康復(fù)護(hù)理對腦卒中后肩-手綜合征手腫脹及掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度康復(fù)效果的影響▲

孔佳佳 曾海涓 劉文偉 覃艷玲

(1 廣西藝術(shù)學(xué)院醫(yī)務(wù)室，南寧市 530022；2 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，南寧市 530021)

康復(fù)護(hù)理對腦卒中后肩-手綜合征手腫脹及掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度康復(fù)效果的影響▲

孔佳佳1曾海涓2劉文偉2覃艷玲2

(1 廣西藝術(shù)學(xué)院醫(yī)務(wù)室，南寧市 530022；2 廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，南寧市 530021)

目的 探討對腦卒中后肩手綜合征手腫脹第一期患者運(yùn)用冷刺激療法配合纏線療法的康復(fù)效果。方法 根據(jù)SHS診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)將患者分為2組，每組20例，對照組采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，觀察組以神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療為基礎(chǔ)采用康復(fù)護(hù)理冰水冷刺激(冰水混合物溫度為6℃～8℃)療法配合纏線療法，于治療前第1日、治療后第1日和第7日分別測量手腫脹程度及掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度，觀察對比腦卒中后肩手綜合征患者手腫脹及掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度治療前、后分值的變化情況。結(jié)果 兩組患者手腫脹及掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度均顯著好轉(zhuǎn)，觀察組療效優(yōu)于對照組。結(jié)論 康復(fù)護(hù)理冷刺激配合纏線療法在治療腦卒中肩手綜合征中具有獨(dú)特的作用，增加了治療的安全性，對防治卒中后肩-手綜合征具有積極的意義。

康復(fù)護(hù)理；腦卒中；肩-手綜合征；手腫脹；掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度；康復(fù)效果

肩-手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良(reflex sympathetic dystrophy，RSD)，是腦卒中偏癱患者最為常見的并發(fā)癥，好發(fā)時(shí)間最早在發(fā)病后的第3天，常發(fā)生于腦卒中后2～3個(gè)月，此并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%～70.0%[1]，表現(xiàn)為卒中后患側(cè)上肢的手關(guān)節(jié)和肩逐漸強(qiáng)直、感覺不適和無法用力，肩關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)非常疼痛、活動(dòng)極度受限，手部漸漸的腫脹、疼痛，慢慢地出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙，如感覺過敏、出汗和皮膚色澤改變等，以肌肉漸漸萎縮、運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)、手指逐漸攣縮、血管運(yùn)動(dòng)性和營養(yǎng)改變?yōu)樘卣鳌Ｓ捎谔弁幢旧硪种屏思∪饣顒?dòng)使患者不便于床上翻身、穿衣等運(yùn)動(dòng)，因疼痛很難刺激患側(cè)上肢進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)，必將影響患者進(jìn)行全面的康復(fù)。如果不予治療，將導(dǎo)致永久性手和手指的畸形，影響手的功能，甚至導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果，使患者難以重獲獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動(dòng)的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2012年2月至2015年2月住院的腦卒中并發(fā)SHS患者40例，年齡48～74歲。根據(jù)SHS診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)分為2組，每組20例，用抽簽方法隨機(jī)分為兩組：其中對照組20例， 男16例，女4例，年齡46～73歲，平均(60.81±3.12)歲。觀察組20例， 男13例，女7例，年齡58～76歲，平均(61.7±4.07)歲， 兩組性別、年齡、病種比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦血管疾病診斷要點(diǎn)，確診為腔隙性腦梗死、腦栓塞、腦梗死和腦出血的患者；②符合《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》中肩-手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡40～76歲，臨床分期為肩-手綜合征分期I期的患者；③格拉斯哥昏迷量表評分>8分，無明顯意識障礙；④血壓、呼吸、脈搏等生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再持續(xù)發(fā)展。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有神經(jīng)意識障礙者；②合并有重要臟器功能衰竭者；③肢體靜脈血栓形成者；④低蛋白血癥者；⑤依從性差者。

