指標(biāo)之一，結(jié)果表明，不同家庭收入水平的患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但收入較高患者的滿意度較低。

表4　家庭收入不同的患者對公立醫(yī)院公益性的認(rèn)知差異（%）

不同職業(yè)的患者對公立醫(yī)院公益性（盈利性）的認(rèn)知差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。從描述性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，除了農(nóng)民和其他學(xué)生，其他職業(yè)（公務(wù)員或事業(yè)單位員工、私營企業(yè)員工和自由職業(yè)者）均認(rèn)為公立醫(yī)院應(yīng)具有較強(qiáng)的公益性，他們認(rèn)為公立醫(yī)院具有完全公益性的比例高達(dá)為41.0%～46.8%，而學(xué)生和農(nóng)民持該觀點(diǎn)的比例僅為27%。

2.4不同家庭收入患者對醫(yī)患矛盾處理方式的認(rèn)知差異不同家庭收入群體的患者對醫(yī)患沖突的處理方式也存在顯著性差異（P＜0.05），見表5。從描述性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，中低收入人群更多地認(rèn)為醫(yī)療腐敗導(dǎo)致醫(yī)患問題的發(fā)生（特別是家庭收入為3 000～＜5 000元的人群持該看法的比例高達(dá)65.6%，3 000～＜5 000元的人群持該看法的比例高達(dá)67.7%，而家庭收入超過10 000元的高收入人群該看法的比例僅為51.8%），并且中低收入人群對公立醫(yī)院的公益性更為看重，所以一旦發(fā)生醫(yī)患矛盾，中低收入人群更傾向于采取醫(yī)鬧方式解決，而高收入人群對醫(yī)鬧行為持不理解態(tài)度，在發(fā)生醫(yī)患矛盾時(shí)，高收入人群更多地傾向于采取法律途徑解決（中、低收入人群僅有40.0%～49.5%比例不理解醫(yī)鬧行為，且有21.0%～26.0%的人群理解醫(yī)鬧行為，高收入人群（月收入10 000元以上）高達(dá)74%的比例不理解醫(yī)鬧行為；而中低收入人群僅有55.9%～61.4%的人贊成通過法律途徑化解醫(yī)患問題，中高收入人群（月收入5 000元以上）高達(dá)70.3%～78.5%的人贊成通過法律途徑化解醫(yī)患問題）。

表5　不同家庭收入患者對醫(yī)患矛盾處理方式存在差異

3　討論

從以上研究結(jié)果可以看出，不僅醫(yī)患雙方對公立醫(yī)院公益性的認(rèn)知存在顯著性差異，不同年齡、不同家庭收入和職業(yè)的患者對公立醫(yī)院公益性的認(rèn)知也存在顯著性差異。中低收入人群及公立醫(yī)院公益性的受益群體（公務(wù)員和企業(yè)員工）更看重公立醫(yī)院的公益性。由于中低收入人群認(rèn)為醫(yī)療腐敗對醫(yī)患沖突的影響較大，且中低收入人群更看重公益性，所以在出現(xiàn)醫(yī)患矛盾時(shí)，中低收入人群更傾向于采取醫(yī)鬧方式，而高收入人群對醫(yī)鬧行為持不理解的態(tài)度；高收入人群在面臨醫(yī)患糾紛問題時(shí)，認(rèn)為醫(yī)療體制對醫(yī)患沖突的影響較大，他們更依賴法制、體制的變革而非暴力解決問題。

因此，在當(dāng)下醫(yī)鬧頻出的環(huán)境下，既要解決現(xiàn)實(shí)矛盾問題，又要在衛(wèi)生資源緊張的條件下盡量維護(hù)公立醫(yī)院公益性，本研究擬針對公立醫(yī)院公益性的回歸提出如下策略。

