重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)修醫(yī)師帶教的內(nèi)容與思考

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重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)修醫(yī)師帶教的內(nèi)容與思考

韓鋒1王崗2王春亞1王國(guó)恩1

【摘要】近年來(lái)我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)事業(yè)蓬勃發(fā)展，教學(xué)醫(yī)院承擔(dān)了越來(lái)越多的進(jìn)修醫(yī)師帶教工作。然而重癥醫(yī)學(xué)作為一門(mén)新興學(xué)科，帶教工作尚需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與方法。本文從帶教知識(shí)要點(diǎn)、操作技能，臨床思維方法，院感防控，重癥倫理，院際協(xié)作等方面，總結(jié)了作者在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)修醫(yī)師帶教工作中的一些經(jīng)驗(yàn)與思考。

【關(guān)鍵詞】重癥醫(yī)學(xué)科；進(jìn)修醫(yī)師；帶教

近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展與醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，重癥醫(yī)學(xué)在祖國(guó)各地蓬勃發(fā)展，各地市乃至縣級(jí)醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)入全面建設(shè)與提升的階段［1-2］。重癥醫(yī)學(xué)在診治方法、運(yùn)行制度等方面與傳統(tǒng)科室均存在較大的不同。原來(lái)從事麻醉、急診、呼吸、心內(nèi)、乃至外科等其它科室的年輕醫(yī)生，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，在進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域之前，大都需要經(jīng)歷3～12個(gè)月上級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)修學(xué)習(xí)的過(guò)程。所以重癥醫(yī)學(xué)進(jìn)修生的帶教，較其它傳統(tǒng)科室具有更大的需求與緊迫性。下面探討重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)修醫(yī)師帶教方面的一些體會(huì)與思考。

1 學(xué)習(xí)重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)

雖然重癥醫(yī)學(xué)包含內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、小兒科、傳染科等傳統(tǒng)專(zhuān)科知識(shí)，但上述科室的簡(jiǎn)單加和并不等于重癥醫(yī)學(xué)。重癥醫(yī)學(xué)是跨越疾病類(lèi)型、受累器官、年齡等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)分科因素，研究危重患者的共通規(guī)律，實(shí)現(xiàn)器官功能的評(píng)價(jià)、維持與修復(fù)的學(xué)科［3-4］。比如對(duì)于休克，內(nèi)科醫(yī)師可能更多的關(guān)注于心臟功能，外科醫(yī)師可能更多的關(guān)注于失血，感染科醫(yī)師更多關(guān)注于感染，而重癥醫(yī)學(xué)關(guān)注更多的則是休克患者共通的氧供-氧需矛盾與心、腦、腎等多器官功能評(píng)價(jià)與支持上。再比如關(guān)于重癥肺炎與呼吸衰竭，傳統(tǒng)的呼吸內(nèi)科可能更關(guān)注患者的抗生素選擇及氧療上，而重癥醫(yī)學(xué)科則在這些問(wèn)題之外，需要更多的考慮保護(hù)性機(jī)械通氣及機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)、腎臟乃至腸道功能的影響等更專(zhuān)業(yè)更全面的考慮。所以重癥醫(yī)學(xué)科帶教醫(yī)師需要幫助進(jìn)修醫(yī)師學(xué)習(xí)關(guān)于休克、血流動(dòng)力學(xué)、膿毒癥、氧療、機(jī)械通氣、血液凈化、營(yíng)養(yǎng)支持、腦保護(hù)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、大量輸血輸液，抗生素的藥代藥動(dòng)學(xué)、重癥血糖控制、重癥超聲等教科書(shū)中的內(nèi)容，并在臨床帶教過(guò)程中結(jié)合診治過(guò)程不斷討論與深化這些基本概念與基礎(chǔ)知識(shí)。

