游離型腰椎間盤(pán)突出癥的臨床診治體會(huì)

郝成俊崔丙軍陳磊崔文峰楊磊趙耀

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游離型腰椎間盤(pán)突出癥的臨床診治體會(huì)

郝成俊1崔丙軍1陳磊2崔文峰1楊磊1趙耀1

【摘要】目的 探討游離型腰椎間盤(pán)突出癥臨床診治的特點(diǎn)。方法 回顧性分析2012年1月～2014年12月收治的游離型腰椎間盤(pán)突出癥患者31例，術(shù)前確診依據(jù)腰椎間盤(pán)CT和腰椎MRI，所有患者均行手術(shù)治療，其中17例行后路椎板間開(kāi)窗術(shù)，2例行半椎板切除髓核摘除術(shù)，12例行全椎板切除髓核摘除椎間融合固定術(shù)。結(jié)果 31例患者腰腿痛癥狀在手術(shù)后均立即改善，所有患者出院后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～12個(gè)月，患者功能評(píng)價(jià)在術(shù)后3月進(jìn)行，其中優(yōu)24例，良6例，可1例，優(yōu)良率達(dá)96.8%。結(jié)論 CT和MRI是診斷游離型腰椎間盤(pán)突出癥可靠手段，是臨床治療方案選擇的可靠依據(jù)，診斷明確后手術(shù)治療效果良好。

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤(pán)突出癥；游離型；CT和MRI；手術(shù)治療

游離型腰椎間盤(pán)突出癥臨床較為少見(jiàn)，發(fā)病人群多為青壯年男性[1]，因纖維環(huán)破裂、髓核脫垂于椎管內(nèi)硬膜囊外間隙，往往造成神經(jīng)根和硬膜囊嚴(yán)重受壓，導(dǎo)致患者腰腿痛癥狀十分明顯，嚴(yán)重影響患者的日常生活起居，手術(shù)是治療游離型腰椎間盤(pán)突出癥主要方法[2]。我科從2012年1月～2014年12月共收治游離型腰椎間盤(pán)突出癥31例，手術(shù)治療效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月1日～2014年12月31日，我科共收治腰椎間盤(pán)突出癥284例，其中確診游離型腰椎間盤(pán)突出癥31例，男25例，女6例，年齡23～65歲，平均（41.2±5.9）歲，病程3個(gè)月～10年，就診原因?yàn)檠刻弁窗橄轮派渫?，所有患者癥狀明顯，疼痛劇烈，伴腰部活動(dòng)受限，其中合并下肢麻木11例，合并跛行3例，2例出現(xiàn)大小便功能障礙、會(huì)陰區(qū)麻木，腰椎間盤(pán)突出合并馬尾綜合征。31例患者在就診之前有8例患者進(jìn)行推拿斜扳治療，6例患者有過(guò)度勞動(dòng)或搬重物病史，7例患者有久坐病史，2例有打噴嚏史。體格檢查示腰部叩壓痛陽(yáng)性，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，抬高角度在20°～50°。

1.2 影像學(xué)檢查

31例患者入院后行影像學(xué)檢查，包含腰椎正側(cè)位片，腰椎過(guò)伸過(guò)屈位片，腰椎間盤(pán)CT和（或）腰椎MRI，CT結(jié)果顯示：L4/ L5椎間盤(pán)游離者27例，L5/S1椎間盤(pán)游離者4例，其中1例CT片顯示硬膜囊的后側(cè)有組織塊影，術(shù)前考慮為椎管內(nèi)腫瘤。MRI顯示：31例患者椎間盤(pán)退變，突出的髓核組織塊影大，突出游離髓核呈非典型半球狀凸起，而呈邊緣不清團(tuán)塊狀形，診斷為游離型腰椎間盤(pán)突出。

1.3 手術(shù)方式

31例患者行后路椎板間開(kāi)窗+髓核摘除術(shù)17例，半椎板切除+髓核摘除術(shù)2例，全椎板切除+髓核摘除+椎間融合固定術(shù)12例。術(shù)中所見(jiàn)，游離的髓核組織位于相應(yīng)的椎間隙下方21例，游離的髓核位于相應(yīng)椎間隙上位3例，游離的髓核至相應(yīng)椎體的后方形成較大的壓跡3例，游離的髓核形成纖維包裹狀似椎管內(nèi)腫瘤組織1例。髓核游離于硬膜囊后側(cè)3例。

