Scheuermann病臨床特征及治療研究進展

曹　波綜述，王　清審校（.四川醫(yī)科大學(xué)，四川瀘州646000；2.四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，四川瀘州646000）

Scheuermann病臨床特征及治療研究進展

曹波1綜述，王清2△審校（1.四川醫(yī)科大學(xué)，四川瀘州646000；2.四川醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科，四川瀘州646000）

Scheuermann病/診斷；診斷，鑒別；脊柱；楔形變；綜述

Scheuermann病最初由荷蘭Scheuermann［1］在1921報道，是一種胸椎或胸腰段的結(jié)構(gòu)性后凸，主要表現(xiàn)為胸椎或胸腰段疼痛、僵硬性后凸。該病常發(fā)生于青春期前后，是青少年脊柱后凸最常見的病因。該病患病率為0.4%～8.0%，男女比例為1∶1～7∶3［2］，多于 12～15歲發(fā)病［3-5］。近年來國內(nèi)外研究不斷深入，對Scheuermann病臨床特征及治療方式提出了不同的學(xué)說，現(xiàn)就其研究進展作一綜述。

1　Scheuermann病的臨床特征

1.1病因目前Scheuermann病的病因尚不清楚，多認為可能與遺傳、生長激素釋放增多、椎體終板膠原纖維缺乏、腫瘤、骨質(zhì)疏松、維生素A缺乏、脊髓灰質(zhì)炎和骨垢炎等因素有關(guān)［2，4，6-7］。Damhborg等［8］研究了35 000例患Scheuermann病的雙胞胎患者，結(jié)果顯示，在Scheuermann病的病因中，遺傳因素是主要的，而環(huán)境因素是次要的；此外，具有高外顯現(xiàn)性和表達的變異性常染色體顯性遺傳模式也被認為是該病的病因，即該病具有遺傳性［8-9］。目前研究發(fā)現(xiàn)，主要是COL2A1和COL9A32基因與Scheuermann病相關(guān)［10-11］。除遺傳因素外，大多數(shù)學(xué)者支持力學(xué)因素在Scheuermann病后凸發(fā)病機制中起著重要作用，如青少年長期重體力勞動、劇烈運動可導(dǎo)致脊柱后凸。有研究發(fā)現(xiàn)，高體質(zhì)量指數(shù)也許是Scheuermann病的另一個風(fēng)險因素［4，7］。然而，F(xiàn)otiadis等［3］指出，身高和體質(zhì)量對該病的作用仍然未知，其異?？赡芾^發(fā)于其他因素如激素分泌紊亂等，而這些因素在該病的發(fā)病機制中起關(guān)鍵作用。Bezalel等［2］、Palazzo等［9］發(fā)現(xiàn)，胸骨的長度與Scheuermann病呈負相關(guān)，胸骨越短小越會增加胸椎前柱壓力，導(dǎo)致胸椎后凸畸形。Bradford等［12］對12例Scheuermann病患者的骨密度（BMD）檢查發(fā)現(xiàn)，Scheuermann病患者BMD均比健康人低；然而，隨后Gilsanz等［13］對20例Scheuermann病患者的BMD進行檢測，結(jié)果顯示，患者BMD與對照組并無明顯差異；Popko等［14］對24例Scheuermann病患者行全脊柱及L2～4BMD檢測，發(fā)現(xiàn)9例患者BMD較對照組低，而作者認為該類患者BMD降低可能與其背痛后活動量減少有關(guān)。Ashton等［15］認為，骨質(zhì)疏松不是Scheuermann病的病因，而是該病所致的結(jié)果。

Swischuk等［16］認為，Scheuermann病患者X線片上椎體的改變可能與生物力學(xué)應(yīng)力對骨結(jié)構(gòu)的重塑有關(guān)、脊柱后凸使椎體前柱壓力增大，從而使椎體前緣發(fā)生楔形變；超過半數(shù)的Scheuermann病患者的MRI顯示椎間盤退變、Schmorl結(jié)節(jié)和椎間隙狹窄，這些變化是該病的病因或是結(jié)果，目前并不明確。

