腦鈉肽聯(lián)合生物電阻抗評價尿毒癥血液濾過患者血容量與心臟結(jié)構(gòu)和功能的價值

萬美燕　鄒作君　崔永軍　夏　平　韓　昆

(青島市市立醫(yī)院腎內(nèi)科，山東　青島　266011)

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腦鈉肽聯(lián)合生物電阻抗評價尿毒癥血液濾過患者血容量與心臟結(jié)構(gòu)和功能的價值

萬美燕鄒作君崔永軍夏平韓昆1

(青島市市立醫(yī)院腎內(nèi)科，山東青島266011)

摘要〔〕目的探討腦鈉肽(BNP)和生物電阻抗評價尿毒癥血液濾過患者血容量與心臟結(jié)構(gòu)和功能的價值。 方法在青島市市立醫(yī)院腎內(nèi)科尿毒癥行血液濾過治療患者30例，當血濾后患者生物電阻抗值與健康人對比無差異時，設為患者達到容量平衡。分別檢測患者血濾前、后血清BNP水平，記錄血濾前、后生物電阻抗值；同時應用心臟超聲心動圖測定患者血濾前、后的左心房內(nèi)徑(LAD)、左心室內(nèi)徑(LVD)、室間隔厚度(IVST)、左心室后壁厚度(LVPWT)、左心室射血分數(shù)(LVEF)等。結(jié)果①尿毒癥患者血液濾過前、后血清BNP水平差異顯著(P< 0.01),尿毒癥患者血濾后BNP水平仍高于正常。②尿毒癥患者血液濾過前、后IVST、LVPWT、LVEF的差異顯著(P< 0.05)。③尿毒癥患者血濾前、后細胞外液和總體液量差異顯著(P< 0.05)。結(jié)論尿毒癥患者多存在左室肥厚，BNP水平升高；BNP聯(lián)合生物電阻抗能準確評估尿毒癥患者的容量負荷和左心結(jié)構(gòu)。

關鍵詞〔〕腦鈉肽；血液濾過；生物電阻抗；尿毒癥

1青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

第一作者：萬美燕(1965-)，女，碩士，主任醫(yī)師，碩士生導師，主要從事慢性腎臟病一體化治療的研究。

研究表明，慢性腎臟病(CKD)在我國患病率高達9.4%〔1〕，在CKD患者中，心血管疾病是其最主要死亡原因〔2〕，預防心血管疾病對提髙 CKD患者生活質(zhì)量、降低病死率有重要意義。腦鈉肽(BNP)是一類主要由心室肌細胞分泌的多肽類神經(jīng)激素， 在心室容積增加和壓力超負荷時分泌增多，近年來廣泛應用于臨床，作為于診斷心功能不全的敏感指標。對于尿毒癥患者容量的評估，迄今為止還沒有一個“金指標”。利用生物電阻抗來評價透析患者的體液負荷狀態(tài)，目前研究較多，應用較廣泛〔3〕。目前國內(nèi)尚無BNP聯(lián)合生物電阻抗，評估尿毒癥患者血濾前、后的容量和心臟結(jié)構(gòu)與功能變化的研究。本課題組通過觀察尿毒癥患者血液濾過前后，BNP及左心室結(jié)構(gòu)和功能的變化，探討B(tài)NP聯(lián)合生物電阻抗評估尿毒癥患者容量和心臟結(jié)構(gòu)及功能的臨床應用價值。

1對象與方法

1.1研究對象收集2007年12月至2012年12月我院腎內(nèi)科收治的符合CKD 5期患者30例，其中男14例、女16例，均合并心功能不全。CKD 按照美國腎臟病基金會腎臟病生存質(zhì)量指導(NKF-KDOQI)工作組制訂的標準進行診斷和分期〔4〕?；颊吣挲g39～79〔平均(63.4±16.4)〕歲，原發(fā)病為糖尿病14例，高血壓8例，腎小球腎炎6例，多囊腎1例，梗阻性腎病1例。按照所選病例，按照年齡、性別與體質(zhì)量，配對選擇健康成人30例設為對照組，男14例，女16例，平均年齡(62.5±16.2)歲。排除標準:合并有先天性心臟病、體內(nèi)有金屬植入物、漿膜腔積液和急性冠脈綜合征患者。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得患者或家屬的知情同意。

1.2指標測定測定患者血濾前、后的指標，血肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、血紅蛋白(Hb)并記錄血壓的變化等。BNP檢測采用免疫熒光法(正常值0～100 pg/ml)；血液生化等指標常規(guī)檢測。上述指標均在我院檢驗科當日完成。

1.3血濾方式所有患者均采用普通肝素抗凝，置換方式為前置換，血流量100～150 ml/min，置換液量2 000 ml/h，血濾機型號為ach-10(產(chǎn)地：天津)，濾器為百特公司的hf-1200(聚砜膜，膜面積1.25 m2)，血管通路為股靜脈或頸內(nèi)靜脈單針雙腔管。當患者電阻抗值與對照組無差異時，停止血液濾過。

