乳腺局麻活檢手術(shù)等候期間患者情感體驗(yàn)的質(zhì)性研究*

高海燕　陳京立　黃浩　鄭淑文　何倩

(1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院.北京協(xié)和醫(yī)院消毒供應(yīng)中心， 北京 100730；2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院, 北京 100730；

3.四川大學(xué)華西醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，四川 成都 610041)

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乳腺局麻活檢手術(shù)等候期間患者情感體驗(yàn)的質(zhì)性研究*

高海燕1陳京立2黃浩3鄭淑文3何倩3

(1.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院.北京協(xié)和醫(yī)院消毒供應(yīng)中心， 北京 100730；2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院, 北京 100730；

3.四川大學(xué)華西醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，四川 成都 610041)

【摘要】目的了解乳腺局麻手術(shù)患者等候病理結(jié)果期間的情感體驗(yàn)，描述其在這一特定情境中的主觀感受。為局麻乳腺活檢手術(shù)患者提供有效的幫助，以提高服務(wù)質(zhì)量，正向引導(dǎo)患者更好地應(yīng)對(duì)以后的生活。方法采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法對(duì)30名乳腺局麻手術(shù)需等候病理結(jié)果的患者，進(jìn)行焦慮干預(yù)后，生理心理指標(biāo)沒有緩解的患者進(jìn)行訪談，并按照Colaizzi的分析方法對(duì)訪談資料進(jìn)行分析、整理，并提煉出不同主題。結(jié)果一共形成3個(gè)主題，分別是：腫物性質(zhì)的不確定感；對(duì)預(yù)期壽命不確定性的焦慮和對(duì)未來(lái)生活應(yīng)對(duì)能力的擔(dān)憂。結(jié)論醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視此類患者內(nèi)心的感受，及時(shí)提供給患者關(guān)于疾病的相關(guān)知識(shí)，以及手術(shù)的相關(guān)信息，給予心理支持，幫助患者采取有利于心理健康的行為，以減輕生理和心理的不適，促進(jìn)患者的早日康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】乳腺活檢手術(shù)；等候病理結(jié)果期間；焦慮體驗(yàn)；質(zhì)性研究

Breast surgery anesthesia biopsy for pathological during the qualitative study of the experience of patientsGAO Haiyan1,CHEN Jingli2,HUANG Hao3,etal

(1.InstituteofBeijingUnionMedicalCollegeofNursing,CentreofSterileSupply,PekingUnionMedical

CollegeHospital,Beijing100730,China;

2.InstituteofBeijingUnionMedicalCollegeofNursing,Beijing100730,China;

3.CentreofSterileSupply,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

【Abstract】ObjectiveTo understand the emotional experience of breast pathology anesthesia during surgery waiting, describe their subjective feelings in this particular situation and provide effective assistance and a positive guide patients to better respond to future life. Methods30 patients awaiting breast surgery were included in the present study and studied with phenomenological research method of qualitative research methods. The physiological and psychological indicators were observed and analyzed after anxiety intervention by Colaizzi method. ResultsThe important themes were the uncertainty of the nature of the tumor, uncertainty of anxiety on life expectancy and the capacity to respond to future life concerns. ConclusionThe medical staff should pay attention to the feelings of these patients in a timely manner to provide patients with the disease and surgery-related information, give psychological support to help patients adopt behaviors conducive to mental health, relieve physical and mental discomfort and promote early recovery of patients.

【Key words】 Breast biopsy operation；During waiting for pathological results；Anxiety experience；Qualitative research

乳腺腫瘤已成為女性常見的惡性腫瘤，乳腺活檢手術(shù)更是臨床確定乳腺包塊性質(zhì)的準(zhǔn)確、常用的診療方法之一。乳腺活檢手術(shù)通常在局部麻醉下取活檢，患者約30分鐘后取活檢結(jié)果。有研究結(jié)果表明手術(shù)前患者常有恐懼 、焦慮心理, 影響其對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力[1]。而術(shù)后等待乳腺活檢結(jié)果期間患者承擔(dān)了更大的心理壓力，包括對(duì)活檢結(jié)果的期望和焦慮，以及手術(shù)方法、預(yù)后、自我形象等等的擔(dān)憂，已成為一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，使患者產(chǎn)生不良的焦慮體驗(yàn)，而這種焦慮在活檢結(jié)果檢出前毫無(wú)積極效應(yīng)，反而會(huì)導(dǎo)致機(jī)體不適當(dāng)?shù)膽?yīng)急反應(yīng)。本研究對(duì)30名乳腺局麻活檢手術(shù)后等待病檢結(jié)果期間的患者進(jìn)行情感體驗(yàn)的訪談，記錄并分析訪談資料，為以后采取進(jìn)一步針對(duì)性干預(yù)措施、緩解患者的焦慮有指導(dǎo)性意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1納入研究共30名女性。年齡27～58歲，平均年齡42.9歲。已婚25例，未婚2例，喪偶1例，離異2例。高中和中專學(xué)歷22人，?？茖W(xué)歷5人，本科學(xué)歷2人，研究生學(xué)歷的1人。納入和排出標(biāo)準(zhǔn)要求研究對(duì)象有正常的筆談或語(yǔ)言溝通理解能力，配合度好，意識(shí)清楚，能正確用文字或語(yǔ)言表達(dá)自身的真實(shí)感受。但有認(rèn)知障礙，以及與其他入選標(biāo)準(zhǔn)不符的患者排除在外。樣本量以資料重復(fù)出現(xiàn)達(dá)到飽和為標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2方法