1.4 臨床療效評(píng)價(jià)

采用NaKai評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]評(píng)價(jià)，優(yōu)：癥狀和體征完全消失?；謴?fù)原工作；良：癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復(fù)原工作；可：癥狀和體征明顯改善。遺留輕度腰痛或下肢不適，減輕工作或活動(dòng)；差：癥狀和體征無(wú)明顯改善，不能從事正常工作和生活。

2 結(jié)果

31例患者腰腿痛癥狀在手術(shù)后均立即改善，出院時(shí)3例患者有臀部有酸脹不適，1例有小腿外側(cè)麻木，6例有腰部不適感，2例術(shù)前有馬尾綜合征癥狀患者術(shù)后遺留小便功能障礙，排盡困難，并有性功能障礙。所有患者出院后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3～12個(gè)月，患者功能評(píng)價(jià)在術(shù)后3月進(jìn)行，其中優(yōu)24例，良6例，可1例，優(yōu)良率達(dá)96.8%。

3 討論

腰椎間盤(pán)突出的分類與髓核突出部位和形態(tài)有關(guān)[4-5]，常用的分型分為四種類型：隆起型、突出型、脫出型和游離型[6]。游離型腰椎間盤(pán)突出癥是腰椎間盤(pán)突出癥中的一種特殊類型，經(jīng)調(diào)查，經(jīng)常從事劇烈運(yùn)動(dòng)，重負(fù)荷體力勞動(dòng)者更容易出現(xiàn)游離型腰椎間盤(pán)突出[7]，在纖維完全破裂，髓核碎塊經(jīng)纖維環(huán)破裂口脫出，穿過(guò)后縱韌帶，游離于椎管內(nèi)[8]，游離的髓核碎塊可遠(yuǎn)離受累間隙，位于上或下一個(gè)椎間隙平面，甚至可破入硬膜囊內(nèi)，壓迫硬膜或刺激神經(jīng)根，從而造成患者神經(jīng)根充血、水腫，導(dǎo)致患者臨床癥狀嚴(yán)重，出現(xiàn)劇烈的腰腿疼痛[9]。臨床發(fā)現(xiàn)，游離型椎間盤(pán)突出癥患者多先有腰腿痛的病史，在通過(guò)一些列保守治療后，患者癥狀有所緩解，后在某些誘因下患者癥狀突然加重，且不易緩解，本組31例患者有23例在發(fā)病前有誘發(fā)因素，其中2例出現(xiàn)馬尾綜合征的臨床表現(xiàn)。

游離型腰椎間盤(pán)突出癥因髓核碎塊的位置不同，術(shù)前的臨床表現(xiàn)也不盡相同，很難用典型的腰椎間盤(pán)突出的癥狀和體征去解釋，目前術(shù)前診斷仍然靠影像學(xué)檢查，其中CT和MRI掃描的臨床診斷價(jià)值各有利弊[10]，CT檢查技術(shù)成熟.是腰椎間盤(pán)突出癥常規(guī)檢查的首選方法，因CT是行椎間隙平面掃描，由于掃描的范圍窄或者髓核脫出塊巨大，脫出至囊內(nèi)和神經(jīng)根內(nèi)，易出現(xiàn)漏診[11]或誤診，臨床有報(bào)道CT檢查游離型腰椎間盤(pán)突出誤診漏診率達(dá)到了23.64%[10]。本文有1例CT檢查考慮椎管內(nèi)腫瘤，MRI能夠顯示椎間隙上下的游離髓核的位置、形狀、長(zhǎng)度，其矢狀面能夠顯示髓核碎塊漂移的位置和方向，確定責(zé)任椎間盤(pán)，是診斷此病的最佳檢查方法[12]。本文31例患者在常規(guī)CT檢查基礎(chǔ)上，對(duì)診斷依據(jù)不足的患者加MRI檢查，術(shù)前影像學(xué)診斷與術(shù)中診斷全部符合。

