前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例報告及文獻回顧

管永俊 石洪波 張雪軍 孫曉松

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前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例報告及文獻回顧

管永俊 石洪波 張雪軍 孫曉松

前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床上十分罕見，其發(fā)病率不到前列腺上皮癌的10%[1-3]。前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌與前列腺腺癌的臨床特征區(qū)別極大，早期即易出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，常常不伴有PSA的升高，并且對傳統(tǒng)的抗雄激素治療無效，目前暫無統(tǒng)一的治療方案。我院于2016 年3 月收治1 例前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻對該病例的診治情況做一總結(jié)，以期對該病的診治提供參考。

患者，男，65歲。因進行性排尿困難半年余就診外院，診斷前列腺增生并行前列腺電切術(shù)。術(shù)后病檢回報：前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌。本次擬行前列腺癌根治術(shù)收治我院。既往史：“乙肝小三陽”10余年；2014年因痔瘡行手術(shù)治療；否認“高血壓、糖尿病、結(jié)核”病史；無輸血史；無外傷過敏史。直腸指檢：前列腺Ⅱ增生，中央溝變淺，質(zhì)稍硬，輕壓痛，未捫及結(jié)節(jié)。入院前PSA全套：f-PSA 1.75 ng/ml; t-PSA 2.89 ng/ml; f-PSA/t-PSA 0.61。免疫組化： CK7(-)，CK20(-)，PSA(-)，P504S(-)，CK5/6(-)，P63(-)，GATA-3(-)，CAM5.2(+++)，HWCK(-)，S-100(-)，CGA(-)，Syn(+++)，ERG(-)，Ki-67(低增殖)。病理報告：結(jié)合免疫組化符合前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌。SPECT：右側(cè)髖臼下緣、右側(cè)坐骨放射性增濃影。前列腺MRI：①前列腺左側(cè)外周帶DWI信號增高；②膀胱壁增厚、毛糙；③雙側(cè)腹股溝、盆腔內(nèi)多個淋巴結(jié)腫大。入院后PSA全套：f-PSA 1.57 ng/ml; t-PSA 4.17 ng/ml; f-PSA/t-PSA 0.38。2016年3月行全麻下腹腔鏡經(jīng)腹腔前列腺癌根治術(shù)。術(shù)后復查PSA全套：f-PSA 0.44 ng/ml; t-PSA 0.65 ng/ml; f-PSA/t-PSA 0.68。骨盆MRI：右側(cè)髖臼、右側(cè)坐骨骨質(zhì)異常，結(jié)合病史不除外轉(zhuǎn)移。病檢回報：①前列腺腺癌，部分伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化。Gleason評分5+4=9分。手術(shù)切緣、雙側(cè)精囊腺、輸精管切緣均未見癌組織。前列腺5 cm×4 cm×3 cm，一側(cè)精囊腺2.5 cm×1.0 cm×0.5 cm，另一側(cè)精囊腺2.3 cm×2.0 cm×0.5 cm,輸精管2.0 cm×0.3 cm。前列腺切開見2.5 cm×2.0 cm×1.0 cm灰白區(qū)。②左閉孔(0/1)、右閉孔(0/1)淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌。免疫組化：P504S(部分+)，PSA(+)，P63(-)，CGA(-)，Syn(部分+)，Ki-67(20%+)。術(shù)后2個月收住我院腫瘤科，診斷為前列腺癌術(shù)后， T2N0M1，骨轉(zhuǎn)移Ⅳ期 ，Gleason評分5+4=9分 ，高危組。MRI復查:前列腺癌術(shù)后改變，直腸前間隙及盆腔內(nèi)淋巴結(jié)受侵，右側(cè)髖臼及坐骨轉(zhuǎn)移。胸腹部CT復查：①主動脈管壁多發(fā)小片狀鈣化灶。②上中腹部CT平掃未見明顯異常。行瘤床及淋巴結(jié)引流區(qū)輔助三維適形放療，第一階段計劃40 Gy/20 F，結(jié)合內(nèi)分泌激素治療、提高免疫抗腫瘤治療。 患者大野照射40 Gy/20 F后，縮野加量放療以減輕放療不良反應，DT 36 Gy/18 F，繼續(xù)提高免疫抗腫瘤治療、內(nèi)分泌治療。 監(jiān)測PSA全套，t-PSA始終<1 ng/ml。最近一次PSA全套檢查：t-PSA 0.88 ng/ml; f-PSA 0.79 ng/ml;f-PSA/t-PSA 0.9。各項生化指標基本正常，血常規(guī)有中性粒細胞比率升高現(xiàn)象，無貧血。因放療后腸道反應行腸鏡檢查，見多發(fā)性大腸息肉。目前繼續(xù)定期復診復查。