3.1明確公立醫(yī)院公益性的責(zé)任主體及范圍毋庸置疑，公立醫(yī)院具有較強(qiáng)的公益性，而本研究的結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員對公立醫(yī)院的公益性存在一定程度的質(zhì)疑，且有部分醫(yī)方被試認(rèn)同公立醫(yī)院也應(yīng)具有盈利性。這樣的研究結(jié)果也契合了當(dāng)下公立醫(yī)院公益性逐漸淡化的時(shí)代背景［7］。醫(yī)務(wù)人員之所以認(rèn)同公立醫(yī)院的盈利性，其實(shí)質(zhì)是在財(cái)政投入不足或效率低下背景下，不得已采取盈利方式（如增加檢查費(fèi)、以藥養(yǎng)醫(yī)等）以獲取生存的無奈之舉。Barber等［8］基于發(fā)達(dá)國家的相關(guān)數(shù)據(jù)，對中國公立醫(yī)院的改革進(jìn)行了探討，認(rèn)為中國醫(yī)院改革的未來和障礙在于縣級醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革。而現(xiàn)行分稅制是在地方稅源不足的情況下進(jìn)行的，地方財(cái)政特別是縣級財(cái)政緊張，幾乎完全依靠財(cái)政撥款，而僅有的財(cái)政撥款分配到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的數(shù)量更是有限。因此，要維護(hù)基層公立醫(yī)院的公益性則更加艱難。

政府投入不足固然是公立醫(yī)院公益性淡化的主要原因之一［9］，但是，澄清我國公立醫(yī)院公益性的價(jià)值取向才是維護(hù)公立醫(yī)院公益性的核心所在［10］。本研究作者認(rèn)為，維護(hù)公立醫(yī)院公益性的首要任務(wù)是明確公立醫(yī)院公益性的責(zé)任主體，即各級政府而非公立醫(yī)院才是公立醫(yī)院公益性的責(zé)任主體。但是，維護(hù)公立醫(yī)院的公益性并非讓政府包辦公立醫(yī)院（為醫(yī)院財(cái)務(wù)虧損兜底），也并非杜絕公立醫(yī)院經(jīng)營，而是應(yīng)該限制公立醫(yī)院的趨利行為［11］。

Bloom等［12］來自英國的實(shí)證表明，競爭有助于公立醫(yī)院管理質(zhì)量和績效的提高；而在德國，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院也存在競爭關(guān)系，Herr［13］利用Hotelling框架，運(yùn)用寡頭理論對公立醫(yī)院的質(zhì)量差異、價(jià)格、利潤和整體福利進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院私有化有助于整體福利的提高。因此，我國在明確公立醫(yī)院公益性的責(zé)任主體的同時(shí)，需要進(jìn)一步明確公立醫(yī)院公益性的責(zé)任范圍。基于衛(wèi)生資源的稀缺性，建議舍棄一切可以民營化的經(jīng)營范圍，僅保留民營醫(yī)院、民間資本沒有能力保障的范圍，即資金花費(fèi)多、技術(shù)要求高的項(xiàng)目，如重大疾病和技術(shù)要求高的急診項(xiàng)目。針對上述項(xiàng)目，一方面民營醫(yī)院缺乏科研技術(shù)力量，另一方面花費(fèi)多，這對于中低收入階層的經(jīng)濟(jì)而言是完全不能承受的。所以，在衛(wèi)生資源有限的情況下，本研究建議保留只有政府才有能力做的項(xiàng)目，且對于這部分項(xiàng)目（如重大疾病）盡量全面免費(fèi)或高比例報(bào)銷，完全納入社會保障范疇；而對于一般疾病（花費(fèi)低、技術(shù)低），如普通感冒、膽囊炎等小手術(shù)項(xiàng)目政府則可以完全不管，交由民營醫(yī)院和商業(yè)保險(xiǎn)。由于一般疾?。ɑㄙM(fèi)低、技術(shù)低），如普通感冒、膽囊炎等小手術(shù)項(xiàng)目已經(jīng)完全市場化，家庭醫(yī)生、民營醫(yī)院即可解決，則當(dāng)前小病、小痛占用大量高級資源的現(xiàn)象將得到有效遏制。

