乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用▲

李 晨

(廣西博白縣人民醫(yī)院普外科，博白縣 537600)

乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用▲

李 晨

(廣西博白縣人民醫(yī)院普外科，博白縣 537600)

目的 探討在基層醫(yī)院開展早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的臨床可行性及應(yīng)用價(jià)值。方法 對(duì)84例T1～2N0M0期乳腺癌患者于手術(shù)時(shí)應(yīng)用亞甲藍(lán)進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，依據(jù)術(shù)前患者意愿分替代組和清掃組，替代組如前哨淋巴結(jié)活檢陰性則免行腋窩淋巴結(jié)清掃，清掃組前哨淋巴結(jié)活檢后直接行腋窩淋巴結(jié)清掃。統(tǒng)計(jì)前哨淋巴結(jié)檢出率、準(zhǔn)確率、假陰性率等相關(guān)指標(biāo)，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及腋窩復(fù)發(fā)的發(fā)生率。結(jié)果 ①檢出率為90.4%；清掃組中準(zhǔn)確率為96.7%，靈敏度為92.8%，特異性為100%，假陰性率為7.1%，假陽(yáng)性率為0。②并發(fā)癥：替代組術(shù)后上肢麻木、腫脹、僵硬、肌力減退、腋窩外形改變方面均明顯較清掃組減少，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。③復(fù)發(fā)情況：隨訪21.5個(gè)月，替代組出現(xiàn)腋窩復(fù)發(fā)2例，清掃組1例，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 應(yīng)用亞甲藍(lán)進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)早期乳腺癌患者腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)替代腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，基層醫(yī)院仍可將其作為早期乳腺癌患者的安全分期手術(shù)。

早期乳腺癌；前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)；并發(fā)癥；基層醫(yī)院

腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是乳腺癌患者最重要的預(yù)后因子之一[1]。目前乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy， SLNB)已為越來(lái)越多的醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)所接受，SLNB取代腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)(axillary lymph node dissection，ALND)已成為歐美國(guó)家及國(guó)內(nèi)部分主流醫(yī)療中心對(duì)早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)陰性患者腋窩的常規(guī)治療模式?；鶎俞t(yī)院受技術(shù)、設(shè)備等因素制約，開展SLNB技術(shù)的臨床可行性仍有待商榷，但不應(yīng)被拒之門外。本院自2008年6月開始開展SLNB替代ALND的手術(shù)方式，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月至2015年2月本院共對(duì)84例臨床T1～2N0M0期原發(fā)性乳腺癌患者施行SLNB。全部為女性患者，年齡26～71歲，中位年齡51.6歲?；颊呔弦韵聴l件：①術(shù)前病理確診為乳腺癌；②臨床查體腋窩未觸及淋巴結(jié)腫大；③術(shù)前超聲提示乳腺腫瘤單發(fā)，腫瘤直徑≤5 cm；④既往乳腺或腋窩未行任何手術(shù)；⑤術(shù)前未接受過(guò)任何藥物治療。患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方式 麻醉成功后，取亞甲蘭4 mL于乳暈下注射，局部按摩5 min，停止按摩5～10 min后，取腋毛邊際切口約3 cm，切開皮膚、皮下組織，仔細(xì)解剖藍(lán)色的淋巴管，找出藍(lán)染的淋巴結(jié)(盡可能在乳腺角附近沿著藍(lán)染淋巴管解剖，以確保鑒別的SN最接近乳腺)[2]，摘除此淋巴結(jié)后，再循藍(lán)色淋巴管向近端追蹤，查看是否還有更靠近乳腺組織的SLN存在。將藍(lán)染淋巴結(jié)切除后作好標(biāo)記，繼續(xù)尋找是否還有其他藍(lán)染淋巴管和淋巴結(jié)。所有藍(lán)染或可觸及腫大的淋巴結(jié)均予以切除。替代組SLNB后快速冰凍切片，術(shù)中病理SLN陰性者則結(jié)束腋窩手術(shù)，術(shù)后病理陽(yáng)性的補(bǔ)行ALND，術(shù)中SLN陽(yáng)性進(jìn)一步行ALND。清掃組SLNB之后常規(guī)完成ALND，對(duì)所有腋窩淋巴結(jié)(包括SLN)做連續(xù)石蠟切片病理檢查。乳房手術(shù)：根據(jù)腫瘤的情況(位置、大小)及患者的意愿，選擇開放或腔鏡下側(cè)臥位腋后線入路切乳或保乳術(shù)。