2 傳授有創(chuàng)操作

重癥醫(yī)師需要同時(shí)掌握多項(xiàng)有創(chuàng)操作技術(shù)，如非麻醉狀態(tài)下的氣管插管術(shù)，中心靜脈穿刺置管術(shù)、動(dòng)脈穿刺置管術(shù)，經(jīng)皮快速氣管切開(kāi)術(shù)、多模式機(jī)械通氣術(shù)、多模式血液凈化術(shù)、清醒狀態(tài)下的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛術(shù)等。在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)修醫(yī)師整個(gè)帶教過(guò)程中，需要結(jié)合每一次具體的臨床操作，復(fù)習(xí)相關(guān)解剖知識(shí)、操作要點(diǎn)、注意事項(xiàng)，并手把手的教授操作手法。一些進(jìn)修醫(yī)師認(rèn)為進(jìn)修就是想學(xué)深靜脈置管技術(shù)或其它某項(xiàng)技術(shù)，這種認(rèn)識(shí)是過(guò)于片面的，因?yàn)樯鲜鲇袆?chuàng)操作，雖然幾乎只是重癥醫(yī)學(xué)科的專(zhuān)利，但相比于這項(xiàng)技術(shù)背后相關(guān)的深厚的重癥理論與思維，其充其量只是“雕蟲(chóng)小技”。但另外一方面，如果“雕蟲(chóng)”的小技都沒(méi)掌握，怎么掌握“雕龍”的本領(lǐng)呢？

3 培養(yǎng)重癥醫(yī)學(xué)思維

危重患者的救治，要求臨床醫(yī)師更具有整體觀(guān)，診治過(guò)程中要兼顧各個(gè)重要器官功能障礙問(wèn)題，要避免“只見(jiàn)樹(shù)木不見(jiàn)森林”的錯(cuò)誤，仔細(xì)分析各個(gè)臟器功能障礙發(fā)生發(fā)展之間的內(nèi)在因果關(guān)系。比如對(duì)于一個(gè)休克、心衰、肺炎、腎衰的患者，一方面可能要針對(duì)上述各個(gè)問(wèn)題進(jìn)行容量調(diào)節(jié)、擴(kuò)管、強(qiáng)心、機(jī)械通氣、血液凈化等對(duì)癥支持治療，但另外一方面，更需要在諸多嚴(yán)重而復(fù)雜的器官功能障礙中按照“一元論”的醫(yī)學(xué)思維方法，探究其清晰的脈絡(luò)，是重癥肺炎導(dǎo)致了分布性休克、休克腎及感染中毒性心肌病、或者是肺炎治療過(guò)程中發(fā)生了藥物性腎衰及急性血容量超負(fù)荷及心衰、還是急慢性心力衰竭繼發(fā)了急慢性腎衰及并發(fā)了肺炎等，從而將疾病發(fā)生演變的過(guò)程在內(nèi)在機(jī)理上連接起來(lái)。只有這樣，在對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)上才會(huì)條理清楚，治療上才會(huì)重點(diǎn)突出，兼顧全局。再比如急性心梗后心衰合并休克、及急性腎衰竭，單從心臟角度，可能需要加強(qiáng)脫水，但從休克上分析，可能需要擴(kuò)容，而從腎臟分析，可能需要擴(kuò)容（腎前性）也可能需要脫水（腎性）。再比如腦出血合并急性肺栓塞，心肌梗死合并消化道出血。上述情況在普通病房較少遇到，但在重癥病房則比較普遍。所以重癥醫(yī)學(xué)科帶教醫(yī)師需要向進(jìn)修醫(yī)師充分展示這種矛盾的存在并啟發(fā)解決思路：或二者兼顧，或優(yōu)先解決主要矛盾，或二者皆不干預(yù)以求減少醫(yī)療附加損傷。概括起來(lái)就是需要注意通過(guò)對(duì)主要矛盾與次要矛盾的分析權(quán)衡設(shè)計(jì)重癥患者的個(gè)體化治療策略［5-6］。

另外，重癥醫(yī)學(xué)發(fā)揮多學(xué)科會(huì)診及協(xié)作機(jī)制。比如當(dāng)危重患者同時(shí)合并外科手術(shù)指征時(shí)必須有外科醫(yī)師及時(shí)而緊密的合作，當(dāng)患者診斷不明確或治療存在重大困難時(shí)，均需要以重癥醫(yī)學(xué)為平臺(tái)，以重癥醫(yī)師為主導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)院內(nèi)外相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師共同參與。這樣既不會(huì)因?yàn)榛颊咦≡谥匕Y醫(yī)學(xué)科而耽誤專(zhuān)科問(wèn)題的解決，也不會(huì)因?yàn)橐揽恐匕Y醫(yī)師提供專(zhuān)科診療技能而降低診治水平。

