Nd：YAG激光治療后發(fā)性白內(nèi)障的并發(fā)癥研究進(jìn)展

李　穎　胡艷紅.福建中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)：，福建福州35008；.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)：眼科，福建福州350003

Nd：YAG激光治療后發(fā)性白內(nèi)障的并發(fā)癥研究進(jìn)展

李穎1胡艷紅2
1.福建中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)：，福建福州350108；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)：眼科，福建福州350003

后發(fā)性白內(nèi)障是白內(nèi)障術(shù)后主要的并發(fā)癥，Nd：YAG激光是目前治療后發(fā)性白內(nèi)障快速有效的方法，已在眼科臨床中得到推廣應(yīng)用及研究。然而，Nd：YAG激光治療所帶來的各種術(shù)中及術(shù)后眼部并發(fā)癥也逐漸被人們認(rèn)識，如術(shù)中角膜內(nèi)皮細(xì)胞損害、虹膜出血、人工晶體損傷、玻璃體前界膜破裂等，術(shù)后高眼壓、葡萄膜炎、黃斑囊樣水腫、黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫離等，均嚴(yán)重影響了患者的視力。因此，如何預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是后發(fā)性白內(nèi)障治療的關(guān)鍵。

Nd：YAG激光；后發(fā)性白內(nèi)障；并發(fā)癥

［Avsteact］Posterior capsule opacification is themain postoperative complications of opacification（PCO），Nd：YAG laser is a efficient and effective method for posterior capsule opacification，and has been generally applied and researched in ophthalmology clinic，nevertheless，the intraoperative and postoperative complications have been recognized gradually.Intraoperative complications such as corneal endothelial cell damage，iris bleeding，intraocular lens damage，anterior limiting lamina in vitreous rupture；postoperative complications such as hypertension，uveitis，cystoid macular edema，macular hole，retinal detachment，seriously affect the vision.Therefore，understanding and preventing the complications is the key of the treatment and have been gradually emphasized.

［Key woeds］Neodymium：Yttrium-Aluminum-Garnet Laser；Posterior capsule opacification；Complication

后發(fā)性白內(nèi)障是白內(nèi)障囊外摘除術(shù)后或外傷性白內(nèi)障后，部分皮質(zhì)吸收后形成的晶狀體后囊膜混濁（Posterior capsule opacification，PCO）。發(fā)生原因主要是白內(nèi)障術(shù)后殘留的晶狀體上皮細(xì)胞增生并向后囊膜移行，逐漸形成致密的膠原束和Elschnig珍珠樣小體阻擋光線的通過。上皮細(xì)胞也可發(fā)生肌成纖維細(xì)胞樣分化及收縮，使后囊膜產(chǎn)生皺褶及纖維化，且殘留的部分皮質(zhì)也會加重混濁，引發(fā)視物變形和視力下降。后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率居高不下，尤其是兒童，幾乎每一例患兒都可能發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障。隨著白內(nèi)障囊外摘除手術(shù)的逐步開展，后發(fā)性白內(nèi)障已成為影響白內(nèi)障患者術(shù)后視力恢復(fù)的重要因素。1980年Nd：YAG激光首次被應(yīng)用于晶體后囊混濁的切開并獲得初步成功，因其可在不開放眼球的條件下切割眼內(nèi)病理性膜組織，能有效避免眼內(nèi)炎癥等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，因此該技術(shù)在眼科臨床得到了應(yīng)用及推廣［1］。然而其所帶來的并發(fā)癥不容忽視，如視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重威脅患者的視力［2］。故如何有效防治Nd：YAG激光治療PCO的并發(fā)癥是眼科學(xué)者研究的重點(diǎn)。本文主要對近年來Nd：YAG激光治療PCO的并發(fā)癥的相關(guān)研究作一綜述。