1.4 方法 兩組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組還接受以下康復(fù)護(hù)理。

1.4.1 冷刺激療法 塑料桶內(nèi)置水和冰塊，水和冰的比例大約是1/3水與2/3冰，低溫組冰水混合物溫度為6℃～8℃，極低溫組冰水混合物溫度為2℃～3℃，將病人腫脹的手慢慢浸入到裝有冰水混合的治療桶內(nèi)，4次連續(xù)浸泡，每次浸泡時(shí)間約為20 s，浸泡之間必須間歇60 s，浸入深度不超過病人前臂的前1/2。操作者的手與患者的手必須同時(shí)浸入水中，以防止病人因?yàn)楦杏X遲鈍致使手被凍傷，1次/d。

1.4.2 向心性纏繞法 用寬度1.0～2.0 mm繃帶由遠(yuǎn)端向近端纏繞患者的手腕、手拇指，患者的其他手指也同樣纏繞，初始時(shí)在患處指甲處繞一小環(huán)，然后在向近瑞纏繞至指根部為止并適當(dāng)用力，纏繞完畢后，操作者馬上從指端小環(huán)處快速拉開纏繞的繃帶，2～3次/d。

1.5 量表評價(jià) 由兩名專業(yè)評定者進(jìn)行測量并與對照組進(jìn)行比較。①評定手部關(guān)節(jié)活動(dòng)度: 手指屈曲或外展的距離測量需要用半圓形的小型量角器，也可用兩腳分規(guī)測量拇指外展即虎口開大程度，作為評定療效的依據(jù)。②手腫脹程度：需用量杯水測法來評定，患手的腫脹程度測量需先分別進(jìn)行患手與健手的測量來確定；患者手部腫脹和關(guān)節(jié)活動(dòng)度的減輕程度需治療后第1日、第7日分別進(jìn)行測量來確定，對腫脹的減輕程度進(jìn)行治療前后的比較。開大程度作為評定療效的依據(jù)[2]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以(x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級資料比較用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 水腫程度的比較 治療前兩組患者水腫程度評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。與治療前比較，治療后兩組水腫評分均明顯降低，提示兩種治療方法對減輕腦卒中后肩手綜合征的水腫均有效，治療后兩組間比較實(shí)驗(yàn)組水腫評分明顯低于對照組，提示實(shí)驗(yàn)組方法對減輕腦卒中后肩手綜合征的水腫優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組患者治療前后手腫脹評分比較 (x±s，分)

2.2 掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較 治療前兩組患者掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)， 具有可比性；與治療前比較， 治療后兩組掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯增加(P<0.05)；治療后實(shí)驗(yàn)組掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯大于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.322，P=0.026)。提示實(shí)驗(yàn)組治療方法對增加掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組患者治療前后掌指關(guān)節(jié) 活動(dòng)度評分比較 (x±s，分)

3 討 論

肩-手綜合征是腦卒中后常見的并發(fā)癥，與肩-手泵機(jī)制受損、交感神經(jīng)功能障礙以及腦卒中后腕關(guān)節(jié)異常屈曲，使血液、淋巴液回流受阻等因素有關(guān)[2]。肩手綜合征目前沒有特效的治療方法，早期治療能夠控制病情進(jìn)一步發(fā)展，若手部出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)受限和水腫等應(yīng)及早治療，等到發(fā)生畸形后癥狀很難改善。

