甲狀旁腺癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

宋 歡，吉萬(wàn)波，張 莉，金偉民

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇215009）

甲狀旁腺癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

宋 歡，吉萬(wàn)波，張 莉，金偉民

（蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇215009）

甲狀旁腺腫瘤/診斷； 甲狀旁腺腫瘤/治療； 病例報(bào)告

甲狀旁腺癌（parathyroid carcinoma，PTC）是一種少見的惡性內(nèi)分泌腫瘤。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不易診斷，易發(fā)生誤診。本文通過(guò)回顧性分析本院收治的1例PTC患者的臨床資料，通過(guò)相關(guān)鑒別診斷，復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，對(duì)PTC的臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)后進(jìn)行分析討論，旨在降低PTC誤診率，提高臨床診斷檢出率。

1 臨床資料

患者，女，61歲。因腰酸乏力伴骨痛1年、發(fā)現(xiàn)血肌酐（creatinine，Scr）升高1個(gè)月于2012年10月25日入院?，F(xiàn)病史：患者1年前無(wú)明確誘因出現(xiàn)腰酸乏力伴骨痛，骨痛以髖部及雙下肢為甚。1個(gè)月前患者至外院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)Scr升高（326 μmol/L）。既往史：既往有“骨痛”病史多年。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、關(guān)節(jié)炎等慢性疾病史。入院查體：表情自然，貧血貌，雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。心、肺、腹及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。?？茩z查：雙腎區(qū)無(wú)明顯叩擊痛，雙髖部及雙下肢等多處壓痛（+），雙“4”字征（+），髖關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，雙下肢肌力可，皮膚感覺正常，雙下肢輕度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)：血紅蛋白（hemoglobin，Hb）61 g/L。尿常規(guī)：尿蛋白（urine protein，Pro）1+（0.5）。血生化及電解質(zhì)：清蛋白（albumin，Alb）36.08 g/L，球蛋白（globulin，Glb）25.84 g/L，堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）1176.0 U/L，尿素氮（urea nitrogen，BUN）29.12 mmol/L，Scr 377.6 μmol/L，尿酸（uric acid，UA）603.9 μmol/L，鈣2.58 mmol/L，磷1.93 mmol/L。凝血功能、甲狀腺功能、免疫功能、腫瘤標(biāo)志物、抗核抗體、抗可溶性抗原、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、血尿輕鏈、血尿β2-微球蛋白、尿蛋白3項(xiàng)、尿本周蛋白等檢查均未見明顯異常。甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）2 299.0 pg/mL。尿蛋白定量：1.1 g/24 h。全位胸部X線片：左側(cè)胸部局限性胸膜增厚。消化、泌尿、婦科B超：雙腎彌漫性損害（左腎大小73mm× 40mm×32mm，右腎大小81mm×37mm×32mm），考慮為右腎囊腫。骨盆、雙下肢X線片：骨盆、雙脛骨纖維囊性變及骨硬化——呈腎性骨病改變。骨密度測(cè)定：骨質(zhì)疏松，

骨折風(fēng)險(xiǎn)中度。入院4天后復(fù)查血電解質(zhì)：鈣2.85 mmol/L，磷1.98 mmol/L。初步診斷：（1）慢性腎功能不全；（2）多發(fā)性骨髓瘤；（3）腎性骨??；（4）甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。甲狀腺B超：左葉甲狀腺下級(jí)下方實(shí)性占位伴鈣化，考慮甲狀旁腺病變可能，不除外PTC可能，右葉甲狀腺囊性小結(jié)節(jié)，考慮為濾泡囊腫可能，雙側(cè)頸部未見明顯形態(tài)飽滿淋巴結(jié)。2013年4月7日在外院行全身麻醉左側(cè)甲狀腺及甲狀旁腺切除聯(lián)合左側(cè)喉返神經(jīng)探查術(shù)。術(shù)后病理檢查：甲狀旁腺腺癌伴鈣化，腫瘤穿透包膜，包膜內(nèi)見癌栓，氣管前淋巴結(jié)5枚、左喉返神經(jīng)前淋巴結(jié)1枚、左食管旁淋巴結(jié)2枚均未見轉(zhuǎn)移。術(shù)后檢查PTH 50.61ng/L，長(zhǎng)期補(bǔ)鈣治療。術(shù)后1年半復(fù)查血常規(guī)：Hb 59 g/L。尿常規(guī)：Pro±。血生化及電解質(zhì)：Alb 42.95 g/L，Glb 23.92 g/L，AKP 539.1 U/L，BUN 44.96 mmol/L，Scr 668.4 μmol/L，UA446.9μmol/L，鈣1.25mmol/L，磷1.51mmol/L。PTH 834.1 pg/mL。腫瘤標(biāo)志物：骨膠素4.17 ng/mL，鐵蛋白158.4 ng/mL。

2 討 論

2.1 流行病學(xué) PTC是一種罕見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)資料報(bào)道其發(fā)病率占所有惡性腫瘤的0.005%[1]。1914年有學(xué)者首次報(bào)道PTC，至目前國(guó)外共報(bào)道PTC不到1 000例[2]。發(fā)病年齡18～84歲，男女發(fā)病率無(wú)明顯差別。

