成人后腹腔巨大占位的臨床診治體會(huì)(附14例報(bào)告)

王珅 彭鄂軍

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·臨床研究·

成人后腹腔巨大占位的臨床診治體會(huì)(附14例報(bào)告)

王珅 彭鄂軍

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

【摘要】目的探討成人后腹腔巨大占位的臨床特點(diǎn)和診治方法。 方法回顧性分析近4年我科收治的14例成人后腹腔巨大占位患者的臨床資料，總結(jié)其診斷方法、圍手術(shù)期準(zhǔn)備與手術(shù)治療方式。 結(jié)果14例中11例為良性腫瘤，其中9例完全切除，2例行腫瘤大部切除術(shù)；3例為惡性腫瘤，其中2例完全切除，1例行腫瘤大部切除術(shù)。術(shù)后隨訪3～46個(gè)月，1例惡性腫瘤復(fù)發(fā)，行二次手術(shù)切除并輔助治療；2例行部分切除術(shù)的良性腫瘤稍有增大，等待觀察；其余患者無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。 結(jié)論良好的術(shù)前準(zhǔn)備、聯(lián)合臟器切除和術(shù)后輔助治療可使大部分良性成人后腹腔巨大腫瘤獲得治愈，惡性腫瘤獲得緩解。

【關(guān)鍵詞】后腹腔巨大占位；診斷；治療

后腹腔巨大占位的組織學(xué)變異很大，可來(lái)源于腹膜后脂肪、肌肉、結(jié)締組織、淋巴組織、神經(jīng)組織或泌尿生殖道[1-2]。由于腫瘤部位隱蔽、生長(zhǎng)緩慢，早期診斷較為困難，腫瘤可以長(zhǎng)到很大才被發(fā)現(xiàn)。我院2005年至2009年收治成人后腹腔巨大占位(15.2～41.4 cm)14例，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、一般資料

本組患者共14例，男6 例，女8例，年齡22～72 歲，中位年齡 47 歲，病程 15 d～6年。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹部不適8 例(57.1%)，腰部隱脹6例(42.9%)，乏力、消瘦、納差、體重下降6 例(42.9%)，肉眼血尿 4例(28.6%)，便血、便秘或腹瀉 4 例(28.6%)，皮膚黃疸2 例(14.3%)，雙下肢疼痛、浮腫1例(7.1%)，腹部腫塊、腹圍增大 11例(78.6%)。

二、術(shù)前診斷

B超:14例中11 例(78.6%)明確提示腫瘤位于后腹腔，其中7例來(lái)源于腎臟可能性大，其余4例因與腎臟、腎上腺等周?chē)鞴僬尺B緊密，界限不清，無(wú)法判斷其組織來(lái)源。左側(cè)4例，右側(cè)7例，雙側(cè)3例。CT：14例中12例(85.7%)診斷為不明來(lái)源的后腹腔占位，其余2例為腹部巨大占位，但腹膜顯示不清，無(wú)法明確位置。6例伴隨明顯消化道壓迫癥狀的患者行消化道鋇餐或下消化道鋇灌腸(直腸、全部結(jié)腸及盲腸)檢查，其中5例(83.3%)能正確提示腫瘤與胃腸道的關(guān)系，表現(xiàn)為腫瘤壓迫腸管使其受壓前移，并使腸系膜上動(dòng)脈前移、抬高，腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈間距增寬，另1例影像結(jié)果未見(jiàn)明顯的胃腸道壓迫。6例行腹部血管DSA、腎動(dòng)脈CTA，結(jié)合泌尿系CT檢查結(jié)果，未見(jiàn)靜脈內(nèi)癌栓形成，其中4例同時(shí)行瘤體供血?jiǎng)用}栓塞。10例行靜脈腎盂造影，其中4例患側(cè)腎積水，6例患側(cè)腎功能明顯下降，其余4例雙腎功能基本正常。術(shù)前診斷為后腹腔腫瘤12例，腹腔內(nèi)腫瘤2例。

