醫(yī)學(xué)生動物外科教學(xué)中隨訪觀念及制度建立的探討

楊志剛，袁　媛，劉　佳，紀(jì)世召，朱　吉，卓冬蘭，趙志青

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院外科學(xué)教研室，上?！?00433

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醫(yī)學(xué)生動物外科教學(xué)中隨訪觀念及制度建立的探討

楊志剛*，袁媛*，劉佳，紀(jì)世召，朱吉，卓冬蘭，趙志青

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院外科學(xué)教研室，上海200433

【摘要】：動物外科學(xué)是引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生由醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)跨入臨床外科學(xué)大門的重要橋梁課程。傳統(tǒng)教學(xué)中教師和學(xué)生都將精力集中在對外科基本操作技術(shù)的教授和掌握上，忽視了對相應(yīng)操作結(jié)果及動物整體恢復(fù)情況的隨訪。文章在對動物外科教學(xué)現(xiàn)狀分析的基礎(chǔ)上，探討了隨訪觀念和隨訪制度建立被忽視的原因，并結(jié)合醫(yī)學(xué)生外科學(xué)基礎(chǔ)全面培養(yǎng)目標(biāo)，提出了建立動物外科教學(xué)隨訪觀念和制度的必要性及具體做法，以促進(jìn)醫(yī)學(xué)生動物外科學(xué)教學(xué)質(zhì)量的提升。

【關(guān)鍵詞】：動物外科；隨訪；醫(yī)學(xué)生

【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201604030

動物外科學(xué)是醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)過渡到外科實(shí)踐的橋梁課程，既鍛煉學(xué)生的實(shí)際動手操作能力，打好外科操作基礎(chǔ)，又能夠幫助學(xué)生樹立對外科學(xué)學(xué)習(xí)的興趣，深入理解和消化所學(xué)的外科理論知識，是醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)的重要內(nèi)容，是外科學(xué)教育不可缺失的重要方式［1-2］。該課程在教授學(xué)生外科手術(shù)學(xué)基本知識的基礎(chǔ)上，培養(yǎng)其切開、止血、結(jié)扎、縫合等外科基本操作技術(shù)，建立無菌觀念，學(xué)習(xí)無菌術(shù)以及常用手術(shù)器械的正確使用［3］。但在目前的動物外科學(xué)教學(xué)中，基于各種原因，師生均存在只關(guān)注外科操作技術(shù)的訓(xùn)練，不注重操作結(jié)果隨訪的問題，這對于優(yōu)秀外科醫(yī)師的培養(yǎng)和對外科技術(shù)的深刻理解是不足的。單純的“開刀匠”并非合格的外科醫(yī)師，學(xué)生還需要關(guān)注治療的對象和外科操作的結(jié)果?，F(xiàn)結(jié)合第二軍醫(yī)大學(xué)動物外科教學(xué)的實(shí)踐，對教學(xué)中隨訪觀念培養(yǎng)和隨訪制度建立方面的不足及原因進(jìn)行分析，為改進(jìn)和完善動物外科學(xué)教學(xué)提出建議。

1　動物外科教學(xué)中隨訪的意義

1.1臨床隨訪的概念及意義

臨床隨訪是指醫(yī)師或醫(yī)療單位定期以各種方式對既往就診患者的病情發(fā)展進(jìn)行了解，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)治療的一種醫(yī)學(xué)觀察方法。簡而言之，隨訪是在患者診治后，繼續(xù)對患者進(jìn)行追蹤、查訪［4］。隨訪觀念的養(yǎng)成和臨床隨訪的實(shí)施對于臨床醫(yī)師非常重要。通過隨訪，醫(yī)師能夠?qū)颊叩牟∏檫M(jìn)行更長時(shí)間的跟蹤觀察，掌握第一手臨床資料，了解治療的療效，積累行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)自身專業(yè)水平的提高。對臨床隨訪結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，還能夠推動臨床科研工作的順利進(jìn)行。而對于外科手術(shù)來說，隨訪的觀念除了以上所述，還包括對術(shù)后患者的全面觀察和處置，這對于評價(jià)手術(shù)效果，防范圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷均有重要意義。

