脊柱手術(shù)后腦脊液漏引流患者的護(hù)理干預(yù)

張秀珍楊慶紅

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脊柱手術(shù)后腦脊液漏引流患者的護(hù)理干預(yù)

張秀珍①楊慶紅①

【摘要】目的：探討不同的護(hù)理干預(yù)方式對(duì)脊柱術(shù)后腦脊液漏患者的療效差異，為總結(jié)脊柱術(shù)后腦脊液漏的有效護(hù)理措施提供參考。方法：回顧性分析2011年8月-2014年8月在本院接受脊柱手術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的50例患者臨床資料，根據(jù)護(hù)理方式不同分為A、B和C組，A組給予抗生素預(yù)防感染，并定時(shí)更換傷口敷料護(hù)理；B組給予延長(zhǎng)傷口引流時(shí)間處理，C組給予腦脊液引流術(shù)綜合護(hù)理，評(píng)價(jià)三組護(hù)理效果。結(jié)果：A組16例患者中7例傷口愈合，有效率43.6%，其余9例護(hù)理失敗。B組17例患者引流時(shí)間4～9 d，平均（6.5±1.6）d，未見(jiàn)腦脊液再流出，1例出現(xiàn)逆行性感染，經(jīng)處理后得到控制。C組17例患者引流時(shí)間3～7 d，平均（5.3±1.3）d，17例患者均獲得成功，未見(jiàn)腦脊液流出，無(wú)逆行性感染和假性硬膜囊腫發(fā)生。結(jié)論：脊柱術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率，術(shù)后初期給予引流護(hù)理能有效避免和減少腦脊液漏發(fā)生，提高腦脊液漏患者治療依從性，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】脊柱手術(shù)； 腦脊液漏； 引流； 護(hù)理干預(yù)