1.3 輔助治療 根據(jù)患者的情況選擇術(shù)前新輔助化療或術(shù)后輔助化療，化療方案為CAF(CTX/ADM/5-Fu)或AT(ADM/DocetaxeL)總共6～8個(gè)周期。對(duì)于行保乳術(shù)的患者予行全乳及瘤床追加劑量的放療治療(在外院放療科進(jìn)行)，放化療結(jié)束后雌激素受體陽(yáng)性患者均建議內(nèi)分泌治療5年(口服三苯氧胺20 mg/d)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)Louisville大學(xué)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算[3]：①檢出率=SLN檢出例數(shù)/實(shí)施SLN檢測(cè)總例數(shù)×100%；②敏感度=SLN陽(yáng)性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性例數(shù)×100%；③準(zhǔn)確率=(SLN真陽(yáng)性+真陰性例數(shù))/SLN活檢總例數(shù)×100%；④假陰性率=SLN假陰性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性例數(shù)×100%；⑤假陽(yáng)性率：SLN假陽(yáng)性例數(shù)/腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)×100%。

1.5 隨訪及并發(fā)癥的評(píng)估 患者在完成化療及放療后進(jìn)行術(shù)后復(fù)查，2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，對(duì)于超聲發(fā)現(xiàn)異常腋淋巴結(jié)者行活檢。選取上肢麻木、腫脹、僵硬、肌力減退、腋窩外形改變等常見的并發(fā)癥，在最近一次復(fù)診時(shí)通過(guò)填寫調(diào)查表的形式來(lái)讓患者自我評(píng)估。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床病理資料 全組84例，76例(清掃組44例，替代組32例)成功檢出SLN，檢出率90.4%，8例失敗。臨床分期：清掃組T1N0M018例，T2N0M026例；替代組T1N0M011例，T2N0M021例。清掃組SLN陽(yáng)性13例(29.5%)；SLN陰性31例(70.5%)，其中1例(3.2%)出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但僅在1枚淋巴結(jié)中出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移。清掃組SLN的準(zhǔn)確率為96.7%(31例中30例正確)，敏感性為92.8%(14例腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性患者檢測(cè)出13例)，特異性為100.0%，假陰性率為7.1%(14例腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性患者有1例檢測(cè)為陰性)，假陽(yáng)性率為0。替代組11例SLN為陽(yáng)性(34.3%)，行ALND；21例SLN為陰性(65.7%，僅行SLNB，1例術(shù)后SLN陽(yáng)性補(bǔ)行ALND手術(shù)。乳房手術(shù)方式：清掃組17例行保乳術(shù)，27例行改良根治術(shù)；替代組12例行保乳術(shù)，8例行改良根治術(shù)。

2.2 隨訪 至2015年6月20日止，清掃組中44例患者中有33例有完整隨訪數(shù)據(jù)，替代組20例SLNB患者中有18例有完整隨訪數(shù)據(jù)。在麻木、腫脹、僵硬、肌力減退、腋窩外形改變等遠(yuǎn)期并發(fā)癥方面比較，替代組均少于清掃組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較 [n(%)]

*P<0.001，#P<0.05，與清掃組比較。

2.3 區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā) 兩組均隨訪21.5個(gè)月，替代組出現(xiàn)腋窩復(fù)發(fā)2例，清掃組1例，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

作為為保留腋窩提供最可能準(zhǔn)確依據(jù)的微創(chuàng)技術(shù)，乳腺癌SLNB近年來(lái)已被大量的循證醫(yī)學(xué)Ⅰ、Ⅱ級(jí)證據(jù)證實(shí)其在早期乳腺癌中應(yīng)用的安全性。與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相比較，國(guó)內(nèi)對(duì)SLNB的技術(shù)研究起步較晚，主要是集中在大中城市各主流醫(yī)院?；鶎俞t(yī)院開展SLNB規(guī)模更是有限，主要原因可能與基層醫(yī)院所收治的患者中，以中晚期為主要分布格局的情況在相當(dāng)時(shí)期內(nèi)不會(huì)改變[4]及基層醫(yī)院醫(yī)療條件限制(如核素設(shè)備、冰凍)有關(guān)，也與醫(yī)生、病人的觀念以及對(duì)于復(fù)發(fā)的恐懼有關(guān)?；鶎俞t(yī)師除了要加強(qiáng)乳房疾病的普查，提高早期乳腺癌診斷水平，更要盡快適應(yīng)類似乳腺癌SLNB技術(shù)的發(fā)展。