3.2基于受益主體特征確定公立醫(yī)院公益性的主要供給方式本研究結(jié)果表明，不同特征的患者（不同年齡、家庭收入、職業(yè)）對公立醫(yī)院公益性的認(rèn)知存在顯著性差異；因此，應(yīng)根據(jù)受益主體特征的不同，區(qū)別化地提供不同的公共產(chǎn)品。由于傳統(tǒng)按人頭撥款的形式，是由政府按醫(yī)院體制內(nèi)人頭直接將財(cái)政資金撥付給公共產(chǎn)品的供給方，并沒有考慮到需方（患方）的需求及滿意度，對醫(yī)護(hù)人員缺乏激勵(lì)，導(dǎo)致低效服務(wù)甚至劣質(zhì)服務(wù)。因此，維護(hù)公立醫(yī)院公益性的公共服務(wù)提供方式應(yīng)多樣化，應(yīng)盡可能地考慮到受益主體的特征（如不同年齡、收入、職業(yè)），從而更好地實(shí)現(xiàn)公共產(chǎn)品提供的公平性及提高不同特征患者的普遍滿意度?？蓞⒖紘獬墒旖?jīng)驗(yàn)，如Hall［14］的研究表明，在澳大利亞，領(lǐng)取政府福利金的人群、兒童、低收入人群和居住在缺乏全科醫(yī)生的城市居民的初級保健費(fèi)用的80%以上由政府而非患者自掏腰包；美國公立醫(yī)院中有2/3的住院部提供免費(fèi)急救服務(wù)，由各級財(cái)政按比例為該費(fèi)用負(fù)責(zé)。此外，我國可根據(jù)年齡制訂分層報(bào)銷制度，如針對重大疾病，給予80歲以上及18歲以下人群免費(fèi)醫(yī)療，70～80歲人群90%免費(fèi)醫(yī)療，60～70歲人群80%免費(fèi)醫(yī)療，50～60歲人群70%免費(fèi)醫(yī)療，19～50歲人群60%免費(fèi)醫(yī)療；對職業(yè)病給予全部或高額報(bào)銷。

3.3完善公立醫(yī)院公益性的制度保障機(jī)制Yip等［15］認(rèn)為開始于2009年的新醫(yī)改在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障的基本覆蓋，的確值得稱頌，但是效率低下、浪費(fèi)、服務(wù)質(zhì)量差及合格醫(yī)務(wù)人員的短缺及分布不均仍然存在。中國急需改革公立醫(yī)院的激勵(lì)制度和治理結(jié)構(gòu)，卻因?yàn)槔娣降淖璧K而被迫放慢改革的腳步。公立醫(yī)院作為公共產(chǎn)品供給方（政府）的實(shí)際供給機(jī)構(gòu)，它是供給方（政府）與公共產(chǎn)品的受益主體（患方）之間的紐帶，與政府和患方有著復(fù)雜的利益紐帶關(guān)系。從供給方來看，理順財(cái)政補(bǔ)償與成本核算之間的關(guān)系是維護(hù)公立醫(yī)院公益性的關(guān)鍵所在；對于受益方而言，完善公立醫(yī)院公益性的制度保障機(jī)制至關(guān)重要。Allen等［16］認(rèn)為地方政府問責(zé)制的執(zhí)行難度較高，所以應(yīng)提高公立醫(yī)院的自主性，同時(shí)加強(qiáng)社會保險(xiǎn)和信托基金的作用，從而更好地對公立醫(yī)院進(jìn)行治理。建議增強(qiáng)各地區(qū)醫(yī)管局的作用，落實(shí)管辦分離，建立產(chǎn)權(quán)清晰（決策權(quán)、經(jīng)營權(quán)、監(jiān)督權(quán)三權(quán)分立）的以理事會為核心的現(xiàn)代醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)［17］。同時(shí)，完善社會保障制度，可將社保資金交由獨(dú)立資本運(yùn)作部門管理，由他們根據(jù)數(shù)據(jù)對比對醫(yī)院和患者報(bào)銷經(jīng)費(fèi)的合理性進(jìn)行核查，社保局僅行使監(jiān)督職能，而非實(shí)際資金管理者。

針對新醫(yī)改正如火如荼進(jìn)行的醫(yī)藥分離、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診等制度，本研究設(shè)想將門診藥房完全分離出去，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管下民間資本的有序經(jīng)營。對于分級診療制度，由于公立醫(yī)院主要經(jīng)營重大疾?。ɑㄙM(fèi)多、技術(shù)要求高）和技術(shù)要求高的急診項(xiàng)目，則需在社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）設(shè)立行使基層首診責(zé)任的機(jī)構(gòu)（該機(jī)構(gòu)擁有較強(qiáng)的統(tǒng)一信息管理制度，對患者病癥進(jìn)行甄選，向二級/三級醫(yī)院分流轉(zhuǎn)診（除急診患者外，該機(jī)構(gòu)對其他患者不進(jìn)行診治）；該機(jī)構(gòu)擁有能力較強(qiáng)的急診技術(shù)人員，能對急診患者進(jìn)行及時(shí)救治，然后轉(zhuǎn)診）；對于向下轉(zhuǎn)診，仍交由市場和患者自己決定。

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C

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（2016-01-20）