2型糖尿病合并特殊部位感染的護(hù)理

單美琴蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌風(fēng)濕科，江蘇蘇州　265000

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2型糖尿病合并特殊部位感染的護(hù)理

單美琴
蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)分泌風(fēng)濕科，江蘇蘇州265000

[摘要]目的分析2例2型糖尿病合并特殊部位感染患者的臨床資料以及護(hù)理措施，提高護(hù)士對特殊部位感染感染的護(hù)理水平。方法針對患者高熱、疼痛、飲食、血糖、引流管、心理等方面除了常規(guī)護(hù)理外還實(shí)施了一系列的個性化護(hù)理措施。結(jié)果2例患者均痊愈出院，并且與糖尿病合并肝膿腫、肛周膿腫以及其他部位感染相比，住院時間以及費(fèi)用明顯縮短，痛苦減輕，滿意度提高。結(jié)論該類疾病比較罕見，早期鑒別較困難，患者長期疼痛、高熱，胃口不佳、血糖高，情緒煩躁，對疾病治愈缺乏信心，通過改進(jìn)護(hù)理方法與措施，提高護(hù)理人員對此類疾病的認(rèn)識水平，為以后護(hù)理工作提供了豐富經(jīng)驗(yàn)，能夠很好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐工作。

[關(guān)鍵詞]2型糖尿病；特殊部位深部膿腫；護(hù)理

感染是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是引起糖尿病死亡率上升的重要原因。糖尿病患者的蛋白質(zhì)合成能力下降，分解速度加快，導(dǎo)致免疫功能障礙，同時高糖環(huán)境使血漿滲透壓升高，抑制了白細(xì)胞的趨化、黏附和吞噬能力，有利于細(xì)菌的生長繁殖[1]，易并發(fā)深部膿腫。反之，深部膿腫又會加重高血糖，二者相互作用，形成惡性循環(huán)。臨床上糖尿病合并肝膿腫較為多見，而髂腰肌膿腫或腎膿腫的病例卻很少，該科在2015年1月以及9月分別收治了一例此類患者，經(jīng)1個多月的醫(yī)療護(hù)理，傷口治愈出院，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

病例1：患者徐某，男性，49歲，身高174 cm，體重85 kg，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高10年，高熱伴左腿跛行3天”于2015年1月13日輪椅收住入院，入院時體溫38.8℃，脈搏106次/分，血壓170/85 mmHg，隨機(jī)血糖Hi，主訴左側(cè)腰部疼痛，疼痛評分（NRS, numerical rating scale）7分；入院后予以高蛋白高維生素低鹽低脂糖尿病飲食，消炎痛肛塞，胰島素泵強(qiáng)化治療加西格列汀控制血糖，頭孢地嗪靜滴抗感染、地佐辛肌注止痛等對癥支持治療。1月18日髖關(guān)節(jié)MRI提示左髖關(guān)節(jié)膿腫形成;1月22日在局部麻醉、CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮膿腫穿刺抽液引流術(shù)并留置引流管，行膿液培養(yǎng)，示金黃色葡萄球菌感染，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素治療方案，加用莫西沙星抗感染；術(shù)后第二天體溫、血糖恢復(fù)正常，NRS評分1分。2月5日復(fù)查髂腰肌彩超提示膿腫面積減少，且未見引流物，介入科會診后予以拔管。2月11日患者的NRS評分0分，血糖平穩(wěn)，白蛋白水平恢復(fù)，炎癥指標(biāo)正常，患者出院。

病例2：患者曹某，女性，71歲，身高150 cm，體重70 kg，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高18年，反復(fù)發(fā)熱伴腰背部疼痛1周”予2015年9月20日輪椅收住入院，入院時體溫38.6℃，脈搏110次/分，血壓158/89 mmHg，隨機(jī)血糖17.2 mmol/L，主訴右側(cè)腰背部酸痛，疼痛評分（NRS,numerical rating scale）5分，入院后予以高蛋白高維生素低鹽低脂糖尿病飲食，冰袋物理降溫，胰島素泵控制血糖，哌拉西林鈉靜滴抗感染、西樂葆口服止痛等對癥支持治療。9月26日腹部增強(qiáng)CT提示右腎上腺囊性占位灶；經(jīng)聯(lián)合泌尿外科會診后，于9月28日在CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)并留置引流管，術(shù)后患者體溫逐漸恢復(fù)至正常，NRS評分1分。10月18日復(fù)查彩超提示膿腔閉合，引流管4 d未見引流液，尿量平均每天1800 mL，介入科會診后予以拔管。10月23日患者各項指標(biāo)均正常，患者出院。

