膀胱腫瘤二次電切的意義不可小覷(附視頻)

梁朝朝，楊　誠

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所,安徽合肥　230022)

?

·專家論壇·

膀胱腫瘤二次電切的意義不可小覷(附視頻)

梁朝朝，楊誠

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，安徽醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所,安徽合肥230022)

膀胱腫瘤是我國泌尿系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)是治療非肌層浸潤性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)方法，但術(shù)后腫瘤極易復(fù)發(fā)與進(jìn)展，給臨床診療工作帶來很大挑戰(zhàn)。近年來，隨著循證醫(yī)學(xué)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)部分非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌患者進(jìn)行二次電切逐漸得到了學(xué)者們的重視和應(yīng)用。本文結(jié)合最新研究進(jìn)展，就二次電切在膀胱腫瘤診斷和治療中的價(jià)值做一討論。

膀胱腫瘤；經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)；二次電切

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.07.001

膀胱腫瘤是我國泌尿系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟 (Union for International Cancer Control，UICC)2009年的標(biāo)準(zhǔn)，約有75%患者初診為T1期腫瘤，即膀胱腫瘤侵及上皮下結(jié)締組織，局限于尿路上皮和基底膜以上，且肌層未見浸潤的膀胱惡性腫瘤。目前，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)及術(shù)后膀胱內(nèi)卡介苗或化學(xué)藥物灌注治療是非肌層浸潤性膀胱癌治療的標(biāo)準(zhǔn)治療。然而，TURBT術(shù)后存在復(fù)發(fā)率、進(jìn)展率高等問題，因此，如何采取有效的措施防治腫瘤的復(fù)發(fā)和進(jìn)展一直是大家關(guān)注的焦點(diǎn)。

1　二次電切的概念

近年來，有學(xué)者提出對(duì)部分非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌患者在首次TURBT術(shù)后進(jìn)行二次電切，以利于首次電切時(shí)減少腫瘤殘留、對(duì)腫瘤精準(zhǔn)分期和改善患者的預(yù)后。二次電切的部位包括：原腫瘤基底部位、原腫瘤周圍黏膜、其他的可疑腫瘤部位，必要時(shí)還應(yīng)做隨機(jī)活檢，術(shù)中應(yīng)特別注意切除至肌層[1-2]。目前，國內(nèi)外多個(gè)泌尿外科學(xué)會(huì)組織制定的診療指南均建議對(duì)部分非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌進(jìn)行二次電切[2]。

2　二次電切的歷史回顧

3　二次電切在膀胱腫瘤精準(zhǔn)診斷中的價(jià)值

3.1發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤殘留病灶由于腫瘤位置、局部黏膜水腫以及操作技術(shù)等原因，TURBT術(shù)后往往會(huì)存在腫瘤殘留[9]。研究表明，TURBT的術(shù)后殘留與腫瘤的分期直接相關(guān)。Ta期腫瘤殘留率為12.7%～72%，而T1期則高達(dá)36.2%～78%[10-12]。有學(xué)者認(rèn)為，TURBT術(shù)后殘留與腫瘤的數(shù)目、大小亦密切相關(guān)。單發(fā)腫瘤殘留率為22%，而多發(fā)腫瘤的殘留率達(dá)45%；直徑小于3 cm的腫瘤殘留率為19%，大于3 cm的膀胱腫瘤殘留率則為42%[8]。歐洲一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，膀胱腫瘤的術(shù)后殘留與手術(shù)醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線相關(guān)，青年醫(yī)師TURBT術(shù)后腫瘤殘留為37%，而高年資醫(yī)師則為26%[13]。相關(guān)報(bào)道顯示，TURBT術(shù)后腫瘤殘留率波動(dòng)在27%～78%，二次電切可以針對(duì)首次TURBT術(shù)后膀胱腫瘤的殘留病灶以及可疑部位進(jìn)行有效處理[14]。

