超聲心動(dòng)圖對(duì)置換的人工瓣膜功能異常的診斷價(jià)值分析

張寧霞，鄒彩萍，章建靜

超聲心動(dòng)圖對(duì)置換的人工瓣膜功能異常的診斷價(jià)值分析

張寧霞，鄒彩萍，章建靜

目的總結(jié)超聲心動(dòng)圖在置換的人工瓣膜功能異常中的診斷價(jià)值。方法回顧性分析47例人工瓣膜功能異常而再次手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后的超聲心動(dòng)圖資料，并與外科手術(shù)或病理診斷結(jié)果比較。結(jié)果手術(shù)證實(shí)置換的人工瓣膜功能異常原因：生物瓣膜衰敗8例，瓣周漏16例，人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎10例，血栓及纖維組織增生11例，腱索卡瓣1例，機(jī)械碟片脫失1例。超聲心動(dòng)圖提示人工瓣膜功能異常，其中單純狹窄11例，單純關(guān)閉不全19例，狹窄并關(guān)閉不全16例，間歇啟閉1例。結(jié)論超聲心動(dòng)圖對(duì)人工瓣功能的評(píng)估準(zhǔn)確性高，可作為人工瓣功能異常的首選診斷方法，同時(shí)對(duì)病因?qū)W的研究也有一定幫助。

瓣膜，人工；再次置換；超聲心動(dòng)圖

1　資料與方法

1.1一般資料收集寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院1993年10月至2015年12月進(jìn)行再次瓣膜置換術(shù)47例，其中男12例，女35例；年齡17～70歲，平均（50.1±12.2）歲。術(shù)前心胸比（0.52±0.95）。47例患者中有42例第一次心臟瓣膜手術(shù)在我院進(jìn)行，5例患者第一次心臟瓣膜手術(shù)在外院進(jìn)行。本組入選病例中再次心臟瓣膜置換手術(shù)距離第一次心臟瓣膜置換手術(shù)的時(shí)間 2h至 22年，平均（10.9±8.8）年。術(shù)前NYHI心功能分級(jí)：II級(jí)5例，III級(jí)28例，IV級(jí)14例。第一次心臟瓣膜置換的病因分別為風(fēng)濕性心瓣膜病35例，主動(dòng)脈先天二葉畸形8例，繼發(fā)孔房間隔缺損并三尖瓣重度反流1例，另有3例第一次手術(shù)在外院進(jìn)行的病因不明。本組47例病例中第一次手術(shù)為二尖瓣置換術(shù)的12例，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的8例，主動(dòng)脈瓣聯(lián)合二尖瓣置換術(shù)的19例，二尖瓣聯(lián)合三尖瓣置換術(shù)的6例，主動(dòng)脈瓣聯(lián)合二、三尖瓣置換術(shù)的2例。

1.2儀器與方法采用Philips5500超聲心動(dòng)圖儀，S4探頭及Philips IE 33超聲心動(dòng)圖儀，S5-1探頭。取各心臟切面，利用連續(xù)多普勒，將取樣線平行置于過人工瓣口血流束最亮處，獲取過瓣的峰值流速及平均流速，同時(shí)根據(jù)簡化的Bernoulli方程評(píng)估人工瓣膜的峰值跨瓣壓差及平均跨瓣壓差；彩色多普勒顯示人工瓣的瓣環(huán)內(nèi)及瓣周血流。二維重點(diǎn)動(dòng)態(tài)觀察人工瓣膜的啟閉運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，瓣膜或瓣周有無異?；芈暋Ｐg(shù)后1周內(nèi)復(fù)查評(píng)估人工瓣膜功能，術(shù)后長期隨訪。

2　結(jié)果

2.1超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)：單純瓣膜狹窄16例（其中主動(dòng)脈瓣位7例，二尖瓣位8例，三尖瓣位1例）；單純瓣膜關(guān)閉不全19例（主動(dòng)脈瓣位9例，二尖瓣瓣位10例）；狹窄并關(guān)閉不全11例（其中主動(dòng)脈瓣位3例，二尖瓣位6例，三尖瓣位2例）；間歇啟閉1例（二尖瓣位1例）。