2　護(hù)理措施

2.1一般護(hù)理

2.1.1適宜的環(huán)境提供患者舒適的病房環(huán)境，空氣流通，采光良好，溫濕度適宜及整潔的病室環(huán)境[2]。糖尿病患者合并深部膿腫，必要時還需對空氣、手、被褥、物體表面均要進(jìn)行嚴(yán)格的消毒。

2.1.2基礎(chǔ)護(hù)理由于糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫患者免疫力低下，處于易感狀態(tài)，皮膚防疫功能弱，囑患者選擇質(zhì)地柔軟、寬松的衣服。囑患者保持口腔清潔，予每天兩次口腔護(hù)理，高熱出汗較多的患者應(yīng)及時協(xié)助擦干汗液、更換床單被服。

2.2高熱護(hù)理

糖尿病合并深部膿腫患者菌血癥會出現(xiàn)間斷的，有規(guī)律的寒戰(zhàn)、發(fā)熱[3]。

2.2.1降溫方式對于持續(xù)高熱者，首選物理降溫，慎用退熱劑，體溫高于38.5℃伴有寒戰(zhàn)或頭疼不適等，遵醫(yī)囑使用消炎痛栓直腸給藥降溫，以免藥物損害肝功能或?qū)е禄颊叱龊惯^多引起虛脫。根據(jù)王純玲等[4]的研究，38～40℃的溫水擦浴降溫效果優(yōu)于傳統(tǒng)的27～37℃溫水擦浴法，38.5℃以下的發(fā)熱溫水擦浴效果更顯著。張鑫等[5]的研究則表示，25%～50%的溫?zé)峋凭猎∈潜容^安全有效的降溫方法。針對此患者，遵醫(yī)囑行血培養(yǎng)監(jiān)測，排除菌血癥，予溫水擦浴等物理方式降溫。

2.2.2觀察生命體征密切觀察寒戰(zhàn)、高熱的規(guī)律，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、神志、出入量的變化。Q4 h測量體溫，直至體溫恢復(fù)正常。降溫后仍需監(jiān)測患者體溫變化，如體溫持續(xù)不升，要警惕感染性休克的發(fā)生[6]。

2.3疼痛護(hù)理

在臨床工作中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸和血壓四大生命體征之后的“第5個生命體征”[7]。該科使用的疼痛評估工具是“長海痛尺”[8]，每班根據(jù)痛尺以及患者主訴正確評分，持續(xù)動態(tài)的觀察用藥療效，關(guān)注患者有無不良反應(yīng)，加強(qiáng)交接班，在護(hù)理記錄單上及時記錄。雖然床位護(hù)士每天給患者宣教無痛觀念，患者擔(dān)心使用止痛劑會成癮，總是直到不能忍受疼痛才告訴護(hù)士，且患者夜間疼痛感較白天明顯，夜間睡眠僅僅2～3 h，床位護(hù)士了解情況后，向其反復(fù)解釋疼痛對機(jī)體的多種危害，患者才接受拋棄傳統(tǒng)的按需給藥改為按時給藥的觀念，之后患者夜間睡眠質(zhì)量有所提高。

2.4血糖的監(jiān)測與控制

糖尿病合并深部膿腫的患者，應(yīng)密切監(jiān)測血糖的變化，在控制高血糖的同時要預(yù)防低血糖的發(fā)生。

2.4.1血糖值是判斷病情發(fā)展和評價治療效果的重要指標(biāo)[9]只有把血糖控制在正常范圍內(nèi)，才能有效地控制感染；血糖監(jiān)測時機(jī)，一般為晨起空腹，三餐前30 min，三餐后2 h和睡前。在查房過程中，患者主訴夜間出汗較多，晨起血糖偏高遵醫(yī)囑予加測凌晨三點(diǎn)血糖值。

