熱敏灸治療慢性心力衰竭的探討※

鄧 鵬 胡 丹 劉中勇李 林 徐 驲

（江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心血管病科，南昌330006）

熱敏灸治療慢性心力衰竭的探討※

鄧 鵬 胡 丹 劉中勇?李 林 徐 驲

（江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院心血管病科，南昌330006）

本文根據(jù)慢性心力衰竭的疾病特點，分析熱敏灸治療該病的可行性，并運用于臨床。在治療過程中發(fā)現(xiàn)了慢性心力衰竭的高頻熱敏點，并對其感傳特點進行總結(jié)，探討了熱敏點區(qū)域與慢性心力衰竭的相關(guān)性，提出了熱敏灸治療慢性心力衰竭的方案，為中醫(yī)特色療法治療慢性心力衰竭提供新的思路。

熱敏灸；慢性心力衰竭；心悸

慢性心力衰竭是由多種原因引起的并在一較長時間內(nèi)存在心肌收縮能力降低、前后負荷過重等情況，使得心臟的排血量滿足不了正常的機體代謝供求，造成組織和內(nèi)臟器官血液的供給不足，并有循環(huán)瘀血，是各種心臟病的終末階段。目前西醫(yī)的治療方案其臨床療效不盡人意，并且存在較多的毒副作用與不良反應。熱敏灸療法是對傳統(tǒng)艾灸療法的創(chuàng)新和補充，是一種無毒副作用、簡便易行的非藥物新療法，可以激發(fā)人體經(jīng)絡內(nèi)的經(jīng)氣感傳，使氣直達病所。近年來，筆者在常規(guī)治療慢性心力衰竭的基礎上加入熱敏灸療法，取得了一定的療效，可以明顯的改善患者的臨床癥狀和生存質(zhì)量，提高了臨床療效?，F(xiàn)將臨床上應用熱敏灸治療慢性心力衰竭進行總結(jié)、探討。

1 慢性心力衰竭的中醫(yī)認識

“心衰”二字最早見于《脈經(jīng)》，其曰“心衰則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”。宋代《圣濟總錄·心臟門·心臟統(tǒng)論》曰:“心衰則健忘，心熱則多汗”。中醫(yī)古籍中“心衰”二字主要是對病機的描述，與現(xiàn)代醫(yī)學中的疾病“心力衰竭”存在較大差異，不具備可比性。而中醫(yī)古籍中有諸多病證的描述與現(xiàn)代醫(yī)學心力衰竭類似，但又并未出現(xiàn)“心衰”二字。比如張仲景在其《金匱要略·水氣病脈證并治》中曰:“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”“水停心下，甚者則悸，微者短氣”“水在心，心下堅筑、短氣、惡心不欲飲”。張仲景對于心水癥狀的描述與現(xiàn)代醫(yī)學的心衰相似。所以根據(jù)慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)我們可以將其歸屬于中醫(yī)病名的“心悸”“心脹”“心水”“心痹”“怔忡”“喘咳”等范疇。為規(guī)范中醫(yī)病名，在1997年的中醫(yī)內(nèi)科疾病診療規(guī)范中正式將其定為“心衰”。2012年由張伯禮、薛博瑜主編的“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學》首次在心系疾病中增加心衰病。