三、治療方法

以手術(shù)為主的綜合治療。手術(shù)方式：12例行平臥位腹部正中切口，自胸骨劍突至恥骨聯(lián)合，2例行側(cè)臥位經(jīng)腰12肋下切口。3例患者施行了聯(lián)合臟器切除手術(shù)(腎細(xì)胞癌聯(lián)合腎上腺、胰尾切除1例，1例腎脂肪肉瘤與1例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤聯(lián)合小腸部分切除)。4例患者術(shù)前行腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞(包括1例惡性腫瘤)，2例瘤體縮小后行完整切除，2例部分切除瘤體(1例惡性)。9例術(shù)中出血大于1 200 ml，術(shù)中輸血最少400 ml，最多2 000 ml。

結(jié)果

一、腫瘤病理

腫瘤最長(zhǎng)徑為15.2～41.4 cm，平均(20.4±4.5)cm。病理檢查顯示5 種不同組織類(lèi)型腫瘤：腎錯(cuò)構(gòu)瘤(7例，其中雙側(cè)3例，手術(shù)切除較大一側(cè)腫瘤)、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤(3例，其中1例惡性)、腎細(xì)胞癌(1例)、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤(2例)和腎脂肪肉瘤(1例)。良性腫瘤11例，惡性腫瘤3 例。

二、療效及隨訪

所有病例無(wú)圍手術(shù)期死亡，無(wú)腸吻合口瘺、淋巴漏發(fā)生。所有患者術(shù)后隨訪3～46個(gè)月，1例惡性腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤1年后原位復(fù)發(fā)，再次切除加131I 間碘芐胍(metaiodobenzylguanidine, MIBG)治療，隨訪16個(gè)月未再發(fā)腫瘤；2例多發(fā)腎錯(cuò)構(gòu)瘤盡可能完整切除較大瘤體，行減瘤手術(shù)后均隨訪半年，腫瘤增大2 cm內(nèi)，患者無(wú)特殊不適。因術(shù)中出血以及瘤體與周?chē)M織粘連過(guò)于緊密而行大部切除術(shù)的脂肪肉瘤患者術(shù)后輔助局部放療和全身化療[3]，隨訪6個(gè)月，瘤體較治療前明顯縮小。

討論

腹膜后間隙廣闊，上臨膈肌，下至盆腔平面，兩側(cè)達(dá)腹前外側(cè)壁。間隙內(nèi)有腎、輸尿管、腎上腺、胰腺及血管、神經(jīng)、淋巴、脂肪和疏松結(jié)締組織等。間隙深邃，組織疏松，腫瘤可以長(zhǎng)期隱蔽生長(zhǎng)而不出現(xiàn)癥狀。即使腫瘤長(zhǎng)到很大時(shí)，臨床癥狀也缺乏特異性?？杀憩F(xiàn)為消化系統(tǒng)(8/14)、泌尿系統(tǒng)(6/14)或神經(jīng)血管受壓癥狀(1/14)。

一、診斷

由于后腹腔腫瘤占位的組織學(xué)來(lái)源多樣，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此確診困難，術(shù)前診斷正確率一般為60%～80%[4]。早期癥狀常表現(xiàn)為消化系統(tǒng)不適，如食欲減退、惡心、噯氣、胃部灼熱感，接著表現(xiàn)為體重、體力下降。這些表現(xiàn)可能與消化道淋巴系統(tǒng)受壓有關(guān)[5]。許多患者，突然發(fā)現(xiàn)的腹部包塊常為其首診原因。

后腹腔腫瘤占位還極易誤診為腹腔臟器的腫瘤，結(jié)合影像學(xué)檢查可提高術(shù)前診斷正確率。首選超聲篩查，超聲檢查時(shí), 應(yīng)特別注意擴(kuò)大探查的范圍，做多切面多體位反復(fù)掃查，與腹腔其他性質(zhì)腫瘤進(jìn)行對(duì)比鑒別。常規(guī)行肝膽及腹部大血管超聲檢查，明確有無(wú)肝內(nèi)腫瘤與血管內(nèi)瘤栓。CT檢查為比較敏感的方法，診斷正確率可達(dá)98%[6]。CT掃描根據(jù)腫瘤大小、邊緣、鈣化及內(nèi)部密度情況能確定腫瘤的毗鄰關(guān)系。某些典型CT特征結(jié)合臨床特點(diǎn)，還可做出定性診斷。磁共振成像及血管造影技術(shù)亦廣泛應(yīng)用于后腹腔腫瘤占位的診斷，它們能確定腫瘤的毗鄰關(guān)系，了解腫瘤供養(yǎng)動(dòng)脈的走行、分布及形態(tài)改變，以利于手術(shù)方案的制訂并能進(jìn)行術(shù)前的化療與栓塞治療。