①鄭州市骨科醫(yī)院 河南 鄭州 450052

First-author’s address： Zhengzhou Orthopedics Hospital， Zhengzhou 450052， China

腦脊液漏是脊柱手術(shù)后比較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，指脊柱手術(shù)過(guò)程中硬膜破損導(dǎo)致術(shù)后腦脊液流出體外的一種表現(xiàn)，形式分腦脊液自手術(shù)傷口流出和在引流液中出現(xiàn)腦脊液[1]。據(jù)報(bào)道，脊柱手術(shù)腦脊液漏發(fā)生率為2.37%～9.37%，如不及時(shí)有效處理，極易出現(xiàn)繼發(fā)傷口感染、椎管內(nèi)感染、脊膜假性囊腫，嚴(yán)重者并發(fā)顱內(nèi)感染，如蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎等，從而危及生命[2]。腦脊液漏是脊柱手術(shù)后較難處理的并發(fā)癥之一，傳統(tǒng)的方法主要是更換傷口敷料，配合抗生素預(yù)防感染，一般能起到控制的效果，但傷口愈合慢，容易誘發(fā)其他感染[2]。近年來(lái)，基于引流方式的護(hù)理在脊柱術(shù)后腦脊液漏處理中得到廣泛應(yīng)用，其療效也受到認(rèn)可，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年8月-2014年8月在本院接受脊柱手術(shù)的3240例患者作為研究對(duì)象，經(jīng)CT或X線片檢查確診并發(fā)腦脊液漏者50例，其中腦脊液自傷口流出癥狀30例，術(shù)后引流液中發(fā)現(xiàn)腦脊液20例。50例患者中男23例，女27例；年齡24～72歲，平均（50.2±2.4）歲；頸椎前路手術(shù)13例，胸椎后路手術(shù)22例，腰椎后路手術(shù)9例，腰骶椎后路手術(shù)6例；43例均采用硬腦膜外手術(shù)，其余均為硬腦膜手術(shù)。50例患者均于1～3 d出現(xiàn)腦脊液漏，均給予抗感染預(yù)防治療。根據(jù)護(hù)理方式不同分為A組16例、B組17例和C組17例，三組患者年齡、性別、手術(shù)方式等基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 A組采用傳統(tǒng)的腦脊液漏護(hù)理措施，主要是抗生素預(yù)防感染處理，再根據(jù)腦脊液流程量大小適時(shí)更換敷料，一般1～3次/d。如果腦脊液持續(xù)流出7 d以上，且流出量未見(jiàn)減少趨勢(shì)的患者，應(yīng)立即重新檢查患者病情、傷口感染情況以及必要的血液檢測(cè)，評(píng)估癥狀程度決定是否再行手術(shù)。B組從引流護(hù)理角度進(jìn)行干預(yù)，主要采取延長(zhǎng)手術(shù)切口引流管的留置時(shí)間。延長(zhǎng)引流量留置時(shí)間對(duì)評(píng)估腦脊液漏及程度有一定的參考價(jià)值，如果術(shù)后第2天引流量>150 mL，術(shù)后第3天仍>100 mL，且引流液呈稀薄狀則判斷為腦脊液漏出現(xiàn)。一旦確診腦脊液漏，不應(yīng)負(fù)壓吸引引流[3]，建議術(shù)后早期改為低位正壓引流，引流管放置高度一般要低于手術(shù)切口約20 cm，過(guò)低會(huì)增大引流量，導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭痛、頭暈等低顱內(nèi)壓反應(yīng)，過(guò)高又會(huì)造成腦脊液回流引發(fā)腦脊膜炎等嚴(yán)重不良反應(yīng)。引流過(guò)程中應(yīng)實(shí)時(shí)延長(zhǎng)引流時(shí)間并調(diào)節(jié)腦脊液引流量，引流時(shí)間延長(zhǎng)至7～10 d，引流量可控制在15～240 mL，避免過(guò)度引流，至引流量減少甚至消失后停止引流。C組護(hù)理思路與B組相似，但采用經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜置管腦脊液引流護(hù)理，引流裝置選用基于電腦控制的腦室引流裝置，該裝置既能預(yù)防血塊堵塞管道功能，又能實(shí)現(xiàn)經(jīng)蛛網(wǎng)膜下隙注入抗生素。大致方法是經(jīng)腰部將近似于麻醉導(dǎo)管的長(zhǎng)細(xì)管置入蛛網(wǎng)膜下隙5 cm左右，6例患者手術(shù)部位在頸椎，5例位于胸椎，均于L3～4和L4～5椎間置管，其余6例均于下腰椎手術(shù)，經(jīng)上腰椎板間置管。全部細(xì)管置入蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)5 cm處。術(shù)后當(dāng)日置管時(shí)，通過(guò)醫(yī)用引流袋與三通管與體外導(dǎo)管進(jìn)行完全封閉連接，一次引流量為100～200 mL/d，由于引流袋與蛛網(wǎng)膜下隙完全封閉，因此可任意變換引流袋高度，根據(jù)患者舒適度和癥狀緩解情況控制腦脊液的流出速度、引流量大小，待腦脊液漏逐漸減少至消失后5 d后拔管，本組大部分患者腦脊液的引流量為150～200 mL/d。經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜置管腦脊液引流容易發(fā)生導(dǎo)管堵塞或逆流，因此該護(hù)理方法特別適用于頸、腰椎手術(shù)引流后腦脊液流出傷口或術(shù)中硬腦膜損傷修復(fù)困難患者[4]。對(duì)于B組和C組而言，引流過(guò)程中的護(hù)理至關(guān)重要。因飲食不當(dāng)、體位不當(dāng)或情緒失控等原因，均會(huì)引起腹內(nèi)壓增高，進(jìn)而引起腦脊液壓力陡增，反而加重腦脊液漏或?qū)δX脊液漏引發(fā)的破裂口修復(fù)愈合難度加大。B組1例患者因飲食不當(dāng)劇烈噴嚏引起腹內(nèi)壓異常增高，C組1例因排便用力誘發(fā)腹內(nèi)壓升高。經(jīng)處理后恢復(fù)。建議行引流過(guò)程中做好預(yù)防感冒護(hù)理，同時(shí)保持大便通暢，避免情緒大起大落，高聲說(shuō)話或深呼吸等行為。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)三組傷口愈合率、護(hù)理療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。護(hù)理無(wú)效是指腦脊液漏持續(xù)7 d以上，腦脊液流出量未見(jiàn)減少，或合并傷口感染或脊膜炎[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率描述， 字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組16例患者頸椎前路2例，胸椎后路手術(shù)9例，腰椎后路手術(shù)3例，腰骶椎后路手術(shù)2例。經(jīng)治療干預(yù)后7例傷口愈合，有效率43.6%。其余9例護(hù)理失敗，其中2例腦脊液流出未見(jiàn)減少，4例合并腦膜炎，2例并發(fā)傷口感染，不良反應(yīng)發(fā)生率37.5%（6/16）。B組17例患者頸椎前路8例，胸椎后路手術(shù)5例，腰椎后路手術(shù)2例，腰骶椎后路手術(shù)2例。引流時(shí)間4～9 d，平均（6.5±1.6）d。17例患者均護(hù)理干預(yù)后，未見(jiàn)腦脊液再流出，有效率100%。1例出現(xiàn)逆行性感染，不良反應(yīng)發(fā)生率5.8%，經(jīng)處理后得到控制。術(shù)后10 d均成功拆線，無(wú)假性硬膜囊腫發(fā)生。C組17例患者頸椎前路3例，胸椎后路手術(shù)11例，腰椎后路手術(shù)2例，腰骶椎后路手術(shù)1例。引流時(shí)間3～7 d，平均（5.3±1.3）d。17例患者均獲得成功，未見(jiàn)腦脊液流出，無(wú)逆行性感染，有效率100%。術(shù)后7 d成功拆線，無(wú)假性硬膜囊腫發(fā)生。