肩-手綜合征的發(fā)生存在多種因素，包括交感神經(jīng)作用和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變、周圍性損傷及神經(jīng)源性炎癥等。臨床表現(xiàn)有肩及手疼痛、觸痛、皮膚溫度增高、發(fā)紅、出汗增多、肌肉及皮膚萎縮等[3]。冰水冷刺激可以立刻收縮患者的血管，使局部組織溫度馬上下降，血管通透性明顯降低，減少了血流量，大大減少了滲出；腫脹得以快速減輕是因?yàn)榻档土私M織細(xì)胞內(nèi)的酶活性，減慢了組織細(xì)胞代謝的過程，使組織耗氧量減少；同時(shí)具有間接鎮(zhèn)痛作用是因?yàn)闇p輕了炎癥程度和損傷；能夠減輕痛性痙攣是因?yàn)樘岣吡送撮摵蛢?nèi)啡肽的含量；冷凍降低了神經(jīng)傳導(dǎo)速度，感覺敏感性也隨著降低；肌肉興奮性及肌張力還可通過局部的低溫來降低，肌肉松弛及收縮速度也減慢了，緩解了肌肉痙攣，從而達(dá)到解痙和消腫止痛的作用[4]；冰水冷刺激可以誘發(fā)肌肉收縮活動(dòng)，發(fā)射性回縮肌肉，使靜脈回流得以改善，降低了疼痛及肌肉僵硬并防止攣縮、消除腫脹。壓迫性向心性纏繞手腕、手指療法是通過借助外力機(jī)械性壓迫靜脈血管，促進(jìn)血液回流，消除水腫。方法簡單、有效，可指導(dǎo)患者家屬掌握，既有利于治療，也能讓患者感受家庭溫暖，增強(qiáng)信心[5]。本研究通過運(yùn)用冷刺激療法配合纏線療法，使患者患手水腫癥狀逐漸消失， 最大程度減輕了疼痛，使整個(gè)上肢的活動(dòng)范圍得以增加擴(kuò)大，改善了日?；顒?dòng)的能力，從而也提高了患者的生活質(zhì)量。

此療法操作簡單安全，除手泡進(jìn)冰水的那一瞬間稍感不適外，整個(gè)過程基本無疼痛等不適反應(yīng)，而且止痛效果立竿見影，均能夠使患者的疼痛得到最大程度地緩解。因腦卒中患者患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)減少，骨質(zhì)疏松發(fā)生率高，服用激素副作用大；而冷刺激療法無藥物的不良反應(yīng)，安全性高，容易被患者和家屬所接受，具有良好的臨床操作性和推廣性。此療法不僅減輕了因疼痛引起的焦慮，還恢復(fù)了患者康復(fù)的信心，為患側(cè)肢體的被動(dòng)、主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造了良好的前提條件。因?yàn)榇睡煼o痛或少痛，患者非常樂意進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。冷刺激能通過被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，刺激對側(cè)腦皮質(zhì)功能代償，減輕肌痙攣，牽伸攣縮組織，防止肌肉萎縮，增加被動(dòng)活動(dòng)范圍，從而改善肩手綜合征癥狀[6]。本研究在實(shí)驗(yàn)過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，操作方法簡便，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

[1] 黃 晶.150例腦卒中患者早期肢體功能訓(xùn)練的療效觀察[J].中國民康醫(yī)學(xué),2012,24(1):85-86.

[2] 謝 芹,莊禮興,賀 君,等.靳三針療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征的療效研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011,26(8):720-723.

[3] 於孝龍,戴方瑜.腦卒中患者抑郁狀態(tài)的相關(guān)因素調(diào)查分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(4):24-25，41.

[4] 王樂微.腦卒中后肩-手綜合征的早期護(hù)理干預(yù)[J].心腦血管病防治,2012,12(1):80-81.

[5] 熊愛民,梅志彬.早期康復(fù)護(hù)理對腦卒中后肩手綜合征的影響[J].當(dāng)代護(hù)士,2010,10(2):17-18.

[6] 李 玲,袁 華,牟 翔,等.康復(fù)訓(xùn)練對大鼠腦梗死后Fos和Hsp70表達(dá)的影響[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2001,22(1):901-902.

廣西區(qū)衛(wèi)生廳科研課題(編號：Z2013272)

孔佳佳﹙1972～﹚，女，本科，主管護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理。

R 473.5

B

1673-6575(2016)02-0303-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.59

2015-12-23

2016-02-20)