是否穿刺活檢，國(guó)內(nèi)外尚有爭(zhēng)議。反對(duì)者的理由是穿刺活檢所獲的細(xì)胞與組織量少，難以確定腫瘤的病理類(lèi)型，且有導(dǎo)致腫瘤種植或播散的危險(xiǎn)。我們認(rèn)為當(dāng)臨床擬診為對(duì)化療、放療敏感的惡性腫瘤，術(shù)前考慮難以切除或患者難以耐受手術(shù)切除，需與轉(zhuǎn)移癌鑒別時(shí)穿刺活檢是必要的。操作時(shí)要求超聲或CT指導(dǎo)下細(xì)針穿刺，經(jīng)肋腹部進(jìn)入腹膜后間隙，避免進(jìn)入腹腔，防止腫瘤向腹腔內(nèi)擴(kuò)散[7]。

二、治療

大約80%的腹膜后腫瘤為惡性腫瘤，其中脂肪肉瘤為最常見(jiàn)的類(lèi)型[8-9]，而成人后腹腔巨大占位多為良性[10]。瘤體巨大并不為手術(shù)禁忌癥，積極的手術(shù)治療為其主要治療方式[11-13]，國(guó)外曾報(bào)道即使是直徑>10 cm的腹膜后惡性腫瘤，完全切除率也達(dá)70%[14-15]。完全切除腫瘤常需要聯(lián)合腹部或腹膜后器官切除[16]。特異性的腫瘤還可以術(shù)后輔助局部放療和全身化療。即使為放療敏感腫瘤如脂肪肉瘤[3]，因腫瘤體積巨大，大面積術(shù)前放療對(duì)胃腸道損傷大而且會(huì)加重術(shù)中出血，不主張術(shù)前放療。手術(shù)原則是良性腫瘤盡量沿包膜分離，不切除臟器；惡性腫瘤只要不危及生命，應(yīng)盡量完整切除原發(fā)瘤體及受累臟器，并清除一定范圍的組織和淋巴結(jié)。

1.術(shù)前圍手術(shù)期準(zhǔn)備：術(shù)前除了要了解患者的心肺、肝腎功能，出凝血時(shí)間，有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移外，還要特別注意以下幾點(diǎn)：①血管造影檢查和血管重建的準(zhǔn)備：對(duì)懷疑有腫瘤侵犯或壓迫大血管的患者，術(shù)前應(yīng)做動(dòng)脈造影檢查。確定腫瘤的血液供給來(lái)源，必要時(shí)行術(shù)前瘤體供血?jiǎng)用}栓塞[17]，同時(shí)作好術(shù)中血管修補(bǔ)或血管重建的準(zhǔn)備。本組4例行術(shù)前瘤體動(dòng)脈栓塞，術(shù)中出血明顯減少。②腸道準(zhǔn)備：后腹腔巨大占位與腸道的關(guān)系非常密切。腫瘤常侵及小腸、結(jié)腸，術(shù)中損傷腸道或切除部分腸道的情況經(jīng)常發(fā)生，所以對(duì)于術(shù)前存在明顯胃腸道壓迫癥狀的患者必須行腸道檢查(鋇餐、鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢)和正規(guī)的腸道準(zhǔn)備。③泌尿系統(tǒng)功能的檢查和準(zhǔn)備：后腹腔巨大占位常累及、包繞或推擠腎臟、輸尿管，術(shù)中可能切除腎臟，術(shù)前應(yīng)做靜脈腎盂造影充分了解雙腎分泌功能，腫瘤與腎和輸尿管的關(guān)系。如果發(fā)現(xiàn)腫瘤對(duì)輸尿管有擠壓，可以在術(shù)前插入輸尿管導(dǎo)管，以防術(shù)中損傷。④準(zhǔn)備充足的血源：后腹腔巨大占位與周?chē)M織有較豐富的血運(yùn)聯(lián)系，常累及大血管。術(shù)前備血要充足，一般在2 000 ml以上。同時(shí)要注意大量輸血時(shí)，應(yīng)輸新鮮血、血漿。⑤心血管系統(tǒng)的準(zhǔn)備：后腹腔巨大占位可能來(lái)源于腎上腺時(shí)，還要注意降壓、擴(kuò)容與控制心率。

