手術(shù)治療前床突腦膜瘤患者的臨床效果

楊　波

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手術(shù)治療前床突腦膜瘤患者的臨床效果

楊波

【摘要】目的探討手術(shù)治療前床突腦膜瘤患者的臨床效果。方法回顧性分析前床突腦膜瘤患者42例，均行手術(shù)治療，分析患者的手術(shù)治療效果和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果42例前床突腦膜瘤患者中，21例全部切除，11例次全切，10例部分切除；術(shù)后并發(fā)癥：1例腦積水，1例腦脊液漏，2例出血，1例大面積腦梗死，1例切口感染，3例尿崩，2例視力下降，16例動(dòng)眼神經(jīng)損傷，4例偏癱，1例死亡。結(jié)論術(shù)前根據(jù)前床突腦膜瘤患者的臨床癥狀確定手術(shù)入路和判斷病灶切除程度，可明顯改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】手術(shù)；前床突腦膜瘤；臨床效果

遼寧省朝陽市中心醫(yī)院，遼寧朝陽122000

前床突腦膜瘤是指以患者前床突為基底部生長形成的腦膜瘤，影響患者的生命健康。外科手術(shù)治療可在一定程度上改善患者的臨床癥狀，但本病手術(shù)治療時(shí)解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，其周圍毗鄰視神經(jīng)、海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈、視交叉、眶上裂、鞍旁池、鞍上池、外側(cè)裂等重要結(jié)構(gòu)，同時(shí)，該區(qū)域顱底和硬腦膜粘連緊密，不易區(qū)分，且該區(qū)域有來自骨質(zhì)血管和硬腦膜溝通，為硬腦膜供血。此外，硬腦膜在海綿竇處分層，有豐富的神經(jīng)和血管，因此，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，出現(xiàn)較多并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[1]。本研究就治療前床突腦膜瘤安全有效的方法進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取前床突腦膜瘤患者42例，其中男29例，女13例，年齡41～62歲，平均（52±5）歲；病程6個(gè)月至11年，平均（5.5±2.2）年；美國國立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損評(píng)分0～20分，平均（10±5）分；腦膜腫瘤直徑6～11 cm，平均（9±3）cm。21例患者術(shù)前出現(xiàn)明顯視力、視野障礙，其中16例為腫瘤同側(cè)，5例為雙側(cè)；5例患者腫瘤側(cè)眼球突出；26例出現(xiàn)不典型頭部脹痛；3例因癲發(fā)作起病。所有患者均簽署了知情同意書，并自愿參加本研究，本研究經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者無嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官疾病，無精神疾病、認(rèn)知障礙等。

1.2影像學(xué)檢查所有患者行頭顱CT和磁共振成像（MRI）平掃，部分患者行CT血管造影，其判定標(biāo)準(zhǔn)[2]為：①腫瘤與海綿竇的關(guān)系，根據(jù)CT和MRI增強(qiáng)掃描結(jié)果判斷，腫瘤破壞海綿竇硬膜或侵入海綿竇，為海綿竇侵犯。②腫瘤和血管之間的關(guān)系，完全包裹血管是指腫瘤完全包裹大腦前、中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈；不完全包裹血管是指腫瘤擠壓、粘連或半包裹大腦前、中動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支動(dòng)脈。③前床突骨質(zhì)改變，通過頭顱CT判斷，骨質(zhì)改變是指前床突存在骨質(zhì)增生或破壞。

1.3手術(shù)方法所有患者均通過翼點(diǎn)和改良翼點(diǎn)入路，根據(jù)手術(shù)顯露需要和腫瘤生長方向調(diào)整切口范圍，患者全身麻醉后取仰臥位，頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)30°～45°，用頭架或頭托固定頭部。然后根據(jù)患者的具體病情選取翼點(diǎn)或改良翼點(diǎn)入路切口，從耳屏前1 cm到中線對(duì)側(cè)，沿發(fā)際線作一切口，逐層切開患者頭皮，保護(hù)顳淺動(dòng)脈。將患者眶上緣做底對(duì)骨瓣進(jìn)行游離，形成骨窗，咬除并磨平中外側(cè)蝶骨嵴，懸吊硬腦膜并進(jìn)行止血。將患者眶部作為基底切開硬腦膜并下翻。在顯微鏡引導(dǎo)下將外側(cè)裂打開，將腦脊液釋放出來。用蛇形牽開器將顳葉和額葉牽開，通過雙極電凝鑷將從顳葉尖部到蝶竇靜脈血管中的2～3根電凝后剪開，然后進(jìn)一步牽開額葉和顳葉，便于充分暴露。打開側(cè)裂后，在正常情況下查看頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)和嗅神經(jīng)。但基于腫瘤生長方向和大小不同，頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)和嗅神經(jīng)被腫瘤擠壓、包裹和移位，致使手術(shù)過程中不能見到這些正常結(jié)構(gòu)。腫瘤暴露后沿蝶骨嵴向內(nèi)邊離斷腫瘤基底部，并經(jīng)腫瘤切除，直至看到前床突，進(jìn)而阻斷血供并實(shí)施腫瘤內(nèi)減壓。離斷腫瘤基底部并減壓后，對(duì)腫瘤主體部分進(jìn)行處理。對(duì)于體積較小的腫瘤，一般其與周圍組織之間存在蛛網(wǎng)膜界面，通過離斷基底部阻斷血供和減壓，沿腫瘤邊界分塊切除腫瘤。對(duì)于腫瘤體積較大者，其與周圍組織粘連較為緊密，不易分離，應(yīng)先通過雙極電凝鑷對(duì)腫瘤進(jìn)行電凝，然后對(duì)腫瘤和周圍組織粘連處進(jìn)行離斷。瘤內(nèi)切除減少腫瘤體積，便于分離腫瘤，并離斷血供，減少出血，便于切除腫瘤。切除腫瘤主體后，通過雙極電凝鑷和顯微器械分離與神經(jīng)、血管和海綿竇粘連的殘余腫瘤，通常腫瘤和神經(jīng)、血管及海綿竇之間存在蛛網(wǎng)膜，較易分離。離斷血管前不能盲目切斷較大的血管，應(yīng)盡量游離辨明。對(duì)于腫瘤包繞的血管和神經(jīng)部分，應(yīng)精細(xì)操作分塊切除腫瘤。