4 關(guān)注重癥病房的院感防控

重癥醫(yī)學(xué)越發(fā)展，越能改善某些嚴(yán)重感染患者的預(yù)后，就越有可能篩選出更多的耐藥菌，這就像哲學(xué)里追影子的故事。這還不包括諸如“非典”、“甲流”以及最近的“寨卡”等新型重癥傳染性疾病。所以重癥科進(jìn)修醫(yī)師從踏進(jìn)病房的第1天到最后1天，都要高度重視和做好患者耐藥菌感染的監(jiān)測(cè)、治療、隔離、消毒、上報(bào)等一系列重癥病房相關(guān)的院內(nèi)感染防控流程事宜。這同時(shí)關(guān)乎到每一位重癥患者乃至醫(yī)務(wù)工作者本人的健康與安全［7］。

5 學(xué)習(xí)重癥醫(yī)學(xué)倫理

臨床上任何新的診斷或治療措施均伴隨相關(guān)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，所以在臨床帶教過(guò)程中，要注意向?qū)W員普及相關(guān)倫理學(xué)觀(guān)點(diǎn)。重癥醫(yī)學(xué)科是集中院內(nèi)最佳的醫(yī)療資源積極救治可逆性疾病的場(chǎng)所。所以對(duì)于晚期惡性腫瘤或終末期器官功能狀態(tài)而不等待器官移植的患者，應(yīng)盡量說(shuō)服其盡量不要轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科接受過(guò)多的有創(chuàng)監(jiān)護(hù)及治療，而應(yīng)在普通病房實(shí)施臨終關(guān)懷。對(duì)于臨床治療過(guò)程中各種有創(chuàng)操作的療效、并發(fā)癥、花費(fèi)等情況要充分向家屬溝通。對(duì)于家屬要求終止治療的某些患者，應(yīng)積極考慮并宣教器官捐獻(xiàn)的相關(guān)事宜［8］。

6 建立業(yè)務(wù)聯(lián)系

進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)修期間和帶教老師是短暫的師生關(guān)系，進(jìn)修結(jié)束后應(yīng)該是更長(zhǎng)久的合作同事關(guān)系。進(jìn)修結(jié)束，各位進(jìn)修醫(yī)師返回原工作單位后，在學(xué)術(shù)上，必然會(huì)不斷產(chǎn)生新的思考甚至疑問(wèn)，在工作中，可能會(huì)經(jīng)常涉及到危重疑難病例的相互轉(zhuǎn)診，如果能與帶教老師保持聯(lián)系與交流，必然能更好地服務(wù)于患者并利于醫(yī)師能力的持續(xù)提高。

總之，重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)修醫(yī)師的帶教工作需要注意復(fù)習(xí)重癥相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)、傳授基本操作技能，啟發(fā)與培養(yǎng)重癥思維方法，學(xué)習(xí)重癥病房感染防控措施，普及重癥倫理原則，加強(qiáng)院際協(xié)作。這樣，就能在重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)修醫(yī)師的帶教工作中取得較好的帶教效果。

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【中圖分類(lèi)號(hào)】G726

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）15-0001-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.15.001

作者單位：1 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710004；2 急診科

通訊作者：韓鋒，E-mail：mailhan@126.com

Thinking on Clinical Teaching for Refresher Physicians in Critical Care Medicine

HAN Feng1WANG Gang2WANG Chunya1WANG Guo’en1
1 Department of Critical Care Medicine， The Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University School of Medicine， Xi'an Shanxi 710004， China， 2 Department of Emergency

［Abstract］It has been more and more important for the refresher physicians education in critical care medicine， as ICU wards are developing very fast nowadays in China. This article showed some points to prove teaching quality in basic knowledge， operating skills， clinical thinking methods，prevention of ICU acquired infection， medical ethics for critical ill patients and cooperation with refresher physicians.

［Key words］Critical care medicine， Refresher physician， Clinical teaching