A組護(hù)理有效率43.6%，顯著低于B組的100% 和C組的100%，護(hù)理后不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于后B、C組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組與C組護(hù)理有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但C組并發(fā)癥少于B組（P<0.05），說(shuō)明相較于傳統(tǒng)的腦脊液漏護(hù)理干預(yù)，針對(duì)性引流護(hù)理更利于提高護(hù)理效果，減少不必要的并發(fā)癥。而從引流護(hù)理角度而言，基于延長(zhǎng)手術(shù)切口引流管留置時(shí)間對(duì)預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生方面相對(duì)較差，經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜置管腦脊液引流護(hù)理在護(hù)理有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率更優(yōu)。

3 討論

3.1 關(guān)于脊柱手術(shù)后腦脊液漏的認(rèn)識(shí) 腦脊液漏是脊柱手術(shù)最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，處理不及時(shí)將引發(fā)傷口感染、脊膜假性囊腫等，嚴(yán)重者將出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎等病癥，危及生命[5]。許多脊柱手術(shù)患者在出現(xiàn)腦脊液漏并發(fā)癥后，不得不再行補(bǔ)充手術(shù)，影響術(shù)后恢復(fù)，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)因此增加[6]。分析導(dǎo)致脊柱手術(shù)后腦脊液漏的原因，主要為術(shù)中手術(shù)損傷硬膜所致，硬膜損傷為腦脊液漏提供了條件，基于此，臨床也多采用術(shù)中仔細(xì)縫合或修補(bǔ)破損的硬膜來(lái)達(dá)到預(yù)防腦脊液漏的目的，臨床實(shí)踐來(lái)看，縫合或修補(bǔ)破損的硬膜預(yù)防腦脊液漏是可行的，有效的，然而問(wèn)題是即使在術(shù)中對(duì)破損的硬膜進(jìn)行了十分精致的處理，仍然會(huì)發(fā)生腦脊液漏，且病例并不少見(jiàn)，至于原因仍不明確。

3.2 關(guān)于脊柱手術(shù)后腦脊液漏的護(hù)理方法 關(guān)于術(shù)后腦脊液漏的處理，以往多認(rèn)為術(shù)后腦脊液漏預(yù)后普遍較好，只需術(shù)后早期給予抗生素抗感染處理，然后適時(shí)更換傷口敷料即可，實(shí)現(xiàn)破損硬膜的自然愈合，腦脊液漏隨之得到自行修復(fù)[7]。不過(guò)，對(duì)于許多癥狀復(fù)雜、程度嚴(yán)重的腦脊液漏，保守處理并不能起到良好的治愈效果，且并發(fā)癥高發(fā)，反而嚴(yán)重影響預(yù)后[8]。本研究A組即采用抗生素+更換敷料的傳統(tǒng)方法，16例患者經(jīng)治療干預(yù)后7例傷口愈合，有效率43.6%。其余9例護(hù)理失敗，出現(xiàn)不同程度的腦膜炎、傷口感染等，不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)37.5%（6/16），大部分不得不再行手術(shù)或改為引流。近年來(lái)，隨著脊柱手術(shù)方式的多元化，以及院內(nèi)感染在護(hù)理層面的日益被重視，以往自然愈合的“被動(dòng)護(hù)理”思路開展轉(zhuǎn)向主動(dòng)解決醫(yī)源性并發(fā)癥問(wèn)題上來(lái)，即緣于真菌感染、醫(yī)院感染的對(duì)癥處理思路，通過(guò)引流操作來(lái)降低或避免感染成為腦脊液漏護(hù)理的主流思路，陸續(xù)出現(xiàn)了經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下隙引流、傷口持續(xù)引流、硬膜外自體血注入等方法，途徑多樣，但這些方法療效尚待進(jìn)一步觀察。不過(guò)，無(wú)論何種方法或思路，有效引流至為關(guān)鍵[9]。