1.2動物外科教學(xué)中的隨訪

動物外科教學(xué)中，學(xué)生在教師的指導(dǎo)下，直接在動物身體上進(jìn)行外科操作，模擬了臨床外科操作中的術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉以及各項(xiàng)操作［5］。很多師生認(rèn)為，手術(shù)操作結(jié)束即是一節(jié)課內(nèi)容的結(jié)束。而實(shí)際上，課堂操作完成之后，并不應(yīng)該只是把動物抬回犬舍就結(jié)束。師生都應(yīng)該主動關(guān)心動物麻醉后的蘇醒情況，接下來幾天動物的飲食情況、傷口縫合后的愈合情況、動物的基本生命體征及是否發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥等情況。這些，就是動物外科教學(xué)中的隨訪內(nèi)容，它們跟外科操作直接相關(guān)、緊密聯(lián)系，是檢驗(yàn)相應(yīng)的外科操作是否成功的最終指標(biāo)，是學(xué)生對不良操作的后果和手術(shù)并發(fā)癥的直接感性認(rèn)識，也是培養(yǎng)和體現(xiàn)學(xué)生愛傷觀念，正確的外科習(xí)慣的重要過程。分析手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的原因，能使學(xué)生對各種基本技能掌握更加深刻。

2　現(xiàn)存問題及原因分析

2.1缺乏重視隨訪的觀念

動物外科學(xué)課程操作性強(qiáng)，與臨床外科學(xué)聯(lián)系緊密，因而在教學(xué)過程中，學(xué)生普遍表現(xiàn)出積極的學(xué)習(xí)態(tài)度和濃厚的學(xué)習(xí)興趣，對于各項(xiàng)操作技術(shù)，能夠積極參與其中。但是，對于術(shù)后的隨訪，卻很容易被師生忽略。例如：在擬進(jìn)行“腹壁切開術(shù)”的動物外科操作時(shí)，部分前次“清創(chuàng)術(shù)”課堂中清創(chuàng)縫合的傷口已經(jīng)裂開，甚至化膿；進(jìn)行“腸切除與腸吻合”時(shí)，不久前“腹壁切開術(shù)”操作過的傷口因腹直肌鞘縫合的并發(fā)癥，出現(xiàn)了明顯的切口疝。遺憾的是，學(xué)生很少對這些問題主動關(guān)注，更沒有分析原因做相應(yīng)的處理。另外，學(xué)生之間，甚至個(gè)別教員，很容易把手術(shù)完成的速度作為主要的手術(shù)操作評價(jià)指標(biāo)。這些均反映出師生隨訪觀念意識的缺乏，殊不知這種缺乏，反過來也會影響對技術(shù)操作內(nèi)容的掌握。例如：無菌原則和無菌術(shù)是外科學(xué)中最重要且要求學(xué)習(xí)和掌握的內(nèi)容，學(xué)生剛開始接觸，缺乏手術(shù)相關(guān)感染并發(fā)癥的感性認(rèn)識是學(xué)生對無菌原則和技術(shù)容易忽略的重要原因之一。有學(xué)生甚至持有錯(cuò)誤觀點(diǎn)：“實(shí)驗(yàn)犬的抗感染能力很強(qiáng)，不需要太嚴(yán)格的無菌操作”，完全背離了動物外科學(xué)教學(xué)的初衷。