1　術(shù)中并發(fā)癥

1.1角膜內(nèi)皮細(xì)胞損害

角膜是重要的屈光介質(zhì)，完整解剖形態(tài)和正常生理功能的角膜內(nèi)皮層是保持角膜透明的關(guān)鍵。行激光后囊膜切開術(shù)時，不當(dāng)?shù)拿}沖能量易損傷角膜內(nèi)皮細(xì)胞，而細(xì)胞損傷后無法再生，僅能通過附近內(nèi)皮細(xì)胞的擴(kuò)大及移行進(jìn)行填補(bǔ)，但當(dāng)其密度小于臨界功能密度（500～800個/mm2）時，內(nèi)皮將失代償，出現(xiàn)角膜水腫及大皰性病變等，不同程度地影響患者的視覺質(zhì)量［3-4］。張勵等［5］通過觀察后囊膜混濁程度不同的術(shù)眼行激光后囊膜切開術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的變化，發(fā)現(xiàn)后囊膜混濁程度影響激光能量的大小，而能量的增加與角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)的減少呈正相關(guān)，但與術(shù)后視力的影響程度無明顯相關(guān)性。因此，在臨床治療中應(yīng)根據(jù)囊膜的混濁程度及視力情況靈活選擇激光參數(shù)，以確保高比例有效的脈沖能量，避免激光形成的等離子體爆破時所生成的超聲沖擊波、聲波及激光產(chǎn)生局部輻射效應(yīng)沖擊角膜內(nèi)皮造成損傷，這是YAG激光治療后發(fā)性白內(nèi)障的要點(diǎn)。對術(shù)后發(fā)生中央角膜厚度增厚的患者應(yīng)通過光學(xué)相干斷層掃描進(jìn)行觀察以及監(jiān)測評估。

1.2虹膜出血

Nd：YAG激光治療PCO易發(fā)生虹膜炎及一過性的虹膜出血。據(jù)報道Nd：YAG激光治療PCO術(shù)中虹膜出血的發(fā)生率較小，虹膜后粘連或后房型人工晶體眼者多見。出血多因激光擊射直接損傷虹膜或超聲沖擊波間接損傷晶狀體囊膜或皮質(zhì)內(nèi)有新生血管的術(shù)眼，出血部位常在虹膜和囊膜粘連處，并易致使前房積血，一般積血量較少。前房積血對術(shù)后視力及眼壓無特別影響，較輕者術(shù)后48 h內(nèi)可自行吸收［6-7］。

1.3人工晶體損傷

人工晶體損傷是激光后囊膜切開術(shù)最為常見的并發(fā)癥。有報道行激光后囊膜切開術(shù)所造成人工晶體損斑均未出現(xiàn)在視軸中心，未見人工晶體的破裂或移位［1］。Mamalis等［8］對101例眼進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)激光術(shù)后人工晶體的損傷多為輕度，一般為人工晶體后表面點(diǎn)狀小凹，對視力無明顯影響；而中度損傷多為人工晶體后表面小裂縫及較大的凹陷點(diǎn)；重度損傷者表現(xiàn)為人工晶體后表面大裂縫和局部發(fā)生破碎，中重度損傷者均可出現(xiàn)視物模糊和變形，需要手術(shù)中注意避免。損傷因素多為：①激光的脈沖能量選擇不當(dāng)；②激光瞄準(zhǔn)光直接在人工晶體上聚焦；③患者配合不當(dāng)；④混濁的后囊膜過度貼近于人工晶體的后表面；⑤激光機(jī)的目鏡屈光刻度沒有調(diào)試到合適的屈光狀態(tài)；⑥后囊膜混濁程度較高；⑦人工晶體選擇不當(dāng)［1，9］。

1.4玻璃體前界膜破裂

Stark等［10］指出，玻璃體前界膜破裂這種并發(fā)癥在無晶體眼中較為多見，發(fā)生率約為19%，由于玻璃體前界膜破裂后使玻璃體發(fā)生前移，造成角膜水腫、囊樣黃斑水腫和視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率增加。故在進(jìn)行無晶體眼激光后囊膜切開術(shù)時，應(yīng)將瞄準(zhǔn)光束聚焦于后囊膜稍前一點(diǎn)，再慢慢向后移動，盡可能避免激光損傷玻璃體前界膜，以降低玻璃體前界膜破裂的發(fā)生率。

