膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐鵬超 孟慶軍 田雨冬 閆澤晨 高瞻 高康 高震飛 郭培超

·臨床研究·

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐鵬超 孟慶軍 田雨冬 閆澤晨 高瞻 高康 高震飛 郭培超

目的提高膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的診療水平。方法回顧性分析1例膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者的臨床資料，分析總結(jié)該病的臨床特征及診療經(jīng)過(guò)?；颊?，男，51歲，排尿后頭暈同時(shí)血壓升高，血兒茶酚胺和尿香草苦杏仁酸明顯升高，MRI見(jiàn)膀胱前壁33 mm×27 mm腫塊，膀胱鏡檢未發(fā)現(xiàn)腫瘤。術(shù)前考慮膀胱前壁副神經(jīng)節(jié)瘤，完善擴(kuò)容降壓3周以上，行腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)。結(jié)果手術(shù)順利，切除范圍包括瘤體及部分膀胱壁，術(shù)中生命體征平穩(wěn)。術(shù)后10 d拔除導(dǎo)尿管，未見(jiàn)排尿時(shí)血壓升高及頭暈。術(shù)后病理證實(shí)為膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，血壓正常，盆腔CT未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，術(shù)中預(yù)防血壓波動(dòng)導(dǎo)致的高血壓危象，腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)治療效果滿意，術(shù)后需定期隨訪。

膀胱； 副神經(jīng)節(jié)瘤； 診斷； 治療

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤是起源于膀胱壁層內(nèi)交感神經(jīng)鏈?zhǔn)茹t組織的一種罕見(jiàn)腫瘤，約占膀胱腫瘤的0.06%[1]，多以散發(fā)形式報(bào)道。我院近期收治1例典型的膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤患者，本文分析總結(jié)了該病的臨床特征及診療經(jīng)過(guò)，并對(duì)近年來(lái)膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的診療進(jìn)展進(jìn)行了文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。報(bào)告如下。

病例報(bào)告

患者，男，51歲，因“排尿后頭暈2年余，加重10 d”入院?；颊?年前出現(xiàn)排尿后頭暈、頭痛，持續(xù)10 min后頭暈癥狀自行緩解。口服降壓藥維持血壓于160～140/110～95 mmHg，上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)。10 d前排尿后出現(xiàn)頭暈、頭痛、不能站立，伴大汗淋漓、心悸、惡心，無(wú)肉眼血尿。即刻血壓220/115 mmHg，30 min后自行降為正常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血3-甲氧基去甲腎上腺素 260.32 ng/ml，血3-甲氧基腎上腺素 22.69 ng/ml，尿香草苦杏仁酸 89.3μmol/(L·24 h)，尿17-酮類(lèi)固醇 70.13μmol/(L·24 h)，尿17-羥皮質(zhì)類(lèi)固醇 31.6μmol/(L·24 h)，血醛固酮 150.9 pg/ml，血皮質(zhì)醇(下午4時(shí)) 501 ng/ml。檢測(cè)結(jié)果顯示腎上腺髓質(zhì)激素增高較明顯。CT：膀胱充盈良好，形態(tài)正常，膀胱前方直徑約3 cm圓形不均等密度灶，邊界尚清，向外膨出。MRI：膀胱前壁見(jiàn)33 mm×27 mm團(tuán)塊狀稍短T1、略長(zhǎng)T2異常信號(hào)影，動(dòng)脈期病變明顯不均勻異常強(qiáng)化，靜脈期及延時(shí)期強(qiáng)化程度略下降(圖1～圖3)；前列腺及精囊腺未見(jiàn)異常；盆腔內(nèi)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)影。膀胱鏡檢：膀胱內(nèi)壁黏膜光整，未見(jiàn)腫瘤。鏡檢期間，心電監(jiān)護(hù)示血壓波動(dòng)于160～130/110～90 mmHg，心率80～110次/min。鏡檢結(jié)束后3 min內(nèi)，患者訴輕度頭暈，休息10 min后緩解。術(shù)前診斷：膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤。完善擴(kuò)容及口服酚芐明等穩(wěn)定血壓于<140/90 mmHg 3周以上，行腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)膀胱前壁漿膜下直徑約 3 cm腫物(圖4)，與肌層分界不清，碰觸瘤體見(jiàn)患者血壓、心率輕微升高。完整切除腫瘤，包括瘤體及其周?chē)? cm的膀胱肌層和漿膜層。2-0可吸收線連續(xù)縫合膀胱切口，膀胱周?chē)糁靡鞴?，留置尿管。手術(shù)順利，用時(shí)110 min，術(shù)中未見(jiàn)明顯出血及鄰近臟器損傷等并發(fā)癥。術(shù)后10 d拔除尿管，無(wú)明顯發(fā)作性頭痛及心悸等癥狀，血壓可。大體病理：切除腫瘤完整，橢圓形，無(wú)明顯包膜，切面呈灰黃色，大小為3.0 cm×2.8 cm×3.0 cm。免疫組化：CK(-),S-100(支持細(xì)胞+)，Melan-A(-),Inhibin-a(-),P63(-),CK-L(-),PSA(-),P504(-),CK7(-),CK20(-),Syn(+),CgA(+) (圖5)。鏡下觀：腫瘤細(xì)胞呈條索狀、巢狀分布，瘤細(xì)胞圓形或多邊形，胞質(zhì)透明，核仁清楚，異型性小(圖6)。術(shù)后病理診斷：膀胱前壁副神經(jīng)節(jié)瘤。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，CT、MRI檢查未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，血壓及腎上腺內(nèi)分泌激素于正常范圍，排尿時(shí)無(wú)頭暈癥狀。