3.2對(duì)膀胱腫瘤精準(zhǔn)分期由于術(shù)后病理中肌層缺失等原因，TURBT術(shù)后常存在分期被低估的情況。SCHWAIBOLD等[15]分析了136例T1期患者行二次電切的資料，發(fā)現(xiàn)21%的患者分期進(jìn)展為T2及以上，從而行根治性全膀胱術(shù)，改變了患者的治療路徑及預(yù)后。另一項(xiàng)研究則發(fā)現(xiàn)，2%～28%TURBT術(shù)后診斷為T1期腫瘤的患者在二次電切后被證實(shí)為肌層浸潤性膀胱癌。因此行二次電切可以糾正9%～49%患者的病理分期[16]。HERR等[4]研究了150例二次電切的膀胱腫瘤患者，發(fā)現(xiàn)在96例首次TURBT術(shù)后病理提示為淺表性腫瘤Tis、Ta、T1的患者中，29%的患者經(jīng)再次電切證實(shí)有肌層浸潤。作者認(rèn)為缺失肌層組織導(dǎo)致49%的患者腫瘤分期被低估，因此建議首次電切組織中未發(fā)現(xiàn)肌層應(yīng)為再次電切的指征，特別是當(dāng)腫瘤級(jí)別較高時(shí)。由此可見，二次電切可以有效地對(duì)膀胱腫瘤患者進(jìn)行準(zhǔn)確分期，從而對(duì)患者進(jìn)行精準(zhǔn)治療。

4　二次電切在膀胱腫瘤治療中的價(jià)值

二次電切可以顯著降低腫瘤復(fù)發(fā)率，延緩進(jìn)展，提高患者的生存率，從而改善患者的預(yù)后。GRIMM 等[6]研究發(fā)現(xiàn)高危膀胱腫瘤患者二次電切后的5年復(fù)發(fā)率為37%，而單次TURBT術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為60%，因此二次電切可以顯著減少腫瘤殘留和降低腫瘤復(fù)發(fā)率。另一項(xiàng)研究報(bào)道二次電切的5年進(jìn)展率為6.5%，而單次TURBT術(shù)的進(jìn)展率為23%。單次TURBT術(shù)后第1年、第2年、第5年的生存率分別為57%、37%、32%；而二次電切術(shù)后第1年、第2年、第5年的生存率分別為82%、65%、59%，顯著高于單次TURBT術(shù)[8]。HASHINE等[17]對(duì)二次電切患者進(jìn)行了長達(dá)10年的隨訪，發(fā)現(xiàn)二次電切患者無復(fù)發(fā)生存率為72%，無疾病生存率為69.7%，而對(duì)照組無復(fù)發(fā)生存率僅為57.4%。

5　二次電切適應(yīng)證與手術(shù)時(shí)機(jī)的精準(zhǔn)選擇

我國膀胱腫瘤診療指南推薦的二次電切適應(yīng)證為：①首次TURBT不充分； ②首次電切標(biāo)本中沒有肌層組織；③T1期腫瘤；④G3(高級(jí)別)腫瘤，單純?cè)话┏狻Ｄ敲?，是否所有T1期腫瘤均需要進(jìn)行二次電切？對(duì)此， KATUMALLA等[18]認(rèn)為高級(jí)別的T1腫瘤并非表達(dá)均一的生物學(xué)特性，對(duì)于多發(fā)的乳頭狀腫瘤患者推薦進(jìn)行二次電切，而單發(fā)的乳頭狀瘤患者由于其腫瘤殘留率較低(5%)，對(duì)其行二次電切是值得商榷的。SOUKUP等[19]則對(duì)比了pT1a與 pT1b患者的進(jìn)展率，發(fā)現(xiàn)T1b腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)更高。另有學(xué)者認(rèn)為低級(jí)別的T1期腫瘤容易被單次TURBT術(shù)治愈[20]。DIVRIK等[8]報(bào)道直徑>3 cm的T1期腫瘤分期被低估可能性更高。 因此，需要以腫瘤大小、位置、侵犯深度臨床參數(shù)等對(duì)T1期腫瘤進(jìn)行精準(zhǔn)分型，從而進(jìn)一步優(yōu)化二次電切的適應(yīng)證。