3.1 以亞甲蘭為示蹤劑在基層醫(yī)院行SLNB的臨床可行性 單純以亞甲蘭為示蹤劑行SLNB操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、效果滿意，特別適合沒(méi)有核素設(shè)備的基層醫(yī)院應(yīng)用。盡管早期有報(bào)道染料法行SLNB效果不如同位素法和聯(lián)合示蹤法[5]，但隨著經(jīng)驗(yàn)的增多及技術(shù)的不斷改進(jìn)，其檢出率(94.0%)和準(zhǔn)確性(97.0%)亦已接近同位素法[6]。實(shí)施SLNB術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)也非常重要，掌握SLNB技術(shù)存在“訓(xùn)練曲線”，要求每位手術(shù)者都需要經(jīng)過(guò)專業(yè)的訓(xùn)練過(guò)程。采用亞甲蘭作為示蹤劑進(jìn)行SLNB的操作并不復(fù)雜，基層醫(yī)院具有傳統(tǒng)乳腺外科技術(shù)的醫(yī)師如能到上一級(jí)醫(yī)院相應(yīng)的乳腺?？七M(jìn)行一定時(shí)間的專門培訓(xùn)，便能很好掌握SLNB的技術(shù)。外科醫(yī)生經(jīng)培訓(xùn)后，此技術(shù)定位乳腺癌SLN的成功率在90%以上。本研究是經(jīng)過(guò)SLNB相應(yīng)技術(shù)培訓(xùn)后進(jìn)行的，全組84例均采用亞甲蘭染色法，SLN的檢出率為90.4%(76/84)，清掃組中準(zhǔn)確率為96.7%，靈敏度為92.8%，特異性為100.0%，假陰性率為7.1%，假陽(yáng)性率為0，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7，8]，且全組均未出現(xiàn)副作用。

3.2 兩種術(shù)式比較 傳統(tǒng)的ALND一直是浸潤(rùn)性乳腺癌手術(shù)腋窩處理的金標(biāo)準(zhǔn)。但臨床Ⅰ期和Ⅱ期患者的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為4. 7%和14.2%[9]，如果對(duì)所有乳腺癌患者進(jìn)行ALND，將只有少部分患者受益，大部分患者沒(méi)有生存獲益。相反過(guò)度的腋窩淋巴清掃可導(dǎo)致諸如術(shù)后患肢麻木、腫脹、僵硬、肌力減退、腋窩外形改變等并發(fā)癥，嚴(yán)重者明顯給患者造成極大的痛苦，這是目前國(guó)內(nèi)外臨床治療上的一大難題。為此，能否在不降低乳腺癌的根治性的前提下縮小腋窩淋巴結(jié)清掃范圍，準(zhǔn)確判斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況至關(guān)重要。隨機(jī)試驗(yàn)研究顯示，對(duì)SLNB轉(zhuǎn)移陰性者，SLNB與ALND進(jìn)行比較，無(wú)病生存率無(wú)顯著性差異[10]，但SLNB手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥更少。本研究結(jié)果也顯示出SLNB替代ALND可以明顯減少麻木、腫脹、僵硬、肌力減退、腋窩外形改變等并發(fā)癥的發(fā)生，在局部復(fù)發(fā)方面，隨訪時(shí)間平均16.5個(gè)月，替代組2例，清掃組1例出現(xiàn)腋窩復(fù)發(fā)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)(P>0.05)。