2.4.2調(diào)整治療方案由于膿腫灶的存在，機(jī)體對胰島素的敏感性下降，所以要加大胰島素的用量。當(dāng)感染得到控制后，機(jī)體對胰島素的敏感性上升，需及時調(diào)整胰島素的量預(yù)防低血糖的發(fā)生，做好低血糖急救相應(yīng)準(zhǔn)備。床位護(hù)士告知患者發(fā)生低血糖時的癥狀和體征，并做好相應(yīng)的健康指導(dǎo)。一旦出現(xiàn)低血糖或疑似癥狀時，應(yīng)立即通知護(hù)士監(jiān)測血糖并通知醫(yī)生。

2.5飲食管理

糖尿病和深部膿腫均為消耗性疾病，患者由于長期發(fā)熱和感染的消耗，機(jī)體免疫力下降，導(dǎo)致低蛋白血癥、營養(yǎng)不良，這些因素不利于膿腔的閉合和痊愈[10]。

2.5.1階段性飲食管理[11]臨床上糖尿病合并膿腫分為充血期、壞死期、愈后期。

充血期及壞死期予胰島素強(qiáng)化治療方案控制血糖，飲食不需嚴(yán)格控制，遵循高蛋白、高維生素、低碳水化合物、低脂肪的要求。必要時小量輸注白蛋白、血漿或全血以增加抵抗力。此期患者長期使用抗生素，易產(chǎn)生食欲不振、惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)，應(yīng)囑患者進(jìn)食含水分多、清淡、易消化的食物，少量多餐，必要時給與靜脈補(bǔ)充能量，以及糾正水電解質(zhì)紊亂；愈后期患者感染得以控制，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情及生活習(xí)慣，制定個性化的飲食計劃，此期患者多處于消耗過大狀態(tài)，恢復(fù)階段初期仍需補(bǔ)充營養(yǎng)；后期階段體力恢復(fù)，根據(jù)理想體重（Kg）=身高（cm）-105計算BMI，住院患者中臥床休息者予熱量25～30 kal/（kg·d），制定飲食計劃，合理控制飲食，平衡膳食。

2.5.2飲食管理既要保證熱量的供給，又要避免加重糖代謝紊亂，主食分配定量定時，根據(jù)生活習(xí)慣、病情及治療需要安排，三餐熱量分配一般為1:2:2或1:1:1。食物中糖類約占飲食總熱量的50%～60%，提倡食用粗制米、面；蛋白質(zhì)約20%～25%，至少有1/3來自動物蛋白；脂肪約占15～20%，以保持清淡為宜[12-13]。

2.6介入治療

有研究表明：50%糖尿病患者合并深部膿腫病情隱匿，一般以高熱為首發(fā)癥狀[14]。目前超聲或CT引導(dǎo)下穿刺抽吸和（或）置管引流（Percutaneous catheter drainage, PCD）已成為深部膿腫治療的首選[15]。本例患者采用PCD術(shù)明顯改善了患者癥狀，術(shù)后3 d內(nèi)體溫、高血糖水平得以控制。

2.6.1術(shù)前護(hù)理術(shù)前向患者及家屬解釋穿刺的目的及操作過程，配合治療的注意事項，其他患者的成功案例，消除患者的緊張恐懼情緒。教會患者屏息方法（深吸氣后呼氣末屏氣片刻）。術(shù)前完善血常規(guī)、凝血指標(biāo)、肝腎電解質(zhì)指標(biāo)等檢查，常規(guī)予抗炎治療，使膿腔液化。術(shù)前4 h禁食，備皮，配齊術(shù)中用物。如果血糖過高，須待血糖平穩(wěn)后再行手術(shù)治療[16]。

2.6.2術(shù)后護(hù)理術(shù)后囑病人絕對臥床24 h，避免劇烈運(yùn)動和腹部用力，局部消毒，紗布覆蓋，腹帶加壓包扎。嚴(yán)密觀察生命體征，6 h后若病情平穩(wěn)可改為Q4 h，并做好護(hù)理記錄。觀察穿刺點(diǎn)有無滲血，重視患者主訴。