2　術(shù)后并發(fā)癥

2.1眼壓升高

激光術(shù)后眼壓升高多為一過性的，是激光后囊膜切開術(shù)后較為突出的并發(fā)癥。鄭會等［11］報道激光術(shù)后2、4 h眼壓均較術(shù)前明顯升高，但術(shù)后24 h多恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。其機(jī)制可能為：激光術(shù)后產(chǎn)生的部分殘余碎片進(jìn)入前房阻塞了部分小梁網(wǎng)及鄰近的Schlemns管內(nèi)側(cè)壁；玻璃體前移致使瞳孔阻滯；睫狀體上皮在激光震蕩波刺激下房水分泌增加；術(shù)中前房內(nèi)產(chǎn)生釋放前列腺素等炎癥介質(zhì)，破壞了血-房水屏障。故建議術(shù)后4 h內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測術(shù)眼眼壓，對較厚的后囊膜應(yīng)多次切開，避免因一次切開能量過大使囊膜碎屑大量釋放，并及時使用非甾體類眼藥水點(diǎn)眼，預(yù)防前列腺素釋放導(dǎo)致眼壓升高。此外，無人工晶狀體眼者眼壓升高的發(fā)生率較高，考慮部分后囊膜碎屑在無人工晶狀體的阻擋下進(jìn)入前房，加重對小梁網(wǎng)的阻塞，并且玻璃體因無人工晶狀體阻擋向前移動。術(shù)后眼壓明顯增高的多發(fā)因素包括：①有青光眼病史；②非后房型人工晶體；③后囊膜切口過大；④玻璃體向前房內(nèi)疝出；⑤玻璃體視網(wǎng)膜病變；⑥近視眼等。

2.2前葡萄膜炎

吳宇平等［12］報道1例行激光后囊膜切開術(shù)后并發(fā)前葡萄膜炎的臨床病例，認(rèn)為其可能病因?yàn)椋孩俸竽夷に樾即碳ぱ蹆?nèi)組織，導(dǎo)致前列腺素釋放所引起。②激光能量的釋放導(dǎo)致眼內(nèi)組織的震蕩。③如虹膜睫狀體潛在的慢性炎癥或激光刺激炎癥發(fā)作。有報道激光后囊膜切開術(shù)后少數(shù)患者會出現(xiàn)極為輕微的炎性反應(yīng)，表現(xiàn)為術(shù)后前房內(nèi)有少量浮游細(xì)胞，多為前房閃輝，一般多在3 d內(nèi)消失，很少持續(xù)1周以上，使用糖皮質(zhì)激素后癥狀可緩解［2］。預(yù)防該并發(fā)癥的措施有：術(shù)中準(zhǔn)確聚焦，能量由小到大，盡量以最小的能量切開后囊膜，并采取線性的切開法，利用后囊膜的張力形成激光孔并減少碎屑的產(chǎn)生；對既往有相關(guān)疾病、術(shù)后反應(yīng)明顯、虹膜紋理不清有后粘連者可在術(shù)前使用眼藥水滴眼，避免并發(fā)癥的發(fā)生［12］。

2.3玻璃體疝

李霞等［13］報道了3例激光術(shù)后發(fā)生玻璃體疝的患者，認(rèn)為玻璃體疝無癥狀者一般無需處理，但對其繼發(fā)的并發(fā)癥需要格外注意和妥善處理。如繼發(fā)角膜水腫、眼壓升高者可先行前房穿刺術(shù)，暫時降低眼壓，待角膜透明后，予行YAG周邊虹膜切除術(shù)，解除瞳孔阻滯，眼壓遂下降，前房玻璃體可平靜，不予處理；如伴有晶狀體脫位者可行晶狀體切除聯(lián)合玻璃體切除術(shù)。

2.4黃斑囊樣水腫

Albert等［14］對術(shù)后產(chǎn)生囊樣黃斑水腫的患者進(jìn)行了前瞻性研究，術(shù)前對行激光后囊膜切開術(shù)的患者進(jìn)行眼底熒光血管造影檢查，并在術(shù)后隨訪的1年內(nèi)再次做眼底熒光血管造影，結(jié)果54例患者中有3例發(fā)生囊樣黃斑水腫（5.6%）。Ari等［15］通過對兩組使用不同激光能量水平治療的患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后黃斑厚度均較術(shù)前增加，且能量越高厚度增加的水平越高，一般在術(shù)后4～12周恢復(fù)至術(shù)前水平。無人工晶體、玻璃體前界膜破裂使玻璃體前移、玻璃體損害及玻璃體視網(wǎng)膜牽拉均可使炎癥介質(zhì)釋放，從而導(dǎo)致黃斑囊樣水腫［14］。如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)有不能解釋的視力下降，應(yīng)及時做眼底熒光血管造影，以便明確是否由黃斑囊樣水腫所致［14，16］。