二維超聲表現(xiàn)：啟閉運(yùn)動(dòng)狀態(tài)異常，尤其是生物瓣膜衰敗及機(jī)械瓣膜功能障礙的患者中，可出現(xiàn)瓣膜啟閉運(yùn)動(dòng)幅度減小、瓣葉開放受限、間歇啟閉、雙葉式瓣膜僅單葉瓣膜運(yùn)動(dòng)等現(xiàn)象。瓣周漏或瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的患者中可見瓣環(huán)與瓣周組織分離，及贅生物附著等現(xiàn)象。血栓及纖維組織增生的患者可見瓣膜處回聲增強(qiáng)、雜亂等異常組織結(jié)構(gòu)現(xiàn)象，但二維超聲常常無法明確區(qū)分其性質(zhì)為血栓或是瓣周纖維組織增生。本組病例中有1例主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后的患者主動(dòng)脈瓣位機(jī)械瓣二維顯示困難。

2.2手術(shù)及病理結(jié)果對(duì)照本組所有患者均在全身麻醉與體外循環(huán)下行再次人工心臟瓣膜置換術(shù)。術(shù)后證實(shí)病因：生物瓣衰敗8例（其中主動(dòng)脈瓣3例，二尖瓣4例，三尖瓣1例）；瓣周漏16例（其中主動(dòng)脈瓣位8例，二尖瓣位7例，三尖瓣1例）；人工瓣膜的感染性心內(nèi)膜炎10例（其中主動(dòng)脈瓣位6例，二尖瓣位4例）；血栓6例（其中主動(dòng)脈瓣2例，二尖瓣3例，三尖瓣1例），瓣周纖維組織增生5例（其中主動(dòng)脈瓣3例，二尖瓣2例）；二尖瓣位機(jī)械瓣發(fā)生腱索卡瓣1例，雙葉機(jī)械瓣脫失一葉碟片1例。

本組入選病例的患者中早期死亡3例（1例因多器官功能衰減，1例因突發(fā)性室性心律失常，1例因重度低心排血量），康復(fù)出院44例。所有康復(fù)的術(shù)后患者超聲心動(dòng)圖長期隨訪，除1例三尖瓣二次置換術(shù)后患者因三尖瓣位人工瓣再次功能障礙行第三次置換，余置換的人工瓣膜再無明顯功能異常。

3　討論

心臟人工瓣功能異常按照發(fā)病機(jī)制可以分為內(nèi)源性和外源性［7］。內(nèi)源性因素主要是瓣膜結(jié)構(gòu)損壞，如瓣膜衰敗，支架斷裂等；外源性因素主要為瓣膜選擇不當(dāng)或其他因素，如瓣周漏、血栓形成、瓣周纖維組織增生、感染性心內(nèi)膜炎等。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道［8］及本組實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果，人工瓣功能異常的病因主要為瓣周漏、血栓、纖維組織增生以及感染性心內(nèi)膜炎等外源性因素，內(nèi)源性的結(jié)構(gòu)損壞較為少見。人工瓣功能異常根據(jù)臨床特點(diǎn)可分急性和慢性，急性人工瓣功能異常如腱索卡瓣、生物瓣膜急性撕裂等情況，一旦確診，無論發(fā)生在術(shù)后的早期還是晚期都應(yīng)立即急診手術(shù)；而生物瓣膜衰敗、瓣周纖維組織增生，感染性心內(nèi)膜炎藥物控制不佳等情況，因該類患者病情發(fā)展是漸進(jìn)性的，早期癥狀一般較輕，發(fā)病過程比較緩慢，可行擇期手術(shù)。因此，超聲心動(dòng)圖在對(duì)瓣膜置換術(shù)后患者的隨訪過程中，務(wù)必仔細(xì)觀察，努力識(shí)別病因，為臨床治療決策提供支持。