2.術(shù)中處理：①手術(shù)入路：后腹腔巨大占位的手術(shù)切口常不定型，手術(shù)切口及路徑選擇以良好的術(shù)野顯露及相對(duì)從容的操作空間為基本原則?？筛鶕?jù)需要行腹部正中切口，第11肋間或12肋下切口，有時(shí)也可能行胸腹聯(lián)合切口。腎蒂受侵犯的病例中，多采用經(jīng)腹切口，此切口易于控制腎蒂，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。②腫瘤的分離、切除:判斷能否切除的主要依據(jù)是腫瘤浸潤(rùn)程度，是否侵犯重要血管及對(duì)受累血管的處理能力。為了達(dá)到腫瘤的完全切除，常常需要同時(shí)切除受累的器官。據(jù)報(bào)道，最常被切除的器官是腎臟，其次是結(jié)腸、胰腺、脾臟、小腸、大血管(下腔靜脈、髂血管)、胃及女性生殖道[18-19]。對(duì)于腫瘤巨大、侵犯血管?chē)?yán)重、估計(jì)出血量大者，術(shù)前行血管造影，栓塞主要腫瘤血管再手術(shù)。本組病例中2例腎錯(cuò)構(gòu)瘤因術(shù)中失血超過(guò)2 000 ml，僅行減瘤手術(shù)。侵犯血管?chē)?yán)重的腫瘤，血管造影時(shí)行腫瘤主要血管栓塞4例，術(shù)中僅1例出血超過(guò)1 500 ml。腫瘤浸潤(rùn)血管并不是手術(shù)絕對(duì)禁忌癥，靜脈完全堵塞者，在控制腔靜脈上、下端后，可切除一段含瘤栓靜脈，并順靜脈壁取出殘余瘤栓，縫合靜脈。髂血管切除長(zhǎng)度在2.0 cm以下可對(duì)端吻合，在2.0 cm以上則需血管移植。主動(dòng)脈段切除后要移植人工血管，但切除長(zhǎng)度不應(yīng)超過(guò)3對(duì)腰動(dòng)脈，以免因缺血而致脊髓損傷。為保證手術(shù)安全，腫瘤徹底切除時(shí)若有必要可將重要血管短暫離斷，迅速切除腫瘤后修復(fù)，提高腫瘤的完全切除率[20]。本組研究中，術(shù)前各項(xiàng)檢查未見(jiàn)靜脈內(nèi)瘤栓形成，術(shù)中探查也未發(fā)現(xiàn)瘤栓，未行血管切除。行嗜鉻細(xì)胞腫瘤及其它神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)行降壓、保護(hù)心功能以及擴(kuò)容擴(kuò)管治療，術(shù)中與麻醉師密切配合，嚴(yán)密觀察生命體征，動(dòng)作輕柔，不過(guò)分牽拉、抬舉、翻動(dòng)腫瘤，并隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，主要包括控制血壓和電解質(zhì)平衡等，術(shù)后若發(fā)生低血壓，應(yīng)快速擴(kuò)容治療，直至血壓恢復(fù)正常。切除腫瘤后的創(chuàng)面不斷滲血，即使局部使用明膠海綿或止血紗布，有時(shí)也無(wú)法控制。術(shù)中切除腫瘤后，可用熱鹽水紗布?jí)浩然蛏锏鞍啄z噴撒創(chuàng)面觀察一段時(shí)間，如仍有出血，再用止血紗布填壓止血，將其一端置于切口外，一般術(shù)后1周逐漸拔除。術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征變化并適當(dāng)補(bǔ)充血漿和冷沉淀。③術(shù)中輔助治療：對(duì)某些后腹腔腫瘤，術(shù)中為預(yù)防腫瘤局部擴(kuò)散或區(qū)域性擴(kuò)散，增強(qiáng)根治性效果，可以進(jìn)行預(yù)防性放射性粒子植入或術(shù)中放療[13]，術(shù)中放療能夠在腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行高劑量放療，而健康組織可用限光筒屏蔽加以保護(hù)，具有直視治療區(qū)域,可更好地控制放療劑量及分布的優(yōu)勢(shì)。