2.6.3引流管護(hù)理引流管長度適宜，采用Ω法固定導(dǎo)管，三通管與引流袋之間用康樂保防逆流集尿袋配備的引流管接頭連接，翻身宜緩慢，防止引流管及引流袋脫落、打折扭曲。定期擠壓引流管，保持引流通暢。術(shù)后遵醫(yī)囑予生理鹽水20 mL注入導(dǎo)管，打開排放閥使其自動引流，結(jié)果引流出膿液不多，膿液均沉淀吸附在管壁上。該科采用新的沖洗方法，每天生理鹽水100 mL沖洗導(dǎo)管1～2次，如膿液稠厚易堵管者可增加沖洗頻率，3～4次/d，一周后膿液稀釋并逐漸減少時可每日沖洗一次或隔日一次，沖洗時應(yīng)注意觀察膿液流出是否通暢。準(zhǔn)確記錄出入液量，避免入量大于出量，使膿腔壓力過大而出現(xiàn)膿液外溢，此方法比傳統(tǒng)的沖洗方法更有效[17]。注意觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫，詳細(xì)記錄每日引流量、色、性質(zhì)。

引流管遵醫(yī)囑2次/d予甲硝唑或生理鹽水加慶大霉素沖洗，沖洗用于深部膿腔抗菌治療。沖洗時密切觀察患者的面色，重視患者的主訴，動作宜慢，注意無菌操作同時觀察沖洗液的性質(zhì)、色、量。定期B超監(jiān)測，觀察膿腫的變化情況，置管沖洗后若液體顏色清，每日引流膿液量＜10 mL或膿腔容量＜15 mL，患者一般情況好，體溫正常，即可拔出引流管。

2.7心理護(hù)理

糖尿病合并膿腫患者住院時間長，且治療初期療效不明顯，患者可能會有焦慮不配合情緒出現(xiàn)。Lustrann PJ[18]，則認(rèn)為抑郁癥在糖尿病患者中的患病率高達(dá)33%，且病程長、復(fù)發(fā)率高。護(hù)士日常護(hù)理工作中，引導(dǎo)患者說出內(nèi)心的感受，充分表達(dá)焦慮、抑郁、內(nèi)疚等情緒。解釋疾病相關(guān)知識，有計劃、有針對性地解答患者的咨詢和疑問。

3　討論

該類疾病比較罕見，發(fā)病初期病情隱匿，難以鑒別，相對單純的糖尿病或者深部膿腫而言，病情復(fù)雜，護(hù)理難度較大，通過分析糖尿病合并深部特殊部位感染患者的臨床資料，總結(jié)糖尿病合并深部膿腫的護(hù)理方法與措施，提高護(hù)理人員對此類疾病的認(rèn)識，并指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

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Nursing Care of Diabetes with Special site Infections

SHAN Mei-qin
Department of rheumatism, The Second Hospital Affiliated to Suzhou University，Suzhou，Jiangsu Province，265000 China

[Abstract]Objective to analyze the clinical data of 2 patients with type 2 diabetes mellitus with special site infections and nursing measures, improve the nursing level of nurses to the special site infection. Methods a series of personalized nursing measures were implemented in the patients with high fever, pain, food, blood glucose, drainage, psychological and so on. Results 2 patients were cured and discharged, and with diabetes mellitus complicated with liver abscess, abscess and other parts of the infection, the length of hospital stay and cost were significantly shortened, the pain was relieved, satisfaction increased. Conclusion this kind of disease is rare, early identification is difficult, patients with long-term pain, high fever, poor appetite, high blood sugar, emotional irritability, lack of confidence in the cure of disease, improve nursing methods and measures to improve the level of nursing staff to provide a wealth of experience, can be a good Guide to clinical practice. [Key words] Type 2 diabetes；Deep abscess in special region；Nursing

收稿日期：（2015-11-18）

[作者簡介]單美琴（1982.9-），女，江蘇南通人，本科，護(hù)師，主要從事內(nèi)分泌護(hù)理工作。

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.02.155

[中圖分類號]R473.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-4062（2016）01（b）－0155-03