對(duì)于有保留膀胱指征或意愿的肌層浸潤性膀胱腫瘤患者，行二次電切是否可行？在最新的一項(xiàng)研究中，SUER等[2]對(duì)43例患者進(jìn)行了二次電切及術(shù)后輔助放、化療并進(jìn)行了60個(gè)月的隨訪。研究發(fā)現(xiàn)二次電切組腫瘤特異性生存率為68%，對(duì)照組為41%。二次電切組的總生存率63.7%，對(duì)照組為40.1%。同時(shí)，二次電切手術(shù)、淋巴結(jié)侵犯情況、腎積水情況均是腫瘤特異性生存率的預(yù)測(cè)因素，因此，對(duì)行保留膀胱治療的肌層浸潤性腫瘤患者，二次電切術(shù)可以獲得更佳的預(yù)后。

關(guān)于二次電切的手術(shù)時(shí)機(jī)，目前尚無統(tǒng)一的觀點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道最短時(shí)間為術(shù)后即刻二次電切，而最長時(shí)間達(dá)術(shù)后3個(gè)月[21-22]。由于首次TURBT術(shù)后間隔時(shí)間過長會(huì)影響后期灌注化療，而間隔時(shí)間過短，膀胱內(nèi)黏膜炎性水腫等反應(yīng)易與腫瘤病變混淆而影響術(shù)者判斷，因此，大多數(shù)報(bào)道及指南均推薦術(shù)后2～6周進(jìn)行二次電切。在最新的一項(xiàng)報(bào)道中， BALTACI等[23]對(duì)二次電切患者兩次手術(shù)時(shí)間間隔與腫瘤的復(fù)發(fā)、進(jìn)展、生存情況進(jìn)行了多中心研究，發(fā)現(xiàn)首次TURBT術(shù)后42 d內(nèi)行二次電切，可以顯著降低的復(fù)發(fā)率與進(jìn)展率，并提高3年無復(fù)發(fā)生存率。因此，術(shù)后6周內(nèi)行二次電切可獲得較為理想的預(yù)后。

6　小　結(jié)

二次電切可以對(duì)膀胱腫瘤進(jìn)行精確診斷、降低復(fù)發(fā)和進(jìn)展率，延長患者生存時(shí)間，是對(duì)單次TURBT術(shù)的有效補(bǔ)充。然而，二次電切的適應(yīng)證、手術(shù)的要點(diǎn)和電切的時(shí)機(jī)等尚待進(jìn)一步的深入研究。因此，在現(xiàn)行診療指南的基礎(chǔ)上，我們發(fā)起了二次電切的大樣本、多中心的前瞻性臨床研究，以期進(jìn)一步優(yōu)化其適應(yīng)證，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)膀胱腫瘤的精準(zhǔn)診療，提高治療效果。

[1] IIDA K, NAIKI T, KAWAI N, et al. Bacillus Calmette-Guerin therapy after the second transurethral resection significantly decreases recurrence in patients with new onset high-grade T1 bladder cancer [J]. BMC Urol, 2016, 16(1)：8.

[2] SUER E, HAMIDI N, GOKCE MI, et al. Significance of second transurethral resection on patient outcomes in muscle-invasive bladder cancer patients treated with bladder-preserving multimodal therapy[J]. World J Urol, 2015，Oct 13.[Epub ahead of print]

[4] HERR HW. The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors[J]. J Urol, 1999, 162(1)：74-76.

[5] OJEA CA, NUNEZ LA, ALONSO RA, et al. [Value of a second transurethral resection in the assessment and treatment of patients with bladder tumor[J]. Actas Urol Esp, 2001, 25(3)：182-186.

[6] GRIMM MO, STEINHOFF C, SIMON X, et al. Effect of routine repeat transurethral resection for superficial bladder cancer：a long-term observational study [J]. J Urol, 2003, 170(2 Pt 1):433-437.

[7] DIVRIK RT, YILDIRIM U, ZORLU F, et al. The effect of repeat transurethral resection on recurrence and progression rates in patients with T1 tumors of the bladder who received intravesical mitomycin：a prospective, randomized clinical trial[J]. J Urol, 2006, 175(5)：1641-1644.

[8] DIVRIK RT, SAHIN AF, YILDIRIM U, et al. Impact of routine second transurethral resection on the long-term outcome of patients with newly diagnosed pT1 urothelial carcinoma with respect to recurrence, progression rate, and disease-specific survival：a prospective randomised clinical trial [J]. Eur Urol, 2010, 58(2)：185-190.