醫(yī)古文中《黃帝內(nèi)經(jīng)》則是最早論述了心衰的病因病機為：“味過于咸……肌心氣抑……過于甘……”。心衰病位在心，同時可見心煩、氣短、咳喘、不得平臥等癥狀，這都與當前的心衰臨床癥狀描述極為相似。根據(jù)《金匱要略·水氣病脈證并治》中的說法：由于心病日久，心的陽氣不足、虛弱無力，血液運行不利、遲緩，容易形成皮下及深部組織間的瘀阻及水腫，造成氣滯血瘀，瘀血內(nèi)停。其在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中做了進一步的深入闡述：以喘息、心悸，夜不能平臥，咳吐痰涎之品，少尿而又水腫為主要表現(xiàn)的脫病類疾病。已認識到了寒邪損傷心陽進而導致心水的發(fā)生，并出現(xiàn)少氣、煩躁、水腫的癥狀。《圣濟總錄》中則指出，心衰的病因為心氣虛，并存在于心衰的整病程之中?！稘健氛J為飲邪停聚可導致怔忡，這種情況的怔忡當為心力衰竭之怔忡。朱丹溪在其《丹溪手鏡·腫脹》指出：“短氣不得臥則為心水”，認為“心水”是造成的心衰水腫的原因。明·張景岳《景岳全書·論怔忡》闡明了導致心衰怔忡的形成機理，以及如何進行調(diào)治。張景岳認為，心衰怔忡的病機是患者在陰虛勞損之后，其宗氣無根，氣不歸元，進一步導致精氣外泄。治療方法則為養(yǎng)氣養(yǎng)精，滋培根本，要節(jié)欲節(jié)勞戒酒色。華新宇[1]認為慢性心衰的病理過程是：心氣虛日久就會引起心陽不足，引起三焦失利水氣代謝紊亂，水液不能正常的運行就會導致三焦堵塞，而水飲的瘀積會加重氣血陰陽的虧虛，這是一種惡性的循環(huán)。所以患者發(fā)病的早期或緩解期，常常表現(xiàn)為虛證，以心氣（陽）虛為主，病情進一步發(fā)展或加重后，又多表現(xiàn)為本虛標實之證，是以氣、痰、水、瘀內(nèi)停三焦壅塞為主，臨床上則表現(xiàn)為虛實夾雜的演變過程。慢性心衰的病位不僅僅在心，而是牽扯到全身性的病理改變，病機的關(guān)鍵點是三焦出現(xiàn)了失利導致水氣代謝異常，這與目前現(xiàn)代醫(yī)學對慢性心衰的認識基本相同。慢性心衰的病程往往都比較漫長，它是各類心臟疾病發(fā)展到一定程度的終末階段，癥狀、證候演變多，在陰陽、臟腑、氣血、津液等多維層次產(chǎn)生很多復雜的盛衰虛實的變化。

2 熱敏灸治療慢性心力衰竭的依據(jù)

艾葉性溫，味辛、苦，具有溫經(jīng)散寒疏通經(jīng)絡，祛濕的功效。點燃的艾條溫熱之性較藥物本身則大大的提高，艾灸是將中草藥艾葉經(jīng)過曬干炮制碾壓后制作成艾條，將其點燃產(chǎn)生艾熱作用于人體體表的相應部位，以經(jīng)絡為導向，沿著經(jīng)絡循行的路線傳入體內(nèi)臟腑，達到調(diào)節(jié)機體的氣血陰陽，增強抵御疾病的能力，起到防病治病，保健強身之功效。故艾灸具備以下功效：(1)溫經(jīng)通絡，行氣散寒：遇寒則氣血運行不暢，得溫則氣血活動加快，故一切氣血凝澀、經(jīng)絡痹阻的病癥，均可用艾灸行氣活血、溫經(jīng)通絡；(2)扶陽固脫，升舉陽氣：陽氣虛輕者下陷，嚴重者虛脫，而艾葉性溫，點燃的艾條陽氣更甚，故艾灸可升補陽氣；(3)消散瘀結(jié)，拔泄熱毒：艾灸具有溫補陽氣的作用，氣血運行則瘀結(jié)得以消散，故艾灸能消瘀散結(jié)；(4)防病保健，延年益壽：艾灸不僅可以用于治療疾病，還是日常生活保健的好方法。宋朝太醫(yī)竇材在其《扁鵲心書·須識扶陽》寫道：“保命之法，艾灼第一，丹藥第二，附子第三?！笨梢姲牡淖饔霉πc慢性心力衰竭的病理狀況十分契合。