游離型的腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病率雖然相對(duì)較低，可一旦發(fā)病，病情都比較嚴(yán)重，需要手術(shù)治療，對(duì)懷疑該疾病的患者在術(shù)前要反復(fù)閱片，仔細(xì)分析，提出疑問(wèn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，準(zhǔn)確診斷，制定周密的術(shù)前計(jì)劃。因髓核碎塊向上位或下位游離，甚至游離到硬膜囊的背側(cè)或疝入硬膜囊或神經(jīng)根管內(nèi)，所以術(shù)中仔細(xì)查找游離的髓核至關(guān)重要，本組有1例游離的髓核被馬尾神經(jīng)包裹，而且為多塊髓核碎片，類似腫瘤樣表現(xiàn)。術(shù)中不能只滿足于取得較大的髓核塊，而是必須要仔細(xì)探查后縱韌帶前后方、神經(jīng)根管等處，以防止因遺漏小的游離髓核碎塊組織[13]。充分暴露術(shù)區(qū)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，我們的體會(huì)是，患者僅有單側(cè)下肢神經(jīng)壓迫癥狀臨床，采取單純的椎板間開(kāi)窗髓核摘除術(shù)，半椎板切除更需要謹(jǐn)慎探查，以便徹底減壓[14]，本組31例中有17例采用單純椎板間開(kāi)窗，2例采用半椎板切除，術(shù)后癥狀明顯改善，無(wú)明顯殘留癥狀；對(duì)于游離的髓核組織塊影較大，導(dǎo)致椎管狹窄，或游離的髓核組織移位較遠(yuǎn)，本身又伴有椎管或側(cè)隱窩狹窄，或者有馬尾神經(jīng)癥狀的患者，為了便于探查和髓核取出，又要防止腰椎不穩(wěn)或者后期腰痛，采用椎板切除、行腰椎后路內(nèi)固定加椎間融合術(shù)，本組有12例患者采用上述術(shù)式，術(shù)后癥狀均明顯改善，經(jīng)短期隨訪效果滿意，部分患者有輕微的腰部不適，小腿局部麻木感，2例馬尾神經(jīng)綜合征患者留有小便和性功能障礙，經(jīng)針灸，功能訓(xùn)練后于6個(gè)月后逐漸好轉(zhuǎn)。

游離型腰椎間盤(pán)突出癥患者癥狀多而復(fù)雜，體征重，術(shù)前無(wú)法準(zhǔn)確定位，手術(shù)難度大，故術(shù)前有充分且必要的影像學(xué)檢查，特別是MRI檢查是減少漏診、誤診必備條件，而且可以為手術(shù)治療提供一個(gè)合適的方案。因髓核碎塊游離且非一塊，所以手術(shù)中要仔細(xì)探查術(shù)區(qū)椎間隙以及相鄰的上下椎間隙，尋找并發(fā)現(xiàn)髓核碎塊組織，避免小碎塊遺漏。

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·綜述·

作者單位： 1 223300 江蘇省淮安市淮陰醫(yī)院骨科；2 223311 江蘇省淮安市73106部隊(duì)醫(yī)院

Experience in Diagnosis and Treatment of Prolapsed Lumbar Disc Herniation

HAO Chengjun1CUI Bingjun1CHEN Lei2CUI Wenfeng1YANG Lei1ZHAO Yao1, 1 Huaiyin Hospital of Huai’an, Huai’an 223300, China, 2 The 73106 military Hospital of Huai’an, Huai’an 223311, China

[Abstract]Objective To study the clinical characteristics of diagnosis and treatment of prolapsed lumbar disc herniation.Methods The clinical data of 31 patients with prolapsed lumbar disc herniation were analyzed retrospectively in this study from January 2012 to December 2014.The pre operative diagnosis depended on CT and MRI.All the patients received surgical treatments, including 17 cases underwent posterior fenestration and discectomy, 2 cases underwent semi laminectomy and discectomy, 12 cases underwent laminectomy discectomy and interbody fusion fixation.Results 31 cases of patients with lumbocrural pain symptoms were improved immediately after the operation.All the patients were followed up for 3～12 month.To evaluation function of patients with the standard in 3 months after operation.Excellent was noted in 24 patients, good in 6 patients, fair in 1 patient, with the satisfactory rate of 96.8%.Conclusion CT and MRI are reliable means of diagnosis of the prolapsed lumbar disc herniation.They provide a reliable basis for clinical treatment.Surgical treatment hasbook=138,ebook=149good results after diagnosed definitely.

[Key words]Lumbar disc herniations, Prolapsed, CT and MRI, Surgical treatment

通訊作者：崔文峰，E-mail：xiaoxue4966106@sina.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.07.095

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）07-0137-03

【中圖分類號(hào)】R681

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A