圖1 軸位橫斷面MRI:膀胱前壁團(tuán)塊狀稍短T1混雜長(zhǎng)T2信號(hào)，腫瘤向外膨出，部分與膀胱前壁粘連
圖2 矢狀位橫斷面MRI：膀胱部分前壁受瘤體擠壓變形，瘤體邊界不清
圖3 冠狀位MRI：瘤體于DWI上彌散受限，呈明顯高信號(hào)
圖4 術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于膀胱黏膜外，血供豐富，部分與肌層分界不清
圖5 免疫組化：腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)S-100(支持細(xì)胞+)
圖6 鏡下觀：腫瘤細(xì)胞呈條索狀、巢狀分布，瘤細(xì)胞圓形或多邊形，胞質(zhì)透明，核仁清楚，異型性小(HE染色，×400)

討 論

副神經(jīng)節(jié)瘤起源于胚胎期神經(jīng)嵴組織發(fā)育而來(lái)的嗜鉻細(xì)胞，而嗜鉻細(xì)胞組織自顱底至盆腔均有分布。發(fā)生于腎上腺者稱為嗜鉻細(xì)胞瘤；發(fā)生于動(dòng)脈感受器者稱為化學(xué)感受器瘤，即具有感受周?chē)褐?CO2、O2濃度及 pH 值變化而調(diào)節(jié)呼吸、心率的副神經(jīng)節(jié)瘤；其他部位的副神經(jīng)節(jié)瘤按照解剖部位及功能命名。目前報(bào)道的腎上腺以外的發(fā)病部位有頸動(dòng)脈、腸系膜、十二指腸、肝、骶骨、女性外陰、輸尿管、膀胱等[2]。10%～20%的副神經(jīng)節(jié)瘤有家族性，其主要原因是與von Hippel Lindau基因及琥珀酸脫氫酶亞單位復(fù)合體 B、C、D(SDHB、SDHC、SDHD)基因位點(diǎn)的突變有關(guān)。膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤是一種罕見(jiàn)腫瘤，1953年Zimmerman等首次報(bào)道，發(fā)病率占膀胱腫瘤的0.06%，女性發(fā)病多于男性[3]。膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤起源于迷走到膀胱壁的副交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，這些副神經(jīng)節(jié)的嗜鉻組織隨副交感神經(jīng)埋于膀胱壁肌纖維間，因此腫瘤多局限于膀胱壁或向壁外生長(zhǎng)，而突向膀胱腔內(nèi)的瘤體表面黏膜依然保持完整。膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤94%累及肌層，以前、后壁和膀胱頂多見(jiàn)，37%可擴(kuò)展至膀胱外或累及骨盆，三角區(qū)分布較少[4]。

膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的臨床表現(xiàn)有:①陣發(fā)性高血壓：約75%的患者會(huì)出現(xiàn)陣發(fā)性高血壓，尤其是在排尿時(shí)或排尿后，可能與膀胱逼尿肌收縮壓迫腫瘤釋放兒茶酚胺(CA)類(lèi)物質(zhì)有關(guān)，血壓可升至高血壓危象水平，并可伴劇烈頭痛、頭暈、視力模糊、潮紅及大汗淋漓等癥狀，持續(xù)數(shù)分鐘至幾十分鐘不等。②無(wú)痛性血尿：約50%的患者可出現(xiàn)無(wú)痛性血尿，少數(shù)患者可無(wú)任何伴隨癥狀，女性患者可出現(xiàn)月經(jīng)持續(xù)不凈。③不同位置的腫瘤引起的尿路梗阻癥狀：腫瘤位于尿道內(nèi)口可出現(xiàn)排尿困難，靠近輸尿管口可引起輸尿管下段梗阻，并可導(dǎo)致同側(cè)腎盂輸尿管積水，伴有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如腰酸、腰區(qū)隱痛等。功能性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤與嗜鉻細(xì)胞瘤相似，約 75%的膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤分泌CA，如去甲腎上腺素(NE) 及腎上腺素(E)，極少分泌多巴胺。腎上腺外嗜鉻組織細(xì)胞中缺少將NE轉(zhuǎn)化為E的甲基苯胺基乙醇轉(zhuǎn)換酶，因此膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤分泌的CA以NE為主[5]。CT可見(jiàn)膀胱壁內(nèi)軟組織腫塊，密度欠均勻，邊界清，注射對(duì)比劑后腫瘤明顯強(qiáng)化。MRI診斷膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的敏感度(90%～100%)與CT相似，但特異度僅70%～80%[6]，需要與其他膀胱腫瘤相鑒別。碘芐胍(131I-MIBG)法對(duì)副神經(jīng)節(jié)瘤的進(jìn)一步定性、排除多發(fā)腫瘤及腫瘤轉(zhuǎn)移具有很高的診斷價(jià)值，可進(jìn)行解剖和功能的定位，特異度高達(dá)95%～100%，敏感度較低(71%)[7]。 碘芐胍(131I-MIBG)閃爍照相是診斷副神經(jīng)節(jié)瘤的一種安全、靈敏、特異和無(wú)創(chuàng)的新技術(shù)，既能定位，又能定性，對(duì)惡性副神經(jīng)節(jié)瘤還有治療作用[8]。膀胱鏡檢是診斷膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的重要方法，有助于腫瘤的術(shù)前定位，并明確腫瘤浸潤(rùn)的范圍及是否累及輸尿管口，作為手術(shù)方案的參考。一般不推薦行膀胱鏡下腫瘤活檢，因可能誘發(fā)嚴(yán)重的血壓波動(dòng)或出血[9]。本例患者術(shù)前膀胱鏡檢未發(fā)現(xiàn)腫瘤，亦未行活檢。

無(wú)論是功能性還是非功能性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤，首選手術(shù)切除。術(shù)前疑為功能性副神經(jīng)節(jié)瘤、腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤常行膀胱部分切除術(shù)，因腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤惡變率比腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤高，膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤多位于膀胱黏膜下及肌壁內(nèi)，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；對(duì)于腫瘤巨大有惡性傾向者可行膀胱全切加盆腔淋巴結(jié)清掃。本例患者術(shù)前擬診為功能性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤，且MRI檢查未見(jiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故行腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。對(duì)于腫瘤邊界清，術(shù)前無(wú)明顯血壓波動(dòng)，懷疑無(wú)功能性副神經(jīng)節(jié)瘤者有行經(jīng)尿道電切或激光切除腫瘤，切除的范圍包括距瘤體1～2 cm的膀胱組織，盡可能切至膀胱漿膜層以達(dá)到根治性效果。但有報(bào)道部分患者術(shù)前血壓正常且無(wú)任何癥狀，行經(jīng)尿道腫瘤電切時(shí)，出現(xiàn)高血壓危象而被迫終止手術(shù)，因此電切治療不作為首選[10]。