1.2診斷及鑒別診斷Scheuermann病的特征病變?yōu)樾刈祷蛐匮到┯残院笸梗洳±砀淖儼⊿chmorl結(jié)節(jié)、椎體終板不規(guī)則、椎間盤退變、椎體骺環(huán)缺損［17-18］。在1964年，Sorenson提出了明確的影像學(xué)診斷標準：X線片上至少連續(xù)3個椎體楔形變都大于5°。目前多數(shù)研究均采用該診斷標準，但有爭議［19］。Ali等［6］提出只要連續(xù)2個及以上椎體大于5°的楔形變就足以診斷該病，而Sachs等［20］認為只要有一個椎體楔形變大于5°并有胸椎后凸大于45°就可以診斷為Scheuermann病。目前，Scheuermann病主要分2種類型：胸椎及胸腰椎Scheuermann病和腰椎Scheuermann病。前者最常見，同時伴頸椎及腰椎過度代償性前凸。后者又稱2型Scheuermann病或青少年駝背，常見于青少年男性田徑或舉重運動員，主要表現(xiàn)為背部局部疼痛和胸腰交界區(qū)椎體改變，無典型后凸畸形的臨床特征［9，21］。與典型的胸椎Scheuermann病不同，腰椎Scheuermann病為非漸進性，治療方案明確，可以通過休息、減少活動量及時間等緩解癥狀［2］。

Scheuermann病應(yīng)與下列疾病相鑒別：（1）姿勢性圓背畸形，這種畸形是由不良姿勢引起，胸椎后凸輕，無楔形變，無椎體及椎間盤退變。該病在前屈試驗中，脊柱活動及柔韌度好、后凸平緩，而Scheuermann病的后凸呈弓狀成角畸形、椎體楔形變。（2）先天性后凸畸形，可因若干椎體分節(jié)不良導(dǎo)致脊柱前方骨橋連接或因椎體發(fā)育畸形而形成了位置偏后的半椎體所致，該類疾病與Scheuermann病比較，主要表現(xiàn)為角狀后凸畸形且后凸角度較大。（3）骨軟骨營養(yǎng)不良癥，因軟骨成骨受阻所致，有家族史，腰背部呈顯著成角后凸畸形，椎體前部呈階梯樣變細或呈舌狀，而Scheuermann病后凸較該病輕并有Schmorl結(jié)節(jié)等特征性病理學(xué)改變。（4）脊柱骨骺發(fā)育不良，該畸形由遺傳所致，主要表現(xiàn)為短軀干型、關(guān)節(jié)退行性改變等。影像特點包括椎體扁平、骨骺發(fā)育不良及關(guān)節(jié)軟骨破壞，而Scheuermann病患者椎體呈楔形變，無軀干短小、關(guān)節(jié)退行性改變等［22］。