在病因分析時(shí)，本組入選病例中的瓣周漏比例最高，占34.0%（16例）。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，瓣周漏的發(fā)生率為 2%～17%，60%的瓣周漏發(fā)生在第一次心瓣膜置換術(shù)后1年內(nèi)［9］。如漏口較大，血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)異常，將導(dǎo)致患者出現(xiàn)心力衰竭；如漏口較小，則易發(fā)生感染而出現(xiàn)心內(nèi)膜炎［10］。本組因人工瓣膜功能異常而再次置換瓣膜的病例中，血栓及纖維組織增生的原因次之，占23.4%（11例）。血栓及纖維組織增生的術(shù)前鑒別是超聲心動(dòng)圖診斷的難點(diǎn)，因瓣周纖維組織增生導(dǎo)致的人工瓣膜功能障礙只能通過再次手術(shù)予以矯正，而血栓特別是新鮮血栓則可以通過溶栓、抗凝等治療獲得緩解，故明確的病因診斷對(duì)臨床治療方案具有重要指導(dǎo)意義。然而因兩者在超聲心動(dòng)圖二維表現(xiàn)上的相似性，均呈不規(guī)則強(qiáng)回聲，同時(shí)與瓣葉關(guān)系密切，故本組病例中5例瓣周纖維組織增生有4例術(shù)前誤診為血栓形成。本組病例中第三大主要病因是人工瓣膜的感染性心內(nèi)膜炎，占21.2%（10例）。其中生物瓣膜的感染主要引起瓣葉的破壞，而機(jī)械瓣的感染則主要在瓣環(huán)附著處，引起瓣環(huán)和瓣膜縫著處的縫線脫落裂開，造成人工瓣膜撕脫。同時(shí)，隨著生物瓣應(yīng)用不斷增加，生物瓣膜衰敗也成了一個(gè)重要因素，本組回顧實(shí)驗(yàn)入選病例跨度達(dá)22年，其中因生物瓣膜衰敗而行再次瓣膜置換術(shù)的患者有8例（17.0%）。

目前，對(duì)病因的明確判斷，超聲心動(dòng)圖檢查還有一定的局限性。尤其是二維超聲通過瓣膜及瓣周異常組織的回聲強(qiáng)度進(jìn)行定性分析時(shí)，因異常組織結(jié)構(gòu)通常與人工瓣膜結(jié)構(gòu)關(guān)聯(lián)緊密，受機(jī)械瓣聲影、混響、增益等的影響，使其準(zhǔn)確定性較為困難［11］。尤其是主動(dòng)脈瓣位的人工瓣膜特別是機(jī)械瓣的病因診斷，因顯示困難，更是受限。但超聲心動(dòng)圖對(duì)人工瓣膜的血流動(dòng)力學(xué)改變的定性及定量評(píng)估的價(jià)值是明確的。根據(jù)文獻(xiàn)［12］報(bào)道，功能正常的二尖瓣位人工機(jī)械瓣的峰值壓差＜25mmHg（1mmHg≈0.133 kPa），平均壓差＜8mmHg，生物瓣的平均壓差＜5 mmHg；功能正常的主動(dòng)脈瓣位人工機(jī)械瓣的峰值壓差＜45 mmHg，平均壓差＜25 mmHg，生物瓣的平均壓差＜20 mmHg。當(dāng)二尖瓣位人工瓣跨瓣峰值血流速度增加＞2.5 m/s，平均跨瓣壓差顯著增大＞10mmHg，即可診斷二尖瓣位人工瓣狹窄；主動(dòng)脈瓣位人工瓣跨瓣峰值血流速度增加＞3.5 m/s，平均跨瓣壓差＞30mmHg，即可診斷主動(dòng)脈瓣位人工瓣狹窄。故超聲心動(dòng)圖通過連續(xù)多普勒估測(cè)人工瓣膜的跨瓣壓差，可以很好地評(píng)估人工瓣膜是否有狹窄。同時(shí)超聲心動(dòng)圖通過彩色多普勒可觀察人工瓣環(huán)及瓣周的反流情況，借以評(píng)估人工瓣膜是否有關(guān)閉不全及瓣周漏的情況。實(shí)際工作中，超聲心動(dòng)圖檢查人工瓣膜置換術(shù)后的患者時(shí)，若發(fā)現(xiàn)過瓣流速增快或存在一定量反流之類的血流動(dòng)力學(xué)異常的情況，務(wù)必要盡量仔細(xì)觀察人工瓣的動(dòng)態(tài)啟閉運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，以及瓣膜和瓣周結(jié)構(gòu)，努力識(shí)別，必要時(shí)結(jié)合經(jīng)食道心臟超聲心動(dòng)圖檢查，以最大可能協(xié)助臨床確診病因。