討論前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床罕見，自1977年Wenk等首次報道該病以來，目前僅報道數(shù)百例[4-7]。它是一種特殊類型的前列腺癌，包括前列腺小細胞癌、前列腺類癌和前列腺癌局灶神經(jīng)內(nèi)分泌分化，本例即為第三種類型。其中類癌屬于高分化腫瘤，小細胞癌屬于低分化腫瘤。前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的診斷依靠病理檢查并需結(jié)合免疫組化實驗。其在光鏡下的典型表現(xiàn)：腫瘤呈片槽狀分布，無腺泡結(jié)構(gòu)，腫瘤細胞較小，最典型的細胞呈“燕麥”形，細胞質(zhì)較少，細胞核染色較深但核仁不明顯[8]。但前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌與低分化、高Gleason評分的前列腺腺癌不易區(qū)分，因為低分化腺癌也沒有腺泡結(jié)構(gòu)，腫瘤細胞也呈小細胞形態(tài)。因此，需要免疫組化進一步明確。在前列腺腺癌中，PSA、PSAP和P501S是腫瘤標志物，即使是低分化腺癌也會廣泛表達，而上述腫瘤標志物在絕大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)分泌癌不表達，或僅在少數(shù)特殊病例中有少量局灶性表達。常見的神經(jīng)內(nèi)分泌癌標志物有NSE、Syn、CGA。CD56是最敏感的神經(jīng)內(nèi)分泌標志物，TTF-1在半數(shù)以上的神經(jīng)內(nèi)分泌癌中呈陽性表達，但不表達于低分化腺癌中[9]。所以，前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的病理診斷必須將光鏡形態(tài)學特征和免疫組織化學特征相結(jié)合。

前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的臨床表現(xiàn)不典型，均為尿頻、排尿困難、會陰部脹痛不適、肛門墜脹等非特異性癥狀；有部分患者可有高鈣血癥、重癥肌無力、Cushing綜合征或ACTH異常分泌增多癥[10-12],體檢往往無特異表現(xiàn)。血PSA可正常?；颊叨嘁蚯傲邢僭錾Y而手術(shù)，病理切片偶然發(fā)現(xiàn)。本例患者即如此。

對于前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌，目前治療手段有限，預后較差，國際上也無統(tǒng)一的治療指南。據(jù)文獻報道，普遍認為早期行根治性切除仍是最有效的方法，即使有局部浸潤，也應盡可能采取根治性切除或減灶手術(shù)[13]。不過往往需要聯(lián)合其他方法。神經(jīng)內(nèi)分泌細胞不表達雄激素受體，其生長并不依賴雄激素，因此經(jīng)典的抗雄激素治療對其無效[14]。對于合并腺癌的神經(jīng)內(nèi)分泌癌使用內(nèi)分泌治療仍然有效。化療是除手術(shù)之外目前廣泛推薦的治療方法，順鉑加依托泊苷方案是最為公認的化療方案，有文獻報道該方案的確不同程度地延長了患者的生存時間[15-16]。

前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的診治在臨床上尚不成熟，本文希望能為該病的規(guī)范化診治提供參考依據(jù)。

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(本文編輯：徐漢玲)

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