八面來風(fēng)

八面來風(fēng)

國務(wù)院印發(fā)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度意見

國務(wù)院日前印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，就建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度提出“六統(tǒng)一”的要求：一要統(tǒng)一覆蓋范圍。覆蓋除職工基本醫(yī)保應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。二要統(tǒng)一籌資政策。堅持多渠道籌資，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準，現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費標準差距較大地區(qū)可采取差別繳費的辦法逐步過渡。三要統(tǒng)一保障待遇。逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準，政策范圍內(nèi)住院費用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。四要統(tǒng)一醫(yī)保目錄。由各?。▍^(qū)、市）在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當考慮參保人員需求變化，制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項目目錄。五要統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一定點機構(gòu)管理辦法，強化定點服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。六要統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。

《意見》提出，鼓勵有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一行政管理職能。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)；原則上實行市（地）級統(tǒng)籌，鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌。

（新華社）

人社部：加快整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度

1月18 日，人社部召開視頻會對貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》工作進行專題部署。副部長游鈞在講話中指出，要按照“統(tǒng)一制度、整合政策、均衡水平、完善機制、提升服務(wù)”的總體思路，從突出“三個重點”(突出整合制度政策、突出理順管理體制、突出提高服務(wù)效能)、實現(xiàn)“六個統(tǒng)一”(統(tǒng)一覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理)方面，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，建立統(tǒng)一城鄉(xiāng)的居民醫(yī)保制度。各省要統(tǒng)籌體制整合、制度整合、經(jīng)辦整合3個層面，于2016年6月底前對推進工作做出總體規(guī)劃，加強制度頂層設(shè)計，明確時間表與路線圖；統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺具體實施方案，并同步做好預(yù)算安排、參保登記、費用征繳等實施準備工作，力爭2017年統(tǒng)一制度正式啟動運行。

（人社部官網(wǎng)）

民政部：城鎮(zhèn)居民低保月人均439元

民政部1月25日召開2016年第一季度新聞發(fā)布會。會議指出，“十二五”期間社會救助水平大幅提升，群眾有更強獲得感。截至2015年11月底，全國城市、農(nóng)村低保月人均標準分別達到439元、255元；月人均補助水平分別達到298元、139元；月人均支出水平分別達到了303.4元和144.6元，有力保障了6611.1萬城鄉(xiāng)低保對象的基本生活。“十二五”期間，直接實施醫(yī)療救助1.1億人次。

（《人民日報》）

四部門發(fā)文指導(dǎo)公立醫(yī)院績效評價

國家衛(wèi)計委、人社部、財政部、中醫(yī)藥管理局近日聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效評價的指導(dǎo)意見》。在公立醫(yī)院績效評價方面，重點評價指標包括公眾滿意度和員工滿意度，并按同類醫(yī)院得分排名；實行同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果互認以及上級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)果共享；前20位病種次均門診及住院費用；醫(yī)保目錄外藥品及衛(wèi)生材料占比；住院重癥病人及三級、四級手術(shù)占比；抗菌藥物使用強度；臨床路徑管理的專業(yè)和病種數(shù)；落實分級診療制度情況；醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)；人員支出占業(yè)務(wù)支出比例等。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效評價方面，重點評價指標包括患者滿意度與職工滿意度，并按同類機構(gòu)得分排名；居民健康知識知曉率；完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量；轄區(qū)居民基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)利用情況；次均門診及住院費用；中醫(yī)藥、康復(fù)、計劃生育技術(shù)等服務(wù)開展情況；協(xié)同服務(wù)、主動服務(wù)、責(zé)任制服務(wù)開展情況等。

（健康報）

部社保中心發(fā)布2015中國社保十大新聞

近日，人社部社保中心聯(lián)合《中國社會保障》雜志社，發(fā)布2015年中國社會保障十大新聞：1.機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險制度改革“落地”，養(yǎng)老保險雙軌制終結(jié)；2.養(yǎng)老基金投資辦法出爐；3.全民參保登記計劃試點覆蓋50%；4.全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險；5.降低失業(yè)、工傷和生育保險費率；6.城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險首次提標，全國城鄉(xiāng)居民基礎(chǔ)養(yǎng)老金最低標準提高至每人每月70元；7.改革完善軍人退役養(yǎng)老保險制度；8.社?？òl(fā)行突破8億張，全國除西藏外，29個省(自治區(qū)、直轄市)已實現(xiàn)所轄地市全部發(fā)卡；9.打贏精準脫貧攻堅戰(zhàn)；10.向抗戰(zhàn)老戰(zhàn)士發(fā)放紀念章和慰問金。