三、復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)

術(shù)后復(fù)發(fā)是后腹腔巨大占位的一個(gè)特點(diǎn)，以脂肪肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率最高。復(fù)發(fā)原因與下列因素有關(guān)：不允許切除足夠的安全邊界；術(shù)中分離破裂，引起細(xì)胞種植；肉眼觀察干凈的腫瘤邊界病檢呈陽(yáng)性；穿刺、活檢或探查手術(shù)致腫瘤播散；多源性或分葉狀腫瘤遺留部分未切除。第一次術(shù)后，要定期復(fù)查(超聲、CT或MRI)。雖然復(fù)發(fā)率高，但多在原位[21]，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，也具有完整包膜，如條件允許應(yīng)再次手術(shù)切除，特定腫瘤還可以術(shù)后行輔助治療(化療、全身或局部放療、免疫治療等)。本組14例患者術(shù)后隨訪3～46個(gè)月，1例惡性腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤1年后原位復(fù)發(fā)，再次切除加131I MIBG治療，隨訪16個(gè)月未再發(fā)腫瘤；2例多發(fā)腎錯(cuò)構(gòu)瘤減瘤手術(shù)后均隨訪半年，腫瘤增大2 cm內(nèi)，患者無(wú)特殊不適;行大部切除術(shù)的脂肪肉瘤患者術(shù)后輔助局部放療和全身化療，隨訪6個(gè)月，瘤體較治療前明顯縮小。

成人后腹腔巨大占位的治療，主要包括良好的術(shù)前準(zhǔn)備、聯(lián)合臟器切除和術(shù)后輔助治療，可使大部分良性腫瘤獲得治愈，惡性腫瘤獲得緩解。其預(yù)后主要與腫瘤類(lèi)型、腫瘤分期、分級(jí)及腫瘤切除率有關(guān)。

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(本文編輯：徐漢玲)

通信作者：彭鄂軍，E-mail:pengejun@126.com

doi:10.3870/j.issn.1674-4624.2016.02.005

Corresponding author：Peng E-jun,E-mail:alex_ws@126.com

(收稿日期：2016-01-13)

Clinical experience in diagnosis and therapy of adults huge retroperitoneal lesions (report of 14 cases)

WANGShen,PENGE-jun.

DepartmentofUrology,TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

【Abstract】ObjectiveTo study the clinical characteristic and treatment of adults huge retroperitoneal lesions. MethodsWe analyzed the clinical data of 14 cases of adults huge retroperitoneal lesions in our department by the recent 4 years retrospectively, and summarized the diagnostic methods, perioperative preparation and surgical treatment.ResultsAmong 14 cases, 11 cases were benign tumors, of which 9 cases were completely removed and 2 cases underwent subtotal tumor resection, 3 cases were malignant tumors, 2 cases were completely resected, 1 case underwent subtotal resection of tumor. Postoperative follow up ranged from 3 to 46 months, there were 1 cases of malignant tumor recurrence, two surgical resection and adjuvant therapy, 2 cases of partial resection of benign tumor slightly increased, waiting for observation; the rest of the cases without tumor recurrence.Conclusions Effective pre-operation preparation, combined organ resection and postoperative adjuvant therapy can be helpful in the treatment of both benign and malignant adult huge retroperitoneal lesions. It can cure most benign tumors and relief the progress of malignant ones.

【Key words】Huge retroperitoneal lesions;Diagnosis;Therapy