2.2 病因 PTC的病因目前尚不明確，慢性腎功能不全、家族性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥史、多發(fā)性內(nèi)分泌瘤綜合征及頭頸部放射線照射史等可能是PTC的危險(xiǎn)因素。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，PTC的發(fā)生與曾有甲狀腺癌和甲狀旁腺瘤病史有關(guān)，此外該病還可與甲狀旁腺瘤和甲狀旁腺增生先后或同時(shí)發(fā)生[3-4]。目前，并沒有相關(guān)證據(jù)表明，該病由這些良性病變轉(zhuǎn)化而來(lái)。

2.3 臨床表現(xiàn) PTC以甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥為主要的臨床表現(xiàn)。初期可表現(xiàn)為倦怠乏力、惡心、嘔吐、食欲不振、煩渴、多尿、心悸等，后期可發(fā)生甲狀腺危象、腎臟損害、骨損害、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移等。由于骨骼和腎臟是PTH的靶器官。部分患者會(huì)出現(xiàn)腎臟系統(tǒng)病變：腎臟鈣質(zhì)沉著癥、腎結(jié)石、腎功能不全等。更多的患者會(huì)出現(xiàn)骨骼系統(tǒng)病變：彌漫性骨質(zhì)疏松、骨囊腫、病理性骨折等[5]。當(dāng)腎臟和骨骼系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生病變時(shí)應(yīng)警惕惡性甲狀旁腺病變。該病中部分患者可為無(wú)功能性，其發(fā)生PTH血癥及高鈣血癥不明顯，早期無(wú)明顯癥狀，后期主要表現(xiàn)為腫瘤增大導(dǎo)致的壓迫癥狀。本文患者以骨痛伴Scr升高入院，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)鑒別診斷困難。有研究表明，當(dāng)血鈣大于3.5 mmol/L，PTH大于正常值2倍以上，頸部出現(xiàn)腫塊，伴或不伴聲帶麻痹，骨骼、腎臟等病變同時(shí)存在時(shí)應(yīng)高度懷疑PTC[6]。

2.4 診斷 PTC術(shù)前診斷困難，診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀旁腺功能亢進(jìn)表現(xiàn)明顯；（2）PTH大于正常2~4倍，血鈣值大于3.2 mmol/L；（3）體格檢查發(fā)現(xiàn)頸部有腫塊；（4）術(shù)中直視下發(fā)現(xiàn)腫塊與周圍組織粘連；（5）病理檢查見核分裂象或侵犯包膜、血管或證明有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PTC診斷需結(jié)合術(shù)前臨床表現(xiàn)、生化檢測(cè)、影像學(xué)檢查、術(shù)中探查結(jié)果及術(shù)后病理學(xué)檢查等[7]。術(shù)中肉眼觀察以單發(fā)為主，病變好發(fā)于甲狀旁腺右或左下葉，腫瘤直徑約為3 cm，重2～10 g，顏色為淺灰至白色，質(zhì)硬，常浸潤(rùn)或粘連到周圍組織或器官。術(shù)中冰凍病理檢查提示核分裂象或侵犯包膜血管。具有以上多種表現(xiàn)者應(yīng)診斷為PTC，改變手術(shù)方式，按惡性腫瘤進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，觀察腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等[8]。

2.5 治療 該病對(duì)放、化療不敏感，切除全部腫瘤及周圍侵犯組織是首選的手術(shù)方式。目前認(rèn)為，Enbloc切除術(shù)是手術(shù)治療PTC的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對(duì)高度懷疑該病的患者進(jìn)行初次手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能全部切除腫瘤，術(shù)中常規(guī)探查所有甲狀旁腺，如有必要應(yīng)切除同側(cè)甲狀腺，術(shù)中應(yīng)避免破壞包膜，以免腫瘤細(xì)胞溢出造成局部種植、轉(zhuǎn)移。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞突破包膜浸潤(rùn)至周圍組織應(yīng)將其一并切除。若術(shù)中切除不完整，該病后期復(fù)發(fā)的可能性極大[1]。手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移者應(yīng)行改良頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。該病術(shù)后早期，由于鈣在疏松骨質(zhì)中沉積，患者可能會(huì)出現(xiàn)低磷血癥和低鈣血癥。當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)且嚴(yán)重的低鈣血癥時(shí)表明腫瘤已成功切除，此時(shí)需補(bǔ)充鈣劑，使血清鈣維持在正常范圍低值水平。當(dāng)骨骼系統(tǒng)病變好轉(zhuǎn)和剩余的甲狀旁腺組織功能恢復(fù)時(shí)鈣劑可緩慢減量直至停用。隨訪中應(yīng)每3個(gè)月監(jiān)測(cè)血鈣及PTH水平。

總之，PTC大部分為惰性腫瘤，低度惡性，完全切除后可多年不復(fù)發(fā)。Wei等[9]報(bào)道，PTC患者5年生存率為85%，10年生存率為49%～77%。預(yù)后主要取決于是否選擇正確的初次手術(shù)方式、術(shù)后監(jiān)測(cè)和控制高鈣血癥。長(zhǎng)期隨訪并檢測(cè)血鈣和PTH水平對(duì)判斷復(fù)發(fā)非常重要。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.22.069

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1009-5519（2016）22-3579-02

2016-07-07）