[9] HERR HW. Role of re-resection in non-muscle-invasive bladder cancer[J]. Sci World J,2011, 11：283-288.

[10] HERR HW, DONAT SM. Quality control in transurethral resection of bladder tumours [J]. BJU Int, 2008, 102(9b)：1242-1246.

[11] VOGELI T, GRIMM M, ACKERMANN R. Prospective study for quality control of TUR of bladde r tumors by routine 2nd TUR (ReTUR) [J]. J Urol, 1998，159：143-143.

[12] KOLOZSY Z. Histopathological “self control” in transurethral resection of bladder tumours[J]. Br J Urol, 1991, 67(2)：162-164.

[13] ZURKIRCHEN MA, SULSER T, GASPERT A, et al. Second transurethral resection of superfici al transitional cell carcinoma of the bladder：a must even for experienced urologists [J]. Urol Int, 2004, 72(2)：99-102.

[14] BABJUK M. Second resection for non-muscle-invasive bladder carcinoma：current role and future perspectives[J]. Eur Urol, 2010, 58(2)：191-192.

[15] SCHWAIBOLD HE, SIVALINGAM S, MAY F, et al. The value of a second transurethral resecti on for T1 bladder cancer [J]. BJU Int, 2006, 97(6)：1199-1201.

[16] MILADI M, PEYROMAURE M, ZERBIB M, et al. The value of a second transurethral resection i n evaluating patients with bladder tumours[J].Eur Urol,2003, 43(3)：241-245.

[17] HASHINE K, IDE T, NAKASHIMA T, et al. Results of second transurethral resection for high-grade T1 bladder cancer[J]. Urol Ann, 2016, 8(1)：10-15.

[18] KATUMALLA FS, DEVASIA A, KUMAR R, et al. Second transurethral resection in T1G3 bladder tumors-Selectively avoidable? [J]. Indian J Urol, 2011, 27(2)：176-179.

[19] SOUKUP V, DUSKOVA J, PESL M, et al. The prognostic value of T1 bladder cancer substaging：a single institution retrospective study[J]. Urol Int, 2014, 92(2)：150-156.

[20] HERR HW, DONAT SM. A re-staging transurethral resection predicts early progression of superficial bladder cancer [J]. BJU Int, 2006, 97(6)：1194-1198.

[21] KIM W, SONG C, PARK S, et al. Value of immediate second resection of the tumor bed to improve the effectiveness of transurethral resection of bladder tumor [J]. J Endourol, 2012, 26(8)：1059-1064.

[22] BISHR M, LATTOUF JB, LATOUR M, et al. Tumour stage on re-staging transurethral resection predicts recurrence and progression-free survival of patients with high-risk non-muscle invasive bladder cancer[J]. Can Urol Assoc J, 2014, 8(5-6)：E306-310.

[23] BALTACI S, BOZLU M, YILDIRIM A, et al. Significance of the interval between first and second transurethral resection on recurrence and progression rates in patients with high-risk non-muscle-invasive bladder cancer treated with maintenance intravesical Bacillus Calmette-Guerin [J]. BJU Int, 2015, 116(5)：721-726.

(編輯王瑋)

The value of second transurethral resection of bladder tumor should not be overlooked

LIANG Chao-zhao, YANG Cheng

(Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University; Institute of Urology, Anhui Medical University, Hefei 230022, China)

Bladder cancer is one of the leading cancers of the urinary system in Chinese population. Transurethral resection of bladder tumor (TURBT) is the standard treatment of non-muscle invasive bladder cancer. However, the high recurrence and progression rate challenge the clinical strategies. During the past decades, with the development of evidence-based medicine and precision medicine, the application of second TURBT has been widely accepted and applied. In this article, we will discuss the value of second TURBT in the diagnosis and treatment of bladder tumor.

bladder cancer; transurethral resection of bladder tumor; second transurethral resection of bladder tumor

2016-04-21

2016-05-12

衛(wèi)生部國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(No.2012),國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(No.81170698,81370856)

梁朝朝(1964-)，男(漢族)，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師.

E-mail：liang_chaozhao@163.com

R373

A