1.2.1采用目的取樣法選擇術(shù)前診斷均為乳腺包塊待查，均需行活檢手術(shù)并等候病理結(jié)果，決定后續(xù)是否再次手術(shù)或選擇其他治療方式的患者。在醫(yī)院手術(shù)室行乳腺局麻活檢術(shù)后等候病理結(jié)果的時(shí)間段，采用個(gè)體化音樂(lè)干預(yù)方式進(jìn)行初步干預(yù)[3]。由患者自主選擇音樂(lè)樂(lè)曲，將選定的曲目下載到指定的手機(jī)中，由研究者進(jìn)行保管。研究者分別在術(shù)前一日、音樂(lè)干預(yù)25分鐘后及手術(shù)后測(cè)量并記錄患者的血壓、心率。選取個(gè)體音樂(lè)干預(yù)后血壓、心率等生理指標(biāo)均沒有下降，并自述緊張焦慮的患者作為訪談對(duì)象。采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究法對(duì)30名乳腺局麻手術(shù)需等候病理結(jié)果的患者，進(jìn)行焦慮干預(yù)，生理心理指標(biāo)沒有緩解的患者進(jìn)行訪談，并按照Colaizzi的分析方法對(duì)訪談資料進(jìn)行分析、整理，并提煉出不同主題。

1.2.2倫理原則根據(jù)《赫爾辛基宣言》的要求，研究者在納入研究對(duì)象時(shí)，及時(shí)向研究對(duì)象介紹該研究的目的、意義和研究流程，以及可能出現(xiàn)的情感波動(dòng)和不良反應(yīng)[4]。研究者承諾對(duì)研究中涉及個(gè)人隱私的信息進(jìn)行保密，并給予充分的時(shí)間考慮是否參加本研究。研究對(duì)象同意并簽署知情同意書后方才納入本次研究[5]。

1.2.3訪談方法研究對(duì)象均接受1次訪談，累計(jì)接受訪談時(shí)間25min～30min，平均接受訪談時(shí)間27.8min。訪談地點(diǎn)是手術(shù)室內(nèi)患者等候區(qū)。與受訪對(duì)象訪談時(shí)，使用屏風(fēng)隔離出單獨(dú)的空間，不受外界干擾。

1.2.4研究方法①訪談提綱設(shè)計(jì)：研究基于現(xiàn)象學(xué)領(lǐng)導(dǎo)者Edmund Husserl的哲學(xué)思維和理論基礎(chǔ)，將現(xiàn)象學(xué)的解析結(jié)構(gòu)及重組結(jié)構(gòu)的原則融入于研究設(shè)計(jì)中，運(yùn)用歸納及描述方式，呈現(xiàn)乳腺局麻活檢手術(shù)患者的主觀焦慮體驗(yàn)。②本研究采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)方法，以人文護(hù)理、整體護(hù)理、?？谱o(hù)理和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理論為依據(jù)，設(shè)立主要的訪談項(xiàng)目。③研究者在資料搜集和分析過(guò)程中，盡力排除先前的知識(shí)和個(gè)人的見解，僅以嶄新的角度去忠實(shí)地描述乳腺活檢手術(shù)患者等候病理結(jié)果期間的主觀體驗(yàn)，在分析完成前不閱讀相關(guān)的參考文獻(xiàn)；并根據(jù)Streubert的“質(zhì)性研究評(píng)論指導(dǎo)原則”對(duì)研究過(guò)程加以控制[6]。