1.4心臟彩色多普勒超聲檢測以及結(jié)果判斷所有CKD患者行心臟彩色多普勒超聲(HP S0N0S 5500)檢查，以評估心臟結(jié)構(gòu)和功能。觀察指標有心房、心室、室間隔、左室后壁厚度和左室射血分數(shù)(LVEF)。評估標準：左房擴大:左房內(nèi)徑(LAD)>35 mm,左室擴大：左室內(nèi)徑(LVD)>50 mm，室間隔增厚：室間隔厚度(IVST)>12 mm，左室后壁增厚：左室后壁厚度(LVPMT)>12 mm；左室收縮功能降低：左室LVEF<50%，左室肥厚：LVPMT>12 mm和(或)IVST>12 mm。

1.5生物電阻抗受檢者測量前禁食2 h以上，排空大、小便，測量體質(zhì)量、身高。嚴格按照英國BodyStat公司QUADSCAN 4000多頻生物電阻抗分析儀使用說明操作，采用“整體踝腕關節(jié)測量法”測量。分別測定患者血液濾過前、后的體內(nèi)水含量及分布，測量對照組的體內(nèi)水含量及分布。分別記錄患者及對照組的總水含量占體質(zhì)量的百分比(TBW%)、細胞外液占總水含量的百分比(ECW%)等數(shù)值。

1.6統(tǒng)計學方法應用SPSS19.0軟件行t檢驗及方差分析。

2結(jié)果

2.1血液濾過前、后實驗室指標及血壓的比較血液濾過后，尿毒癥患者的各項實驗室指標及血壓，與血濾前比較，均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

2.2血液濾過前、后心臟結(jié)構(gòu)及功能的改變血液濾過后，尿毒癥患者的IVST、LVPMT及LVEF均較血濾前有明顯改善(P<0.05)，而LAD與LVD的改變不明顯(P>0.05)。見表1。

2.3血液濾過前、后電阻抗值的比較血液濾過后，患者的TBW%與ECW%較血濾前比差異顯著(P=0.001,P=0.01)。見表 1。

2.4兩組患者血濾后生物電阻抗值比較CKD組患者血液濾過后ECW及TBW，與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.558,P=0.807)。見表2。

表1　尿毒癥患者血濾前、后各指標的比較±s,n=30)

表2　兩組患者血濾后電阻抗值比較

3討論

尿毒癥患者由于水鈉潴留、體液超負荷、高血壓、貧血以及營養(yǎng)不良等原因，心血管并發(fā)癥是該類患者死亡的最常見的死亡原因，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和遠期預后〔5,6〕。達到容量平衡狀態(tài)是尿毒癥患者容量清除的目標，而如何判斷尿毒癥患者是否達到容量平衡，評估腎臟替代患者是否達到干體重，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的金標準。

血漿BNP能夠敏感反映心功能的變化，可作為預測心血管事件的危險因子。心肌缺血或者心室容量、壓力負荷增加時，心室肌細胞合成和分泌BNP，在調(diào)節(jié)體內(nèi)容量平衡中發(fā)揮重要作用。國外研究發(fā)現(xiàn)，尿毒癥患者的血漿BNP水平與心血管疾病的發(fā)生率有明顯的相關性〔7〕。相關研究顯示：幾乎全部終末期腎病患者的血漿中，均有BNP水平異常升高的現(xiàn)象，而血液透析治療后BNP血漿濃度明顯下降，提示血漿BNP水平可以反映尿毒癥患者血液透析前后的容量負荷變化〔8,9〕。

生物電阻抗評估尿毒癥患者干體重的研究較多〔10～12〕，但目前國內(nèi)尚無用生物電阻抗，評估尿毒癥患者血液濾過前后容量負荷變化的研究。本研究運用生物電阻抗法評價血液濾過前、后尿毒癥患者細胞內(nèi)、外液的變化，以評估血液濾過后患者的容量負荷。一般認為尿毒癥患者ECW、TBW等參數(shù)達到正常人群水平時，即達到了容量平衡狀態(tài)。本文提示BNP與血容量有明顯關系，與既往文獻〔8.9〕報道相同。但尿毒癥患者血濾過后BNP仍高于正常健康人，說明尿毒癥患者的心功能已經(jīng)下降。BNP有助于判斷透析患者是否存在高血容量負荷以及左心功能不全，因此，定期監(jiān)測血清BNP水平，可以及時發(fā)現(xiàn)無癥狀性血容量負荷增高，及時調(diào)整干體質(zhì)量、減輕心臟負荷，對減少心血管并發(fā)癥有重要意義。

尿毒癥患者血液濾過前、后IVST、LVPMT及LVEF值的差異有統(tǒng)計學意義，說明血液濾過通過清除容量負荷，達到干體重狀態(tài)，可明顯改善心臟的結(jié)構(gòu)和功能。但是血液濾過后的尿毒癥患者仍有部分存在IVST與LVPMT高于正常值，提示部分尿毒癥患者存在左室肥厚的情況，這與尿毒癥患者血液濾過后，BNP仍高于正常值相一致。

目前研究尚不能將BNP作為心功能評價及容量負荷的獨立預測指標，聯(lián)合生物電阻抗，可以更敏感、及時地檢測尿毒癥患者的血液濾過治療期間的容量負荷及心功能變化，因可操作性強，對臨床醫(yī)生制定個體化治療方案，有較好的指導意義。

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〔2014-08-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者：崔永軍(1975-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事急性腎衰竭研究。

基金項目：青島市2011年度醫(yī)藥科研指導計劃(2011-WSZD022)；青島市優(yōu)秀學科帶頭人計劃(2015)

中圖分類號〔〕R459.5〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2016)01-0161-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.077