2　Scheuermann病的治療

2.1非手術(shù)治療Scheuermann病治療方式取決于畸形的嚴重程度、年齡及疼痛情況。對青少年小于60°后凸畸形建議進行適當鍛煉來增加脊柱的靈活性，然后定期復(fù)查X線片直到其骨骼發(fā)育成熟為止。Soo等［22］認為，對骨骼發(fā)育未成熟且后凸大于50°的患者適合理療和支具治療。大多數(shù)未經(jīng)治療的、不嚴重的成年Scheuermann病患者，對背部功能鍛煉及理療效果感到滿意。Rachbauer等［23］認為，體操、游泳、籃球等伸展運動對Scheuermann病值得提倡，而跳遠、脊柱超負荷運動則不適合胸腰椎Scheuermann病患者，對于后凸小于60°的青少年患者，建議間斷佩戴支具，而大于60°的后凸則應(yīng)每天佩戴支具20 h以上［20］。目前有關(guān)支具治療效果的研究均是回顧性的，并且入選標準不統(tǒng)一、缺乏對照組，同時由于對Scheuermann病自然史認識不同，對支具治療的適應(yīng)證也不同。Weiss等［24］對351例有疼痛癥狀的Scheuermann病患者（年齡17～21歲）進行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)在接受理療、手法治療、體育鍛煉和心理咨詢等治療后，其視覺模擬評分法（VAS）和疼痛分級均顯示疼痛減輕了16%～32%。Montgomery等［25］回顧了39例用改良Milwaukee支具治療平均后凸角度為62°的Scheuermann病患者，平均治療時間為18個月，治療后平均后凸角度為41°，隨訪超過18個月，發(fā)現(xiàn)矯正角度平均丟失15°，最終矯正總平均角度為6°。在支具治療后，椎體楔形變也由7.9°變?yōu)?.8°。上述研究發(fā)現(xiàn)，支具治療對一些后凸角度超過75°的患者同樣有效。在用Milwaukee支具治療結(jié)束后超過5年的隨訪中，Sach等［20］發(fā)現(xiàn)，在120例經(jīng)常佩戴支具的患者中，有76例后凸得到改善，24例加重，10例無效。本次研究中，早期隨訪時患者后凸角度改善了50%，隨后矯正角度逐漸丟失。在14例后凸角度大于75°的患者中，有4例后期需要進行脊柱融合術(shù)。當支具有效治療12～18個月后椎體后凸全部矯正后椎體楔形變可呈部分逆轉(zhuǎn)，此時可每天佩戴支具12 h直到骨骼完全發(fā)育成熟。盡管支具治療早期后凸畸形改善明顯，到后期通常有20%～30%的矯正丟失14.4°。這些研究不能直接證明支具對后凸有矯正或防止進展的作用，然而大多數(shù)人認為對骨骼未發(fā)育成熟的患者使用支具治療是有效的［3，8］。

2.2手術(shù)治療對支具治療無效、畸形嚴重的（后凸角度大于80°）的青少年患者通?？紤]手術(shù)治療。有學(xué)者認為，成年患者后凸角度大于75°伴頑固性疼痛或無法接受畸形外觀者，也需行手術(shù)治療［7］。手術(shù)方式包括加長前柱（前路松解）、前路支撐（椎間融合）、后路短縮和固定［26］。骨骼未發(fā)育成熟者，為了使前柱穩(wěn)定需保留前柱的生長，可只行后路融合術(shù)。對于青少年及成人患者，如需前后路聯(lián)合術(shù)時，一般先行前路松解融合術(shù)，再行后路融合內(nèi)固定術(shù)［9］。前后路聯(lián)合術(shù)對Scheuermann病療效明確，但也有較多并發(fā)癥如血胸、氣胸、胸腔積液、永久性截癱等，特別是手術(shù)對肺功能的影響可以持續(xù)到術(shù)后2年［26］。術(shù)后主要并發(fā)癥是交界區(qū)后凸畸形，通常由固定融合節(jié)段不恰當或?qū)笸够蔚倪^度矯正所致［2］。目前，有關(guān)Scheuermann病手術(shù)治療的文獻主要是回顧性研究，手術(shù)指征不統(tǒng)一，缺乏對照組。手術(shù)決策的制訂常是個體化的，取決于患者癥狀和心理感受等多種因素。

綜上所述，目前認為Schuermann病病因與遺傳、生物力學(xué)改變、骨量下降等多種因素有關(guān)。診斷及治療存在分歧，臨床上患者病情差異較大及對疾病治療效果期望值不同，故應(yīng)制訂個體化治療方案，以期達到理想效果。對該病的進一步研究有助于對其認識及制訂更加合理、規(guī)范的診療方案。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.02.020

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2015-09-15）