本文重點(diǎn)探討了傷口持續(xù)引流和蛛網(wǎng)膜下隙引流兩種護(hù)理方法，兩種方法均以引流為思路，不同在于引流路徑不同。傷口持續(xù)引流，其實(shí)質(zhì)就是通過(guò)延長(zhǎng)引流管的留置時(shí)間，以實(shí)現(xiàn)徹底的腦脊液引流，減少術(shù)后頻繁的侵襲，使傷口在良好的環(huán)境下愈合。該引流方法比較簡(jiǎn)單，易操作，甚至可實(shí)現(xiàn)家庭操作，具有良好的推廣優(yōu)勢(shì)[10]。本組17例患者行延長(zhǎng)引流護(hù)理，術(shù)后隨訪未見(jiàn)腦脊液再流出，有效率100%；平均引流時(shí)間（6.5±1.6）d。10 d均成功拆線，無(wú)假性硬膜囊腫發(fā)生，期間僅有1例出現(xiàn)逆行性感染，經(jīng)處理后得到控制，不良反應(yīng)率5.8%，遠(yuǎn)低于A組的37.5%，總體來(lái)看效果值得肯定。不過(guò)，該護(hù)理方法的缺陷在于，由于始終處于置管狀態(tài)，患者腦脊液帶來(lái)的壓力無(wú)法得到釋放，尤其是對(duì)一些硬膜破損面大的患者腦脊液壓力大，不但不利于腦脊液的持續(xù)引流，而且長(zhǎng)時(shí)間的蛛網(wǎng)膜下隙高壓會(huì)引起血腫，危及患者生命。因此，延長(zhǎng)引流管留置時(shí)間的護(hù)理方法不適應(yīng)于硬膜破損面積大的患者，僅適合硬膜破損不大或破損面積<5 mm的患者[11]。另外，如果患者的腦脊液自傷口流出，那么再行傷口引流便失去意義。相比之下，經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下隙引流護(hù)理具有以下顯著的優(yōu)勢(shì)：（1）腦室引流裝置可實(shí)現(xiàn)腦脊液的流出速度和引流量的信息控制，這有利于控制腦脊液的流出，并做出傷口情況評(píng)估；（2）經(jīng)腰椎部置管，遠(yuǎn)離頸椎和胸椎部位，有助于減少激發(fā)傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)；（3）通過(guò)自主調(diào)節(jié)引流袋高度，可實(shí)現(xiàn)對(duì)腦脊液引流量的調(diào)節(jié)[12]。本組資料顯示，17例采取經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下隙引流護(hù)理后，均未出現(xiàn)腦脊液流出，也無(wú)假性硬膜囊腫發(fā)生，有效率100%。至于該護(hù)理方式常見(jiàn)的逆行性感染并發(fā)癥，本組亦未見(jiàn)出現(xiàn)。平均引流時(shí)間（5.3±1.3）d，明顯少于B組的（6.5±1.6）d，這或利于減少長(zhǎng)時(shí)間引流誘發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥。不過(guò)，鑒于逆行性感染是各種引流操作最易出現(xiàn)的并發(fā)癥，臨床應(yīng)隨時(shí)對(duì)流出的腦脊液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以評(píng)估是否感染或感染程度。

3.3 預(yù)防脊柱術(shù)后腦脊液漏的其他護(hù)理措施 無(wú)論是延長(zhǎng)引流量留置時(shí)間，還是經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下隙引流護(hù)理，均認(rèn)可了引流是避免腦脊液漏發(fā)生的重要措施和有效方法，不過(guò)同時(shí)還需要做好其他方面的配套護(hù)理，以最大限度地減少或避免腦脊液漏發(fā)生[13]。

3.3.1 體位護(hù)理 一旦確診腦脊液漏，應(yīng)囑患者絕對(duì)臥床休息。臥姿是抬高床尾10°～30°，取頭低腳高位，去枕平臥或仰臥位，直至腦脊液漏愈合。