副神經(jīng)節(jié)瘤細(xì)胞一般為單一成分，少數(shù)瘤細(xì)胞內(nèi)可含有黑色素顆粒等混合成分。免疫組化在腫瘤的診斷和鑒別診斷中有重要意義。長(zhǎng)期以來(lái)，CgA被認(rèn)為是副神經(jīng)節(jié)瘤較特異的免疫標(biāo)志物，并與Syn聯(lián)合用于其診斷及鑒別診斷；S-100蛋白高表達(dá)于嗜鉻細(xì)胞瘤的支持細(xì)胞，腎上腺皮質(zhì)腫瘤不表達(dá)S-100蛋白，作為一種輔助標(biāo)志物，S-100蛋白在嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷中有重要地位；嗜鉻細(xì)胞瘤與轉(zhuǎn)移癌尤其是神經(jīng)內(nèi)分泌癌的鑒別依賴于CK和EMA等，通常嗜鉻細(xì)胞瘤CK 和EMA呈陰性。本例患者免疫組化染色顯示腫瘤細(xì)胞 CK(-),S-100(支持細(xì)胞+)，CK-L(-),CK7(-),CK20(-),Syn(+),CgA(+)，符合膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的診斷。腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤的惡性比例較高，約占20%～40%，惡性患者預(yù)后不佳。大多數(shù)膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤組織學(xué)形態(tài)表現(xiàn)為良性，約5%～15%可有惡性表現(xiàn)[11]，如直接侵襲周?chē)M織(表現(xiàn)為肌壁內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫瘤侵犯組織包膜和血管，可伴有壞死組織，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺、骨、腎等處)[12]。故不能僅依靠瘤細(xì)胞異形性及DNA倍體、P53、MIB-1 指數(shù)等來(lái)判斷其良惡性，而需結(jié)合腫瘤的臨床生物學(xué)行為，是否有臟器或淋巴轉(zhuǎn)移的證據(jù)做出診斷。對(duì)于病變累及范圍廣已失去手術(shù)機(jī)會(huì)者，可考慮放化療。雖然有研究表明副神經(jīng)節(jié)瘤細(xì)胞對(duì)放化療敏感者僅14%[13]，而Naguib等[14]對(duì)惡性、復(fù)發(fā)性膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的放療進(jìn)行了大樣本觀察，認(rèn)為放療有較大臨床應(yīng)用價(jià)值。 Safford[15]用131I-MIBG治療22例已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的惡性副神經(jīng)節(jié)瘤患者，隨訪10年，發(fā)現(xiàn)131I-MIBG可以明顯延長(zhǎng)生存時(shí)間。Pacak等[16]報(bào)道應(yīng)用射頻消融控制腫瘤原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶的進(jìn)展，但臨床效果尚待進(jìn)一步觀察。對(duì)于放化療無(wú)效者，以控制臨床癥狀為主，包括穩(wěn)定血壓、糾正因反復(fù)血尿引起的貧血等。盡管手術(shù)治療是目前療效最確切的方式，仍有術(shù)后20年甚至40年復(fù)發(fā)的報(bào)道[17]，因此術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查，終身隨診。

[1] 鄧建華,李漢忠,嚴(yán)維剛,等. 膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤診治特點(diǎn)分析[J]. 中華泌尿外科雜志,2011,32(4):249-253.

[2] Jaffers S , Harpaz N. Mesentericparoganglioma : a case report and literature review[J]. Arch Pathol Lab Med,2012,126(3):362-364.

[3] 王黎,劉平,姚啟盛,等. 膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志,2014,6(4):221-223.