總之，超聲心動(dòng)圖可作為人工瓣膜功能異常的首選的影像學(xué)診斷方式，為臨床治療決策提供充足的支持，具有重要診斷價(jià)值。

［1］Oz BS，Iyem H，Akay HT，et al.Risk factors for short andlong-termsurvival inpatientsundergoingre-replacementduetoprosthetic valve dysfunction［J］.Heart Vessels，2006，21（6）：339-343.

［2］Chirouze C，Cabell CH，F(xiàn)owler VG Jr，etal.Prognosticfactorsin61casesofStaphylococcus aureus prosthetic valve infective endocarditis from the International Collaboration on Endocarditis merged database ［J］.ClinInfect Dis，2004，38（9）：1323-1327.

［3］PrasongsukarnK，JamiesonWR，LichtensteinSV.Performanceofbioprosthesesand mechanical prostheses in age group 61-70 years［J］.JHeartValveDis，2005，14（4）：501-508，510-511.

［4］Sohail MR，MartinKR，WilsonWR，etal. Medical versus surgical management of Staphylococcus aureusprostheticvalveendocarditis［J］.AmJMed，2006，119（2）：147-154.

［5］DelayD，Pellerin M，Carrier M，et al.Immediate and long-term results of valve replacement for native and Prosthetic valve endocarditis［J］.Ann Thorac Surg，2000，70：1219-1223.

［6］Piehler JM，Blackstone EH，Bailey KR，et al.Reperationonprosthetic heartvalues. Patient-specific estimates of in-hospital events［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1995，109：30-48

［7］陳如坤.臨床胸心外科（診斷分析與治療要領(lǐng)）［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：723-727. ［8］阿地力江-阿不都蘇力，孫寒松，馬維國，等.人工瓣膜功能障礙的外科治療［J］.中華胸心血管外科雜志，2010，26：90-93.

［9］過常發(fā)，王春生，趙東，等.再次心瓣膜置換術(shù)105例的臨床分析［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17（5）：361-364.

［10］施東輝，劉國鋒，黃利榮，等.瓣膜置換術(shù)再次手術(shù)30例原因分析［J］.交通醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào)，2013，27（6）：675-678.

［11］王建德，焦盼晴，吳金濤，等.人工瓣膜功能異常52例超聲心動(dòng)圖回顧分析［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2014，23（4）：297-301.

［12］唐紅，蒲岷.經(jīng)食道實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖圖譜［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：63-64.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.07.061

R445.1

A

1671-0800（2016）07-0957-03

315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院通信作者： 張寧霞，Email：23093325@qq.com

目前心臟人工瓣膜置換術(shù)的遠(yuǎn)期效果已經(jīng)顯著改善，但其術(shù)后仍可因各種原因引起人工瓣膜功能異常，導(dǎo)致心功能進(jìn)行性惡化，危及患者生命。此時(shí)最有效的治療方式就是盡快進(jìn)行再次心臟瓣膜置換術(shù)。雖然再次心臟瓣膜置換術(shù)病死率及并發(fā)癥發(fā)生率均高于常規(guī)瓣膜手術(shù)（早期文獻(xiàn)［1-4］報(bào)道患者病死率為12.1%～36.5%），卻是搶救生命的唯一辦法［5-6］。國外有文獻(xiàn)［1］證實(shí)，心功能惡化前積極手術(shù)能提高治療效果。因此，術(shù)前及時(shí)準(zhǔn)確診斷置換的人工瓣膜功能異常成為超聲診斷學(xué)的重要挑戰(zhàn)。作為術(shù)前診斷的主要依據(jù)，本文對(duì)經(jīng)手術(shù)證實(shí)的人工瓣膜功能異常的超聲檢查結(jié)果及臨床資料進(jìn)行了回顧性分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

2016-04-12（本文編輯：姜曉慶）