1.2.5訪談資料搜集文本資料來(lái)源于開放式、半結(jié)構(gòu)式訪談，訪談通常以"局麻活檢手術(shù)等候病理期間您有何體驗(yàn)?"的開放式提問(wèn)作為面談的開始[6]，過(guò)程中沒有特定的建構(gòu)式問(wèn)題，使參與者自由的思考和表達(dá)與本研究有關(guān)的任何一種感受和體驗(yàn)。只有當(dāng)需要澄清時(shí)，才會(huì)問(wèn)額外的問(wèn)題。當(dāng)參與者描述他們的經(jīng)驗(yàn)，而且不需要多余的澄清時(shí)，訪談即視為完整。訪談的地點(diǎn)在手術(shù)室患者等候區(qū)，訪談時(shí)間為等候病理結(jié)果的第25分鐘后，測(cè)量生理指標(biāo)后，血壓、心率等指標(biāo)沒有下降后，經(jīng)患者同意后，即刻進(jìn)行訪談。談話采用一對(duì)一、面對(duì)面的深度訪談，由研究者本人負(fù)責(zé)，以增強(qiáng)患者的安全感[3]。與每位參與者談話1次，時(shí)間約15分鐘左右。為真實(shí)呈現(xiàn)訪談內(nèi)容，在征得參與者的同意下，做內(nèi)容摘錄及全程錄音，訪談結(jié)束時(shí)對(duì)照錄音逐字抄寫轉(zhuǎn)錄。

1.2.6.訪談資料整理及分析將訪談對(duì)話筆錄、收集到的書面表達(dá)資料、觀察到的表情和肢體語(yǔ)言等歸納成文本資料；采用CoIaizzi分析法[7]進(jìn)行分析：①仔細(xì)閱讀所有文本資料。②找出與研究問(wèn)題相關(guān)且有意義的陳述。③對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼。④將編碼后的觀點(diǎn)匯集。⑤寫出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述。⑥辨別出相似的觀點(diǎn)。綜合相似含義所存在的共同特性，建立個(gè)別主題，最后將個(gè)別主題整合形成本文的主題。

1.2.7資料嚴(yán)謹(jǐn)度的控制研究運(yùn)用sharall BM[8]的策略，將訪談錄音逐字轉(zhuǎn)成文字資料；請(qǐng)參與者檢視這些敘述是否反應(yīng)他們的真實(shí)經(jīng)驗(yàn)；報(bào)告提供詳細(xì)的描述等，以提高研究的信度和效度。

2結(jié)果

對(duì)本文資料的深入分析發(fā)現(xiàn)，雖然研究參與者經(jīng)歷乳腺局麻手術(shù)并等候病理結(jié)果的情感體驗(yàn)有所不同，但也有共性的部分，歸納每一位參與者體驗(yàn)中相似的含義，形成的3個(gè)主題分別是：腫物性質(zhì)的不確定感；對(duì)預(yù)期壽命不確定性的焦慮和對(duì)未來(lái)生活應(yīng)對(duì)能力的擔(dān)憂。

2.1腫物性質(zhì)的不確定感參與者都表達(dá)了這方面的強(qiáng)烈擔(dān)憂。由疾病的不確定感帶來(lái)的焦慮讓她們寢食不安，惶恐度日。這是排在最首位且最強(qiáng)烈的一種情緒反應(yīng)，而這種情緒或行為可造成血壓升高、心率加快[9,10]。有參與者表示：從門診第一次看病得知需要手術(shù)活檢判定良性惡性開始，我的噩夢(mèng)就來(lái)了。還不如直接告訴我就是惡性的結(jié)果呢，手術(shù)直接把乳腺全部切除了我也就踏實(shí)了。這真是一種煎熬，過(guò)程太痛苦了。也有年輕患者自述還未結(jié)婚，萬(wàn)一病理結(jié)果是惡性的，我該怎么辦？越是臨近出結(jié)果，我越是緊張害怕，手腳都是汗，從心里感覺發(fā)冷。干什么事情都沒有心思，無(wú)法安靜下來(lái)。根本聽不進(jìn)去。還有患者說(shuō)快出結(jié)果的時(shí)候，就像等候宣判。我的手腳冰涼，心慌，心突突地，快要跳出來(lái)了。啥也干不了，心里沒著沒落的難受。