2.5新生血管性青光眼

新生血管性青光眼在激光后囊膜切開術(shù)后并不多見，但較為嚴(yán)重，易造成不可逆的損害。李娟娟等［17］對48例患者術(shù)后的隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)，48例患者中3例伴有糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者出現(xiàn)了新生血管性青光眼（6.25%），均在激光治療后4～10個月從非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變迅速進(jìn)展至增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變，發(fā)生新生血管性青光眼，之后行睫狀體冷凍+脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)，術(shù)后眼壓正常但視功能損害嚴(yán)重。視網(wǎng)膜病變的發(fā)展進(jìn)程多與眼內(nèi)炎癥等破壞血-視網(wǎng)膜屏障功能有關(guān)。對于糖尿病患者建議行眼底檢查，并放寬視網(wǎng)膜光凝治療的指征，并且嚴(yán)格觀察視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展情況，避免新生血管性青光眼的發(fā)生。

2.6視網(wǎng)膜脫離

有學(xué)者［18］對行YAG激光后囊膜切開術(shù)治療PCO的1000例患者進(jìn)行相關(guān)研究，總結(jié)出視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率為1.6%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)證實(shí)，眼軸長度是其最危險的因素，而激光參數(shù)和白內(nèi)障術(shù)式與視網(wǎng)膜脫離并無太大關(guān)系。玻璃體液化，視網(wǎng)膜變性，有足夠的拉力使視網(wǎng)膜與色素上皮分開，可能造成視網(wǎng)膜脫離。術(shù)前須排除或治療視網(wǎng)膜脫離的高危人群，如高度近視、視網(wǎng)膜格子樣變性、對側(cè)眼視網(wǎng)膜脫離等。嚴(yán)格控制激光治療的指征并觀察激光治療前后視網(wǎng)膜情況，對預(yù)防性治療早期發(fā)生的視網(wǎng)膜脫離有一定的指導(dǎo)意義。

2.7黃斑裂孔

有學(xué)者認(rèn)為黃斑裂孔形成機(jī)制可能是玻璃體內(nèi)透明質(zhì)酸的含量因行白內(nèi)障手術(shù)而減少，導(dǎo)致玻璃體液化形成或加重，而激光后囊膜切開術(shù)使原已出現(xiàn)液化的玻璃體變得更加不穩(wěn)定，導(dǎo)致玻璃體前移位等改變，對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜切線方向起到牽拉作用，從而形成黃斑裂孔［19］。激光術(shù)后黃斑囊樣水腫、術(shù)后眼壓波動、高度近視以及曾患過黃斑裂孔者均是造成黃斑裂孔的可能因素。

綜上所述，目前Nd：YAG激光是臨床治療后發(fā)性白內(nèi)障較快速有效的方法，但仍存在一定的并發(fā)癥，為避免不良反應(yīng)及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)者應(yīng)對其并發(fā)癥有所了解，充分掌握手術(shù)適應(yīng)證和治療時機(jī)，以確保手術(shù)成功，減少手術(shù)不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生。

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Reseaech peogeess of com p lications of posteeioe capsule opacification aftee the teeatment of Nd：YAG lasee

LIYing1HU Yanhong2

1.The Second Clinical Medical College of Fujian Medical University，F(xiàn)ujian Province，F(xiàn)uzhou 350108，China；2.Department of Ophthalmology，the Second People's Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)ujian Province，F(xiàn)uzhou 350003，China

R776.1

A

1674-4721（2016）08（c）-0051-03

2016-05-11本文編輯：任念）

福建省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2014J01423）；福建省衛(wèi)生廳中青年骨干人才培養(yǎng)項(xiàng)目（2014-ZQN-JC-31）。

胡艷紅，女，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事中西醫(yī)結(jié)合眼病研究工作。