2.2缺乏隨訪的條件和制度

目前的動物外科教學(xué)中，缺乏隨訪的條件和制度：首先，由于教學(xué)資源和飼養(yǎng)條件有限，每條實(shí)驗(yàn)犬都需要接受多人次手術(shù)，且未對犬進(jìn)行統(tǒng)一編號。也就是說，每個(gè)手術(shù)小組每次操作的動物都是不固定的，這不便于學(xué)生對自己手術(shù)操作結(jié)果的隨訪觀察。其次，缺乏針對圍手術(shù)期并發(fā)癥的分析和講評。該院在每次課后都會對教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行講評，但目前的講評，教師主要針對相應(yīng)課程的外科操作技術(shù)細(xì)節(jié)、技術(shù)的原理和易犯錯(cuò)誤進(jìn)行講解，并對前次課程手術(shù)記錄的缺點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)評。缺少對前次手術(shù)隨訪結(jié)果的講評，即使偶爾提到了隨訪中存在的問題，也沒有對發(fā)生的原因、發(fā)展的后果以及防范措施進(jìn)行深入的剖析，沒有將問題展示給所有學(xué)生。最后，缺乏對手術(shù)結(jié)果的考評內(nèi)容。該校目前對動物外科教學(xué)的考評內(nèi)容已比較全面，除了理論考核，還包括了學(xué)醫(yī)態(tài)度、愛傷觀念、應(yīng)變能力、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方法步驟、質(zhì)量效率、無菌技術(shù)、整體配合、手術(shù)記錄，等，但限于考核條件，缺乏規(guī)范的隨訪制度，無法展開對每組學(xué)生的手術(shù)操作后的結(jié)果追蹤，因此沒有將手術(shù)結(jié)果納入考評。缺少了客觀的考評指標(biāo)，對學(xué)生的學(xué)習(xí)和要求就少了相應(yīng)的督導(dǎo)依據(jù)。

3　隨訪觀念和制度建立的可行做法

3.1將隨訪觀念作為教學(xué)內(nèi)容加以強(qiáng)調(diào)

認(rèn)識到隨訪觀念建立的重要性，就可以要求教師在教學(xué)活動中的每一環(huán)節(jié)，將隨訪觀念作為臨床醫(yī)師重要的素養(yǎng)之一，言傳身教地傳遞給學(xué)生。這包括在理論授課課堂上的隨訪觀念強(qiáng)調(diào)，在動物外科操作中將不正確的操作與可能的后果聯(lián)系講解，聯(lián)系臨床實(shí)踐將錯(cuò)誤操作造成不良后果的案例為學(xué)生剖析。通過隨訪和對隨訪中出現(xiàn)的不良操作結(jié)果的展示，讓學(xué)生對操作的并發(fā)癥有鮮活的感性認(rèn)識，從而使學(xué)生從關(guān)心操作結(jié)果的角度來修整和規(guī)范自己的外科操作程序。隨訪觀念的建立，同時(shí)也是對愛傷觀念的建立和加強(qiáng)。通過隨訪，引導(dǎo)學(xué)生要如同醫(yī)師關(guān)愛患者一樣地關(guān)愛實(shí)驗(yàn)動物，關(guān)注包括消毒、鋪單、結(jié)扎、縫合等每一項(xiàng)操作的臨床結(jié)果，作為一項(xiàng)教學(xué)的重要內(nèi)容，將隨訪的觀念傳遞給每一位學(xué)生。