2.2對(duì)預(yù)期壽命不確定性的焦慮面對(duì)即將出來(lái)的檢測(cè)報(bào)告，很多人不了解疾病的治療與愈后等相關(guān)的知識(shí)，擔(dān)心自己壽命過(guò)短，不清楚還有多少存活時(shí)間，對(duì)未來(lái)充滿了恐懼與無(wú)奈。認(rèn)為手術(shù)中也會(huì)有很大風(fēng)險(xiǎn)的，而且需要全麻做手術(shù)，麻醉意外最嚴(yán)重的就是死亡啊。還有患者表示不知道后續(xù)怎么治療，還能活多久。我的孩子還在上小學(xué)呢，以后萬(wàn)一我要是沒了，孩子誰(shuí)來(lái)照顧??？該怎么辦啊？，表現(xiàn)出無(wú)限的焦慮。

2.3對(duì)未來(lái)生活應(yīng)對(duì)能力的擔(dān)憂乳腺全切以后，面臨女性第二性征殘缺的現(xiàn)狀，很多人難以面對(duì)，往往產(chǎn)生自卑心理，從內(nèi)心深處會(huì)有逃避現(xiàn)實(shí)的現(xiàn)象，不愿意正確面對(duì)現(xiàn)狀，對(duì)未來(lái)的生活充滿了焦慮。另外由于患者生病住院需要治療，不能從事工作，對(duì)于一般家庭而言，經(jīng)濟(jì)都會(huì)蒙受影響。影響的多少與病人有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)，其家庭的經(jīng)濟(jì)狀況，家庭月收入的高低等有關(guān)。這些方面都顯示出患者對(duì)未來(lái)生活應(yīng)對(duì)能力的擔(dān)憂。有患者擔(dān)憂老公以后會(huì)是怎樣對(duì)我，這個(gè)社會(huì)畢竟誘惑很多。雖然說(shuō)親情勝于愛情，但畢竟生活是現(xiàn)實(shí)的。我如果形象大毀，他會(huì)怎樣面對(duì)。也有認(rèn)為自己雖有醫(yī)療保險(xiǎn)，但租房費(fèi)用很高。如果不工作，即使有積蓄，也很擔(dān)心以后的生活。還不清楚這個(gè)病所有的花費(fèi)，真的不敢想以后的事情。

3討論

手術(shù)常被看作是人生中的重大事件，是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，會(huì)導(dǎo)致病人劇烈的生理與心理的應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響病人的身心健康[11]。乳腺活檢手術(shù)均采用局麻方式，整個(gè)手術(shù)過(guò)程病人都是清醒狀態(tài)，對(duì)外部的刺激非常敏感。并且術(shù)后要在手術(shù)室等待病理結(jié)果30分鐘，病理的結(jié)果是疾病診斷唯一的金標(biāo)準(zhǔn)，并由此決定手術(shù)切除的范圍，及病理的結(jié)果關(guān)系到今后的治療和愈后。在等待病理結(jié)果的這段時(shí)間內(nèi)，許多病人存在著焦灼不安，手腳冰涼，頻繁去衛(wèi)生間，有的病人會(huì)默默流淚，有的病人甚至?xí)l(fā)生虛脫現(xiàn)象[7]。因此對(duì)于臨床出現(xiàn)的這種狀況，引起了很多醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注，采用很多方式進(jìn)行干預(yù)，并且取得了一定的效果。即便如此，一部分人群依然感到過(guò)于焦慮，不堪重負(fù)。本研究的研究對(duì)象是患者經(jīng)過(guò)個(gè)體化音樂(lè)療法干預(yù)后，血壓、心率沒有下降，且自述焦慮緊張的患者。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)疾病的腫物性質(zhì)的不確定感是焦慮的主要內(nèi)容，是所有病人痛苦的罪魁禍?zhǔn)住?/p>

其次是對(duì)預(yù)期壽命不確定性的焦慮，是對(duì)疾病缺乏知識(shí)的一種表現(xiàn)。研究表明，有針對(duì)性的健康教育和術(shù)前訪視可增加患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)知程度，減少陌生感和恐懼感，有效地減輕焦慮[12，13]。一些非藥物的方法如放松訓(xùn)練、音樂(lè)聆聽、想象、按摩等也能起到輔助治療的目的[14]。

第三點(diǎn)是對(duì)未來(lái)生活應(yīng)對(duì)能力的擔(dān)憂。本研究得知，患者難以面對(duì)手術(shù)造成的身體殘缺，第二性征缺失去后的生活。根據(jù)奧瑞姆(Orem)的自理理論，患者是具有生理、心理、社會(huì)及不同程度自理能力的整體，護(hù)士要協(xié)助完善其社會(huì)功能，回歸正常的生活。Galbraith和Rowland[15，16]等曾對(duì)68名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容為護(hù)士向乳房缺失患者提供社會(huì)支持是否提高了其社會(huì)適應(yīng)力。