1.4觀察指標(biāo)觀察患者的手術(shù)治療效果和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[3]。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果本組42例前床突腦膜瘤患者中，21例（50.0%）全部切除，11例（26.2%）次全切，10例（23.8%）部分切除。

2.2術(shù)后并發(fā)癥本組42例前床突腦膜瘤患者中，術(shù)后并發(fā)腦積水、腦脊液漏、大面積腦梗死、切口感染各1（2.4%）例，并發(fā)出血和視力下降各2例（4.8%），并發(fā)尿崩癥3例（7.1%），并發(fā)偏癱4例（9.5%），并發(fā)動(dòng)眼神經(jīng)損傷16例（38.1%），1例（2.4%）死亡。

3　討論

前床突腦膜瘤是一種起源于覆蓋前床突硬腦膜的腦膜瘤，早期主要通過MRI對(duì)多數(shù)腦膜瘤進(jìn)行定位，被列入蝶鞍上區(qū)腫瘤，而臨床上起源于鞍結(jié)節(jié)、蝶骨平臺(tái)、視神經(jīng)管、眶頂和蝶骨翼中外側(cè)部的腫瘤則不屬于前床突腦膜瘤?；谇按餐荒X膜瘤的解剖部位較深，暴露較為困難，且腫瘤經(jīng)常被頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈包繞，與海綿竇和視神經(jīng)之間密切相關(guān)，完全切除成為神經(jīng)外科的難題之一。同時(shí)，基于神經(jīng)近端靠近前床突，前床突腦膜瘤患者多數(shù)出現(xiàn)單側(cè)視力減退，但常被患者忽視，直至視力受到嚴(yán)重?fù)p傷或腫瘤生長到一定大小才被重視，嚴(yán)重影響患者的健康。

隨著顱底外科手術(shù)的發(fā)展和對(duì)前床突周圍解剖結(jié)構(gòu)、腫瘤病理演進(jìn)過程的深入了解，腫瘤手術(shù)切除技術(shù)和手術(shù)成功率均得到顯著提高。臨床上對(duì)于前床突腦膜瘤沒有明確的概念，主要是因?yàn)榍按餐唤馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，相似的腦膜瘤因生長方式和不同的特征等掩蓋了腫瘤的起源；腫瘤同毗鄰血管、硬腦膜、神經(jīng)之間緊密粘連，增加了判定腫瘤起源的難度；前床突腦膜瘤因神經(jīng)、血管和暴露空間狹小等因素，致使術(shù)中難以判定腫瘤基底部等[4]。基于前床突腦膜瘤位置較深、血管神經(jīng)豐富和解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜等因素，致使早期手術(shù)死亡率高達(dá)43%。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，前床突腦膜瘤手術(shù)得到顯著提高，手術(shù)死亡率顯著降低至0%～15%，改善了患者的預(yù)后。因此，在對(duì)前床突腦膜瘤患者實(shí)施臨床治療時(shí)，應(yīng)通過積極的態(tài)度進(jìn)行處理，在不引起嚴(yán)重并發(fā)癥的前提下爭(zhēng)取一次性徹底切除腫瘤，保留部分長入海綿竇、侵犯重要神經(jīng)和血管的腫瘤，后期通過立體定向放射治療進(jìn)行處理，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生命質(zhì)量[5-6]。本組42例患者實(shí)施手術(shù)治療后，發(fā)生并發(fā)病的有腦積水、腦脊液漏、大面積腦梗死、切口感染、出血、視力下降、尿崩癥、偏癱、動(dòng)眼神經(jīng)損傷。

綜上所述，前床突腦膜瘤患者行手術(shù)治療前應(yīng)常規(guī)檢查腫瘤的供血情況，手術(shù)時(shí)先離斷血供，然后切除腫瘤。對(duì)于無明顯床突增生的患者，可僅通過單極電凝燒灼，無需切除；對(duì)于出現(xiàn)明顯床突增生的患者，在不影響手術(shù)暴露的前提下用磨鉆小心磨除，腫瘤切除后將罌粟堿纖絲放置于分離的動(dòng)脈周圍，避免血管痙攣，改善患者預(yù)后。

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【中圖分類號(hào)】R739.45

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.01.063