現(xiàn)代文獻也支持這一觀點，艾灸對心血管系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)有著極好的調(diào)整作用，對肺俞、心俞穴采用艾灸配合西藥治療慢性心力衰竭能顯著改善臨床癥狀和心功能相關(guān)指標，提高臨床療效，比單純西藥治療有明顯的優(yōu)勢，對治療慢性心力衰竭的發(fā)生及延緩病情的進展都有著積極作用[2]。在實驗研究中采用艾灸對慢性心衰模型的大鼠進行觀察時發(fā)現(xiàn)：艾灸能顯著改善心功能和降低血漿ET水平，從而改善心力衰竭狀況[3]。臨床觀察表明艾灸關(guān)元、足三里對慢性心衰有良好的治療效果[4]。在對慢性心力衰竭患者使用常規(guī)西醫(yī)基礎治療加艾灸雀啄中脘、氣海、關(guān)元及雙三陰交穴治療的研究表明，艾灸能更有效地治療氣虛血瘀水停型或者陽虛水泛型的心衰水腫，水腫也消退更快[5]。此外，艾灸能使局部皮膚的毛細血管擴張，血流速度加快，促進氣血循環(huán)，具有活血化瘀的功效，也可以促進組織的修復，可增強集體的免疫功能，提高機體的抵抗力及免疫能力[6]。艾灸對呼吸系統(tǒng)、血液內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及心血管神經(jīng)系統(tǒng)等方面疾病都有不錯的治療作用，這就再次證實了艾灸的療效[7]。

現(xiàn)代研究對艾灸的治病原理持有三種不同的論點：一方面是熱量具有溫經(jīng)通脈、行氣活血等功效[8]；另一方面是艾葉本身具有味辛、苦、性溫，有小毒，具有溫經(jīng)止血，散寒止痛，安胎、降濕殺蟲的功效，并且艾葉是極少的能通十二經(jīng)，走三陰的中藥，經(jīng)過歷代醫(yī)家不斷的探索，最終選取艾葉作為制作艾條的的主要材料；第三方面是根據(jù)身體情況灸不同的穴位，使用不同的施灸手法?，F(xiàn)代研究表明[9]，艾條燃燒時會產(chǎn)生一種能深度穿透人體且容易被機體吸收的、以近紅外線為主要成分的紅外線。近紅外線可以使組織的溫度升高，可以促進毛細血管的擴張，使得血流的速度加快，增強了機體的新陳代謝，可提高組織細胞的活力及再生能力。故施灸時，其近紅外輻射可通過人體經(jīng)絡系統(tǒng)，將能量輸送至機體所需處。另外，艾燃燒所生成的抗氧化物質(zhì)，則可以通過灸熱經(jīng)過表面皮膚滲透入體內(nèi)而發(fā)揮作用，而燃燒生成的甲醇提取物，可減少體內(nèi)的過氧化脂質(zhì)，具有清除體內(nèi)自由基的功效。因此艾葉的燃燒不僅不會破壞其任何有效成分，相反會增強其藥效。

熱敏灸療法是對傳統(tǒng)艾灸療法的繼承和發(fā)展，與傳統(tǒng)的艾灸療法相比其療效更為顯著。熱敏灸治療慢性心力衰竭是基于中醫(yī)經(jīng)絡學理論和熱敏灸治療理論，采用點燃的艾材產(chǎn)生的艾熱懸灸熱敏態(tài)穴位，激發(fā)透熱、擴熱、傳熱、局部不（微）熱遠部熱、表面不（微）熱深部熱、非熱覺等熱敏灸感和經(jīng)氣傳導，使得艾熱行走于表里經(jīng)絡之間并到達心臟，再施以個體化的飽和消敏灸量，從而達到補火助陽的功效，能增強心臟功能，改善心衰的一系列癥狀，臨床具有可行性。

3 熱敏灸治療慢性心力衰竭

慢性心力衰竭最重要的病理因素是心陽（火）不足，導致氣血運行乏力，氣滯血瘀，水液滯留成水腫，從而形成氣、血、水三者之間相互兼夾為病，其病證屬本虛標實，本虛治當以補火助陽為核心，而熱敏灸尤擅補火助陽。熱敏灸是在傳統(tǒng)艾灸的基礎上，以探尋熱敏點并通過激發(fā)經(jīng)氣感傳活動來艾灸，以此來治療疾病的一種艾灸新療法[10]。這種方法的原理是尋找人體身上與疾病相關(guān)的敏化點進行艾灸，達到與針刺效果相似的循經(jīng)感傳，能夠很快引起機體的應激反應，疏通經(jīng)絡，調(diào)暢氣機，從而起到調(diào)節(jié)恢復人體陰陽平衡狀態(tài)。