3.2隨訪制度建立的建議

不得不提的是，隨訪在臨床實(shí)踐中有一定的難度。實(shí)踐當(dāng)中，隨訪需要相應(yīng)的制度來督促和規(guī)范。筆者結(jié)合自己的動物外科教學(xué)實(shí)踐，提出以下隨訪制度建立的相關(guān)建議：①為實(shí)驗(yàn)動物編號：雖然教學(xué)資源有限，但應(yīng)該對所有的實(shí)驗(yàn)動物進(jìn)行統(tǒng)一的編號標(biāo)記，同時(shí)要求每組學(xué)生的手術(shù)記錄上記下動物的標(biāo)號及操作的位置。這樣即使對每只動物有多組學(xué)生操作，也可以清楚追溯到每條切口來自于哪位學(xué)生的手術(shù)操作。②實(shí)驗(yàn)動物認(rèn)領(lǐng)及管理：從首次動物外科操作開始，就將學(xué)生與自己操作的實(shí)驗(yàn)動物進(jìn)行綁定，學(xué)生在手術(shù)操作之余，要利用課余時(shí)間，積極參與到每個(gè)動物的術(shù)后觀察和管理之中。例如：可做術(shù)后次日的隨訪，必要時(shí)進(jìn)行換藥及切口補(bǔ)充處理。教育和規(guī)范學(xué)生在課程的始終，對自己的動物和操作結(jié)果進(jìn)行隨訪并負(fù)責(zé)。③動物并發(fā)癥及死亡病例討論：從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)是教學(xué)中公認(rèn)的最有效手段，臨床上非常重視并發(fā)癥和死亡病例的討論。同樣，在動物外科的教學(xué)中，進(jìn)行并發(fā)癥和死亡病例討論具有重要的作用，是促進(jìn)隨訪制度建立和彰顯其意義的重要措施，可以深化學(xué)生對外科學(xué)基礎(chǔ)知識的認(rèn)識和掌握。④將隨訪結(jié)果納入考評：無論從何種角度，考評對于學(xué)生的學(xué)習(xí)是有直接的督促作用的，如果做到前面幾條，將隨訪結(jié)果納入動物外科的成績考評就水到渠成。如評價(jià)縫合的掌握程度，除了看操作還要看傷口愈合情況；評價(jià)清創(chuàng)術(shù)的掌握情況，還要看傷口是否后期發(fā)生感染；評價(jià)腹壁切開的掌握情況，如果隨訪中發(fā)生了切口疝，必然要有相應(yīng)的講評和扣分。

總之，動物外科學(xué)是引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生由醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)到打好臨床外科操作基礎(chǔ)的橋梁課程。傳統(tǒng)的動物外科教學(xué)在術(shù)后隨訪方面做的有所欠缺，不利于學(xué)生對外科學(xué)技能的深入理解、不利于愛傷觀念的建立及對外科基本技能的全面培訓(xùn)和評價(jià)。因此，在動物外科教學(xué)中迫切需要加強(qiáng)對隨訪觀念的灌輸和養(yǎng)成，要通過合理配置資源、建立督促隨訪的一系列可行制度，這對于培養(yǎng)全面而合格的外科醫(yī)務(wù)工作者具有重要的意義。當(dāng)然，文章提到的相關(guān)建議，也需要在后續(xù)的教學(xué)中進(jìn)行論證、科學(xué)評價(jià)并不斷改進(jìn)。

參考文獻(xiàn)

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注：*同為第一作者

【中圖分類號】：G642.0

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】：A

【文章編號】：1004-5287（2016）04-0472-03

基金項(xiàng)目：上海市醫(yī)學(xué)引導(dǎo)項(xiàng)目（14411967600）；上海長海醫(yī)院教改基金（CHJG2012017）

收稿日期：2016-03-04

作者簡介：楊志剛（1979-），男，甘肅隴西人，主治醫(yī)師，博士，主要研究方向：神經(jīng)外科。袁媛（1986-），女，江蘇淮安人，護(hù)師，本科，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)護(hù)理。

通信作者：劉佳（1981-），女，上海人，護(hù)師，本科，主要研究方向：醫(yī)學(xué)教育。電話：021-31162778；E-mail：lj_chwkxjys2015@163.com

Establishment of medical students'follow-up concept and system in animal surgery teaching

Yang Zhigang，Yuan Yuan，Liu Jia，Ji Shizhao，Zhu Ji，Zhuo Donglan，Zhao Zhiqing
Teaching and Research Section of Surgery，Changhai Hospital of Second Military Medical University，Shanghai 200433，China

【Abstract】：Animal surgery is an important bridging course that guides medical students from basic medical study to clinical surgery.In the traditional teaching process，teachers and students put all their attention to basic operative technique teaching and learning，but neglect follow-up on operation outcomes and animals'recovery.By analyzing the status quo of animal surgery teaching，this study discusses the causes of neglecting follow-up concept and system establishment.Then it discusses the necessity and specific methods for establishment of follow-up concept and the system.We hope to uplift the quality of animal surgery teaching.

【Key words】：animal surgery；follow-up；medical student