3.2.2 引流護(hù)理 當(dāng)切口發(fā)生腦脊液滲出，就應(yīng)及時(shí)更換敷料，必要時(shí)加壓包扎。對(duì)脊柱手術(shù)中置入引流管者中，可將負(fù)壓引流改為低位正壓引流，確保引流管通暢。期間密切觀察引流液的顏色、引流量及性狀。適時(shí)調(diào)節(jié)引流袋高度，一般保持引流袋位置低于手術(shù)切口20 cm，避免引流液反流引起逆行性感染。當(dāng)引流量<100 mL時(shí)即可拔管[14]。

3.3.3 預(yù)防感染 硬膜破損勢(shì)必造成腦脊液與體外相接觸，此時(shí)的腦脊液淤積在切口處，細(xì)菌往往會(huì)容易生長(zhǎng)繁殖，若深部感染則會(huì)誘發(fā)椎管內(nèi)感染和顱內(nèi)感染，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命[15]。因此，術(shù)后應(yīng)立即建立心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化，必要時(shí)對(duì)流出的腦脊液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，以評(píng)估是否感染及感染程度。操作層面上，換藥、更換引流袋時(shí)均應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，確?；颊咧車鷿崈?、干燥。遵醫(yī)囑應(yīng)用易于透過(guò)血腦屏障的高效廣譜抗生素，對(duì)腦脊液漏多者補(bǔ)充等滲鹽水，必要時(shí)輸入白蛋白或血漿。本組1例每日引流量>1000 mL，頭痛癥狀明顯，給予補(bǔ)充大量等滲鹽水，或使用第三代頭孢菌素。本文C組17例患者未見(jiàn)任何感染出現(xiàn)。

3.3.4 心理干預(yù) 脊柱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，患者往往對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后十分擔(dān)心，再加上腦脊液流出，更加重了患者緊張、恐懼和焦躁心理。由于需要長(zhǎng)時(shí)間住院，患者容易將不良應(yīng)激情緒延續(xù)下去，形成心理負(fù)擔(dān)。因此護(hù)理人員應(yīng)與患者及時(shí)溝通，向患者講述病情的情況及預(yù)后的影響因素，糾正患者對(duì)疾病的負(fù)面認(rèn)識(shí)，并配合心理疏導(dǎo)，以消除負(fù)性心理，增加對(duì)治療的信心，積極配合治療及護(hù)理。

綜上所述，腦脊液漏是脊柱手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，引流護(hù)理是預(yù)防和治療腦脊液漏的有效措施，圍繞導(dǎo)管引流進(jìn)行護(hù)理對(duì)提高護(hù)理效果起著十分重要的作用。臨床應(yīng)從體位、預(yù)防感染、心理干預(yù)和健康教育等方面入手，提高引流護(hù)理的質(zhì)量，以提高預(yù)防和治療效果。

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Nursing Intervention for Patients with Cerebrospinal Fluid Drainage after Spinal Surgery/

ZHANG Xiu-zhen，YANG Qing-hong.//Medical Innovation of China，2016，13（01）：096-099

【Abstract】Objective： In order to summarize effective nursing intervention methods， the different curative effects of different nursing intervention methods for patients with cerebrospinal fluid leakage after cerebrospinal surgeries were discussed to make reference. Method： 50 patients with the medical condition of cerebrospinal fluid leakage after surgery who received spinal surgeries in our hospital from August 2011 to August 2014 were selected and divided into group A， group B and group C. Group A was given antibiotics to prevent infection， and the wound dressing was replaced regularly. Group B was given the treatment of prolonging wound drainage time. Group C was given comprehensive nursing of cerebrospinal fluid drainage operation. Nursing effects of the three groups were estimated. Result： After treatment and nursing intervention， 7 cases were healed in Group A， the effective rate was 43.6%， and the other 9 cases failed in nursing care. The drainage time of Group B ranged from 4 to 9 days， and the average time was （6.5±1.6）d. There was no more cerebrospinal fluid outflow， 1 case of retrograde infection appeared. The drainage time of Group C ranged from 3 to 7 days， and the average time was （5.3±1.3）d， the surgeries of 17 patients were successful， there was no more cerebrospinal fluid outflow， no retrograde infection and no occurrence of false dural cyst. Conclusion： The incidence of cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery. Drainage nursing in the initial period after operation can effectively avoid and reduce the occurrence of cerebrospinal fluid leakage and improve the patients’ treatment compliance， it is worthy of being popularized and applied.

【Key words】Spinal operation； Cerebrospinal fluid leakage； Drainage； Nursing intervention

收稿日期：（2015-09-01） （本文編輯：王宇）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.01.027

通信作者：張秀珍