3.1 慢性心力衰竭熱敏點的探尋根據(jù)擇優(yōu)選穴的原則，首選的熱敏點為：①有非熱覺灸感出現(xiàn)的熱敏化腧穴，其中痛感優(yōu)越于酸脹感；②有透熱灸感出現(xiàn)的熱敏化腧穴；③有擴熱灸感出現(xiàn)的熱敏化腧穴。采用探感定位法準確定位熱敏化腧穴，再根據(jù)病情及選穴原則選取最佳熱敏化腧穴，從而確定該患者的最佳施灸部位，保證了熱敏灸治療本病的療效。針對慢性心力衰竭的疾病特點，我們選擇出熱敏點的查找范圍:①背部俞穴及其附近；②手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)循行穴位及其附近；③任脈的膻中、關(guān)元、氣海及其附近。根據(jù)患者病情及所要的施灸部位，選擇充分暴露前胸或后背部，采用仰臥位或俯臥位，用燃著的艾條在熱敏點查找范圍內(nèi)及其附近探尋熱敏點，在距離表面皮膚3 cm左右高度處探查熱敏化腧穴，當患者自覺到六種熱敏灸感中的一種或一種以上時，該探察部位即為熱敏化腧穴。重復探出至所有的熱敏點都被找出。

3.2 慢性心力衰竭的熱敏點及其感傳特點經(jīng)過對慢性心力衰竭患者熱敏點的仔細探查后發(fā)現(xiàn)：出現(xiàn)熱敏化現(xiàn)象的熱敏點高頻區(qū)域是在：背俞穴“心俞”-“至陽”所形成的區(qū)域和任脈的“膻中”及其附近。在臨床中還發(fā)現(xiàn)，熱敏化腧穴同傳統(tǒng)腧穴定位不完全重合，但是大多在傳統(tǒng)腧穴附近。還有部分病例在足三里、關(guān)元、氣海周圍出現(xiàn)熱敏化腧穴，這也是適合施灸的穴位。對出現(xiàn)的熱敏點施灸，約有90%的病人出現(xiàn)灸性感傳，初步觀察其感傳的現(xiàn)象，做了以下歸納:（1）感傳感覺：均以熱感為主，另外有些病人除了熱感外還伴有酸、麻、脹、癢、蟻行感等其它感覺，有部分病人出現(xiàn)如熱量沖擊滲透樣感覺。（2）感傳速度：有快有慢，其內(nèi)在關(guān)聯(lián)性有待于進一步研究。（3）感傳深度：大部分病人感覺熱量往里面滲透，以深部透熱為主，直達病所，心臟有溫熱感覺。（4）感傳方向：感傳方向大部分是由胸前向內(nèi)滲透或由后背向前胸滲透，部分患者感傳路線沿任脈、督脈、足太陽膀胱經(jīng)方向循行。（5）感傳時間：因個體差異而不同。出現(xiàn)灸性感傳的病人，病人癥候改善明顯，其治療療程明顯縮短，療效大為提高，熱敏點是治療慢性心力衰竭的最佳治療點。