另外對(duì)未來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面加重的方面的擔(dān)憂也是對(duì)未來(lái)?yè)?dān)憂的一種。本研究得知，疾病會(huì)造成患者的經(jīng)濟(jì)壓力。關(guān)于經(jīng)濟(jì)方面的影響力的大小，取決于患者自身的經(jīng)濟(jì)狀況及是否享有醫(yī)療保險(xiǎn)等。呼吁健全醫(yī)療保障系統(tǒng)，減輕患者看病的負(fù)擔(dān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，隨著等候時(shí)間的消逝，病人緊張焦慮反而增加，尤其是病理結(jié)果即將出來(lái)的時(shí)刻，達(dá)到焦慮的頂峰。由于手術(shù)室內(nèi)特殊的環(huán)境、氣氛和手術(shù) 的疼痛刺激,以及對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)憂，尤其是對(duì)腫瘤性質(zhì)的不確定性猜測(cè)，使得大部分患者有焦慮不安的心理狀態(tài)[17]。這一現(xiàn)狀提示醫(yī)護(hù)工作者要特別關(guān)注這個(gè)時(shí)段的患者，以免由于患者的過(guò)度緊張，造成患者軀體不適，導(dǎo)致頭暈、摔傷的嚴(yán)重的不良事件。

本研究采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)方法，對(duì)乳腺手術(shù)患者在等候病理期間的真實(shí)體驗(yàn)做了分析，為實(shí)施以滿足患者需求為目的的護(hù)理措施提供了基礎(chǔ)資料。與科學(xué)研究通常使用的量性研究方法不同，質(zhì)性研究通過(guò)對(duì)現(xiàn)象進(jìn)行描述及分析，以獲得新的發(fā)現(xiàn)。本研究結(jié)果表明，乳腺局麻活檢手術(shù)的患者在等候病理結(jié)果期間體驗(yàn)著嚴(yán)重的焦慮心理；焦慮的主要內(nèi)容為：疾病腫物性質(zhì)的不確定感；對(duì)預(yù)期壽命不確定性的焦慮；對(duì)未來(lái)生活應(yīng)對(duì)能力方面的擔(dān)憂；尤其是病理結(jié)果出來(lái)前達(dá)到焦慮的頂峰。這些內(nèi)容提示我們，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視此類患者內(nèi)心的情感感受，及時(shí)提供疾病相關(guān)的知識(shí)，以及手術(shù)的相關(guān)信息，多次地給予心理支持，尤其是臨近出病理結(jié)果之前，注意觀察患者的情緒和身體狀況，幫助患者采取有利于心理健康的行為，以減輕其生理和心理的不適，從而利于患者的早日康復(fù)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式不再是從單純的生物醫(yī)學(xué)模式，而是生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式[18]。另外通過(guò)本研究護(hù)士如實(shí)掌握了研究對(duì)象在等候病理期間普遍存在的心理問(wèn)題，使護(hù)士了解此類患者的身心感受和護(hù)理需求，促進(jìn)護(hù)士不僅鉆研?？茦I(yè)務(wù)知識(shí)，同時(shí)汲取大量的人文關(guān)懷知識(shí)并內(nèi)化發(fā)展為個(gè)體素養(yǎng)以勝任?？谱o(hù)士崗位角色的需要，在與研究對(duì)象的分階段訪談中自覺地賦予他們情感、精神、知識(shí)和行為，融洽了護(hù)患關(guān)系，詮釋了國(guó)外學(xué)者Leininger認(rèn)為的護(hù)理即關(guān)懷的意義，系統(tǒng)規(guī)范了此類患者人文護(hù)理的具體內(nèi)容[19]。

4結(jié)論

本研究結(jié)果表明，乳腺局麻活檢手術(shù)的患者在等候病理結(jié)果期間, 在一定程度上存有緊張、焦慮、恐懼心理[20],醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視此類患者內(nèi)心的感受，提供給患者關(guān)于疾病的相關(guān)知識(shí)，以及手術(shù)的相關(guān)信息，給予心理疏導(dǎo)，借助科學(xué)的方法幫助患者采取有利于心理健康的行為和健康指導(dǎo)，提高臨床質(zhì)量及患者滿意度，促進(jìn)患者的康復(fù)。

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(收稿日期：2015-10-12； 編輯： 陳舟貴)

通訊作者：陳京立，研究生導(dǎo)師，教授,E-mail：13980485908@126.com

基金項(xiàng)目：四川省科技廳支撐項(xiàng)目(2014SZ0023-3);四川省科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014SZ0238)

【中圖分類號(hào)】R 737.9

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.01.036