3.3 導(dǎo)致SLNB假陰性的原因 普遍資料表明，SLNB臨床運(yùn)用的最大障礙即SLN假陰性。理論上如對(duì)此類病人不做腋窩淋巴結(jié)清掃，將增加術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)。結(jié)合文獻(xiàn)分析，基層醫(yī)院開展SLNB導(dǎo)致SLN假陰性的原因可能有以下幾點(diǎn)：①與跳躍性轉(zhuǎn)移有關(guān)。腋窩外SLN主要位于內(nèi)乳區(qū)和鎖骨上，如發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移，一般只能通過(guò)淋巴閃爍掃描發(fā)現(xiàn)，藍(lán)染法SLNB對(duì)此往往無(wú)能為力。本研究替代組中1例術(shù)后8個(gè)月發(fā)現(xiàn)鎖骨上轉(zhuǎn)移，考慮與此有關(guān)。如何獲得腋窩外SLN的信息及如何活檢，仍是目前SLNB的一個(gè)難題，不論采用何種方法獲得腋窩外SLN，勢(shì)必使手術(shù)創(chuàng)傷更大，對(duì)患者帶來(lái)新的損傷，這與SLNB的初衷相違背。②與手術(shù)活檢有關(guān)。可能通過(guò)術(shù)前腫物穿刺活檢較切除腫瘤活檢確診更能降低SLN假陰性?；鶎俞t(yī)院相當(dāng)一部分乳腺癌病人先通過(guò)門診活檢后再入院，這類病人可能因?yàn)榛顧z導(dǎo)致局部淋巴回流路徑改變而影響SLN的檢出。本研究發(fā)現(xiàn)的2例SLN假陰性，均為切除腫瘤活檢后再行SLNB的病例，是否與此有關(guān)，有待進(jìn)一步總結(jié)更多的病例證實(shí)。③與腫瘤大小有關(guān)。SLNB的假陰性率隨腫瘤的增大而增加[8]，較大的腫瘤可能因腫瘤細(xì)胞堵塞淋巴管，阻礙亞甲蘭的通過(guò)。本研究選擇的病例均為T1～2N0M0期，清掃組中SLNB總符合率96.7%(30/31)，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符，這是本研究成功率較高的基礎(chǔ)。④與病理學(xué)檢查準(zhǔn)確性有關(guān)。術(shù)中冰凍病理檢查比石蠟片假陰性率高，其主要原因是常規(guī)的冰凍切片不能發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移癌，而假陰性主要發(fā)生于SLN微小轉(zhuǎn)移患者?；鶎俞t(yī)院由于技術(shù)方面原因，術(shù)中冰凍切片對(duì)淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢出率往往偏低。除加強(qiáng)病理科建設(shè)外，筆者認(rèn)為隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的普及，如基層醫(yī)院能加強(qiáng)與上級(jí)醫(yī)院病理科合作，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程病理會(huì)診，能進(jìn)一步提高基層醫(yī)院術(shù)中冰凍檢查的準(zhǔn)確性，有效降低人為因素造成的SLN假陰性率。

綜上所述，本研究利用亞甲蘭示蹤SLN的檢出率、準(zhǔn)確率、假陰性率均基本與文獻(xiàn)報(bào)道相似，達(dá)到臨床應(yīng)用要求的標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)SLNB與ALND兩組資料的比較，在早期乳腺癌的治療中SLNB替代ALND是安全、微創(chuàng)、可行的。相信隨著SLNB技術(shù)的不斷完善，在基層醫(yī)院仍可將其作為早期乳腺癌患者的安全分期手術(shù)。

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Clinical application of sentinel lymph node biopsy in breast cancer instead of axillary lymph node dissection in primary hospital

LIChen

(DepartmentofGeneralSurgery,thePeople′sHospitalofBobaicounty,Bobai537600,China)

Objective To explore the clinical feasibility and application value of sentinel lymph node biopsy instead of axillary lymph node dissection for early breast cancer in primary hospital. Methods 84 cases of T1-2N0M0breast cancer patients were divided into substitution group and the cleaning group. If sentinel lymph node biopsy was negative, no axillary lymph node dissection was performed in the substitution group; cleaning group patients axillary lymph node were dissected after sentinel lymph node biopsy. Sentinel lymph node detection rate, accuracy, false negative rate and other related indicators were analyzed, and postoperative complications and the incidence of axillary recurrence were compared between the two groups. Results ①The detection rate of sentinel lymph node (SLN) was 90.4% in all breast cancer patients; In cleaning group, the accuracy rate was 96.7%, the sensitivity was 92.8%, the specificity was 100%, the false negative rate was 7.1%, the false positive rate was 0. ②Complications: upper limb numbness, swelling, stiffness, muscle strength decline, changes in the shape of the armpit of substitution group were significantly lower than that of cleaning group, the difference was statistically significant (P<0.05). ③Recurrence: among 21.5 months of follow-up, there was 1 case of axillary recurrence in the substitution group, 2 cases in the cleaning group, and no significant difference between the two groups (P>0.05). Conclusions Application of methylene blue for sentinel lymph node biopsy can accurately predict early breast cancer patients with axillary lymph node metastasis, sentinel lymph node biopsy instead of axillary lymph node dissection and less postoperative complications, low recurrence rate.It can still be used in primary hospitals for surgical staging in patients with early breast cancer.

Early-stage breast cancer; Sentinel lymph node biopsy; Complication; Primary hospital

廣西玉林市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)項(xiàng)目(編號(hào)：201426004)

李晨(1973～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床普通外科。

R 737.9

A

1673-6575(2016)02-0171-04

10.11864/j.issn.1673.2016.02.07

2015-11-29

2016-01-28)