3.3 熱敏灸治療慢性心力衰竭個體化飽和消敏灸量灸量是指用燃著的艾灸施灸的有效劑量，對臨床療效有極大的影響。熱敏灸治療本病時運用了“消敏定量”的灸量標準，即以熱敏灸感的消失來確定施灸的時間。由于患者的個人體質(zhì)、疾病狀態(tài)、施灸穴位等個體化因素不同，所以每位患者所需施灸時間不盡相同。在治療的過程中，隨著疾病的好轉(zhuǎn)或痊愈，熱敏灸感的維持時間也漸漸縮短或消失。在施灸熱度不變的情況下，當熱敏灸感由舒適到灼熱即是我們所說的熱敏灸感從產(chǎn)生到消失的過程，是此穴本次施灸劑量已經(jīng)達到個體化充足灸量的標志，說明此穴已達到飽和消敏灸量，可以停灸。當與疾病相關(guān)的熱敏腧穴均消敏時，表明此次熱敏灸治療完成，疾病也會隨之康復。在本病的治療中，患者的灸感持續(xù)時間一般從30～45 min不等。有少數(shù)病例灸感超過45 min，我們選擇每天灸1次，以8周為1個治療療程。

3.4 熱敏點區(qū)域與慢性心力衰竭的相關(guān)性通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭熱敏點的高頻區(qū)域是：背部俞穴“心俞”-至陽區(qū)域和任脈的“膻中”穴位及其附近區(qū)域。感傳以透熱和擴熱為主，有一部分還出現(xiàn)了循經(jīng)感傳。我們從腧穴的角度來推測熱敏點區(qū)域作用于慢性心力衰竭的作用機理，分析兩者之間的相關(guān)性。膻中是任脈的胸部腧穴，《靈樞·脹論》云：“膻中者君主之宮城也”。蓋指心包膜部位而言。本穴內(nèi)景正應心包外腔，故名“膻中”，是心包的募穴?！端貑枴れ`蘭秘典》謂：“膻中為臣使之官。”即心臟外衛(wèi)充盈之氣，俗稱心氣，又名中氣。倘中氣有所減損，則人體各部之氣，均來填補。猶諸侯之會師勤王者，故稱“膻中”為氣會，又稱為“上氣海”，是八會穴，為任脈、足太陽、手太陰、手少陰經(jīng)之交會穴，是宗氣聚集之處，氣之所止部位，故本穴能治一切氣分之病。具有通暢氣機、理氣散瘀、疏經(jīng)通絡、活血化瘀之功效。膻中的生理作用歸納起來有三點：一為心主之宮城，有心外衛(wèi)的作用；二為氣海，有貯布宗氣之功；三為心之臣使，助心以調(diào)節(jié)氣血[11]?！督疳樏貍鳌份d：“膻中，治肺氣咳嗽上喘，唾膿，不得下食，胸中如塞?？删钠咂邏选薄，F(xiàn)代研究表明[12]艾灸膻中穴可以振奮心陽，使血脈運行通暢，脈動有力。刺激膻中穴不僅可以改善心肌缺血時的缺血缺氧狀態(tài)，還可緩解缺血再灌注時的損傷[13]。刺激膻中穴還可以明顯改善血壓和左室功能，改善心室射血功能，提高臨床療效[14]。背俞穴是五臟六腑之氣輸注于背部的腧穴，與五臟六腑有特殊聯(lián)系。《靈樞·背俞》:“按其處，應在其中而痛解，乃其俞也?！奔粗肝迮K六腑有疾背部在按壓檢查時會出現(xiàn)一些特別敏感的所在。背俞穴因其位置都與本臟腑相近，故能反映各臟腑的病癥，能調(diào)整相關(guān)臟腑功能，常用于治療相關(guān)臟器病變?！端貑枴らL刺節(jié)論》:“迫藏刺背，背俞也?！奔粗副秤峤咏鼉?nèi)臟，具有直捷的作用。心俞是心之背俞穴，與督脈之神道平。心藏神，為心臟之俞，故名“心俞”。內(nèi)應心臟，是心氣轉(zhuǎn)輸、輸注之處，與膻中一前一后、一陰一陽，俞募相配，疏通經(jīng)絡，理氣暢中，亦為治心之要穴。主治心臟諸證，調(diào)理氣血、養(yǎng)心安神、寧心定志之功，為歷代醫(yī)家治心胸病癥之要穴?，F(xiàn)代研究表明[2]，心俞能明顯減輕患者的胸痛、胸部壓迫感，改善冠狀動脈供血不足，刺激心俞后心電圖顯示心肌活動有所增強。刺激心俞不僅能有效地清除患者的癥狀，而且能影響血流動力學參數(shù)及改善心臟活動性質(zhì)[15]，使心肌張力降低，促進心肌肥大的退縮，表明心俞穴不僅可以調(diào)節(jié)心臟功能紊亂，而且可以影響心肌形態(tài)學的改變。至陽穴，至者極也，達也，意為督脈之氣上行至陽中之陽之處，為陽氣之至極，為督脈經(jīng)陽氣隆盛之處，是背部陰陽交關(guān)處，刺之或灸之或點按皆可從陽引陰，振奮胸中之陽氣，溫陽寬胸，緩解不通、不榮之痛。督脈為人體諸陽之會，其生理功能主要是統(tǒng)攝一身之陽氣和真元，至陽穴為督脈之要穴，可激發(fā)全身陽氣，達到溫化陰寒的效果。從解剖上來說，至陽穴所在的位置正好由第6、7、8胸神經(jīng)的后支的內(nèi)側(cè)支重疊支配，而與之出于同一脊髓節(jié)段的6、7、8胸神經(jīng)的前支構(gòu)成4、5、6肋間神經(jīng)，而第4、5、6肋這一區(qū)域正是心跳最明顯的部位。當發(fā)生心肌缺血時，揉按或針刺至陽穴，可有兩種傳導機制來調(diào)節(jié)疼痛，一條是通過痛覺傳導到大腦皮層來轉(zhuǎn)移來自心的部分痛覺；另一條是電信號的形式，通過改變局部的電信號沖動，然后由至陽穴周圍的神經(jīng)傳至心肌，進而調(diào)節(jié)心肌的功能[16]。至陽穴正是利用這一原理，刺激后激發(fā)身體的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能，達到了緩解治療疾病的作用。