[4] Cheng L, Leibovich BC, Cheville JC, et al. Paraganglioma of the urinary bladder: can biologic potential be predicted?[J]. Cancer,2000,88(4):844-852.

[5] 榮石. 膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的診治進(jìn)展[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2012,6(13):3492-3494.

[6] 葉烈夫,許慶均,何延瑜,等. 膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤4例診治分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志,2013,5(2):79-83.

[7] Zeitlin I, Dessau H, Lorberboym M, et al. Malignant pheochromocytoma of the urinary bladder : challenges in diagnosis and management[J]. Isr Med Assoc J,2011,13(5):311-313.

[8] 黃循. 副神經(jīng)節(jié)瘤[M]//吳階平. 吳階平泌尿外科學(xué):下冊(cè).山東:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:1681-1690.

[9] 張道新,王文營(yíng),田野,等. 膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的診斷和治療[J]. 臨床泌尿外科雜志,2009,24(8):606-610.

[10] 范敏,何小舟,許賢林,等. 膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤二例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中華泌尿外科雜志,2011,32(3):199-202.

[11] 李衛(wèi)平,郭秀全,王養(yǎng)民,等. 膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤的診治分析(附1例病例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí))[J]. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物進(jìn)展,2015, 15 (10):1903-1905.

[12] 辛玉宏,夏強(qiáng),趙國(guó)平,等. 膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤1例[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2011,5(5):433-434.

[13] Sharma N, Kumari S, Jain S, et al. Pheochromocytoma: a 10-year experience in a tertiary care North Indian hospital[J]. Indian Heart J,2001,53(4):481-485.

[14] Naguib M, Caceres M, Thomas CR Jr, et al. Radiation treatment of recurrent pheochromocytoma of the bladder: case report and review of literature[J]. Am J Clin Oncol,2002,25(1):42-44.

[15] Safford SD.131I-MIBG treatment in pheochromocytoma and paraganglio-ma[J]. J Nucl Med,2004,45(2):57.

[16] Pacak K, Fojo T, Goldstein DS, et al. Radio of requency ablatin: a novel approach for treatment of metastatic pheochromocytoma[J]. J Natl Cancer Inst,2001,93(8):648-649.

[17] Attyaoui F, Nouira Y, Kbaier I, et al. Bladder pheochromocytoma[J]. Prog Urol,2000,10(1):95-98.

(本文編輯：徐漢玲)

Bladder paraganglioma:a case report and literature review

XUPeng-chao，MENGQing-jun，TIANYu-dong，YANZe-chen，GAOZhan，GAOKang，GAOZhen-fei，GUOPei-chao.

DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,ChinaCorrespondingauthor：MENGQing-jun,E-mail:mengqj11@163.com

Objective To raise the diagnosis and treatment level of bladder paraganglioma. Methods We retrospectively analyze the clinical data of a case of bladder paraganglioma: a male patient, 51 years old, was dizzy after micturition with blood pressure increasing, whose blood catecholamine and VMA increased obviously. CT and magnetic resonance imaging showed a 33 mm×27 mm lump in the front wall of the bladder. The tumor was not found in bladder through cystoscopy. Considering bladder paraganglioma preoperatively, with sufficient perioperative preparation for over 3 weeks including volumn expansion and stability of blood pressure, laparoscopic segmental cystectomy of the bladder was performed. Results The operation was successful. Excision scope including tumor tissue and part of the bladder front wall, and vital signs was stable intraoperatively. Catheter removed 10 days after the operation. We did not see elevated blood pressure and dizziness during micturition, and postoperative pathology testing was actually a bladder paraganglioma. The patient was followed up for 3 months, blood pressure normal. No tumor recurrence. Conclusions Fully preparations should be made to prevent complications such as hypertensive crisis intraoperatively. The laparoscopic resection of the partial bladder to treat a bladder paraganglioma has satisfactory curative effect and regular follow-up after surgery is necessary.

Bladder; Paraganglioma; Diagnosis; Therapeutics

450052 鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科

孟慶軍，E-mail：mengqj11@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.05.006

2016-07-25)