4 小結(jié)

長期以來，在施灸過程中，僅僅強調(diào)的是被施灸部位是否有溫熱感或局部皮膚是否出現(xiàn)紅暈，并沒有在意是否產(chǎn)生感傳現(xiàn)象或是感傳現(xiàn)象的強弱。通過20多年的臨床觀察研究，陳日新教授總結(jié)出，“灸之要，仍然是氣至而有效”。熱敏化腧穴對艾熱刺激呈現(xiàn)出的“小刺激大反應”，即在艾熱的刺激下極易激發(fā)灸性感傳（出現(xiàn)率約95%），使得氣直達病所，這就大幅度的提高了臨床的療效。熱敏灸治療慢性心力衰竭是以熱敏灸理論為指導，通過艾灸熱敏點使溫熱的艾葉藥性進入人體經(jīng)絡內(nèi)，并循經(jīng)感傳于表里經(jīng)絡之間到達心臟，達到補火助陽，增強心臟功能，改善心衰臨床癥狀的效果。將熱敏灸療法應用于慢性心力衰竭，具有療效確切，操作簡便，價格低廉、無不良反應的特點，是一種治療慢性心力衰竭的簡便、安全、無毒副作用的自然綠色療法。

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Discussion on Heat-sensitive Moxibustion in the Treatment of Chronic Heart Failure

DENG Peng,HU Dan,LIU Zhongyong,LI Lin,XU Ri
(Department of Cardiovascular Diseases,the Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanchang 330006,China)

In this paper,according to the characteristics of the disease of chronic heart failure,the feasibility of the heat-sensitive moxibustion in the treatment of this disease was analyzed,and it was applied to the clinical practice.We found the high frequency point of the heat sensitive in the process of treatment of chronic heart failure,and to summarize its characteristics of the transmission. This paper discussed the correlation of the heat-sensitive point area and chronic heart failure,and put forward the heat-sensitive moxibustion in the treatment of chronic heart failure to provide new ideas for the traditional Chinese medicine therapy for the treatment of chronic heart failure.

heat-sensitive moxibustion;chronic heart failure;palpitation

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.24.018

1672-2779（2016）-24-0040-04

李海燕本文校對：伍建光

2016-09-20）

江西省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研基金課題（No：2013A091）

*通訊作者：lzyongmail@163.com