（《中國社會保障》雜志）

寧夏：規(guī)范基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理

自今年1月1日起，寧夏回族自治區(qū)實行門診分級轉(zhuǎn)診制度和住院分級轉(zhuǎn)院制度，已參保的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民可按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。為鼓勵患者首診在基層，對按規(guī)定分級轉(zhuǎn)診的參保者，轉(zhuǎn)診到上一級醫(yī)療機構(gòu)的，醫(yī)保報銷時仍按轉(zhuǎn)診前醫(yī)療機構(gòu)較高的報銷比例報銷。五市所轄縣（市）參保人員赴自治區(qū)內(nèi)三級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)住院的，須經(jīng)所在縣（市）二級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)專家組開具證明后，方可轉(zhuǎn)院治療。赴外?。▍^(qū)、市）協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)住院的，須經(jīng)區(qū)內(nèi)三級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)專家組開具證明后，方可轉(zhuǎn)院治療。對違反本規(guī)定未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，自行前往區(qū)內(nèi)三級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和區(qū)外協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的，按規(guī)定報銷比例的50%支付。急診急救參保患者和惡性腫瘤、器官移植及術(shù)后、透析住院治療患者無須遵守轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序。

（寧夏人社廳醫(yī)保處 咸勝玉）

文山：查實一起假發(fā)票騙保案

2015年12 月23日，云南省文山州醫(yī)保中心接到一份居住在山東的退休人員的住院費用發(fā)票，金額為65380.77元，診斷為腦室內(nèi)出血。在核實過程中發(fā)現(xiàn)以下疑點：患者出院科室為神經(jīng)內(nèi)科，但開具出院證明的醫(yī)師為神經(jīng)外科；費用明細混亂，未按日期或者大項進行分類。經(jīng)請當?shù)蒯t(yī)保中心協(xié)查發(fā)現(xiàn)，該發(fā)票及費用清單上顯示的科室沒有查到患者住院信息，發(fā)票上住院號與住院金額相符，但患者信息不是該患者。經(jīng)與患者家屬溝通，對方承認發(fā)票為假發(fā)票，患者確實因腦出血到該醫(yī)院門診檢查，然后到當?shù)匾患颐駹I醫(yī)院住院治療，實際費用為17000余元。醫(yī)保中心對患者家屬進行了嚴厲的批評教育，并保留追究相關(guān)法律責(zé)任的權(quán)利。

（文山州醫(yī)保中心 高榮輝）

馬鞍山：加強門診規(guī)定病種抗菌藥管理

為確?？咕幬锏暮侠響?yīng)用，馬鞍山市規(guī)定，自今年1月1日起，門診規(guī)定病種參保人員必須持定點醫(yī)療機構(gòu)門診病歷和醫(yī)師開具的處方到定點零售藥店購買抗菌藥物。各定點醫(yī)療機構(gòu)、門診規(guī)定病種定點零售藥店必須嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》和抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)管理制度規(guī)定，不得違規(guī)使用和銷售抗菌藥物。凡門診病歷疾病診斷與處方疾病診斷或門診規(guī)定病種不相符的，一律禁止按門診規(guī)定病種結(jié)算。

（馬鞍山醫(yī)療工傷生育保險管理服務(wù)中心 楊良燈 方 晶）

泰和：15種病種納入門診特殊病管理

江西省泰和縣日前公布2016年度門診慢性特殊病種申報和鑒定結(jié)果。共有15種病種納入門診慢性特殊病管理，包括惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭、慢性活動性肝炎合并肝硬化、心臟病、白血病、高血壓3級、慢性阻塞性肺氣腫、再生障礙性貧血、血友病、尿毒癥、精神病、糖尿病合并嚴重并發(fā)癥、器官移植抗排異治療；共有1542人可享受門診特殊病種待遇。為確保公平、公正，今年的審核與以往有不同：一是由紀檢部門全程監(jiān)督；二是將資料打包前往市處由專家統(tǒng)一審核；三是在醫(yī)保網(wǎng)站、各醫(yī)院公布結(jié)果，接收群眾監(jiān)督。

（泰和縣醫(yī)療保險局 陳紅梅）

北京朝陽：多舉措應(yīng)對醫(yī)保報銷高峰

年底一般是醫(yī)保醫(yī)療費用集中申報的高峰期，為減少經(jīng)辦人員排隊等候的時間，北京市朝陽區(qū)醫(yī)保中心制定了多項措施：服務(wù)大廳提前10分鐘收單，增開窗口，增派人員，增設(shè)大廳主管，維護現(xiàn)場秩序；全面推行網(wǎng)上預(yù)約，與單據(jù)申報量多的單位做好溝通，引導(dǎo)錯峰申報；實現(xiàn)初審、錄機、裝訂、復(fù)審崗有效銜接，安排業(yè)務(wù)骨干進行流水線式審核，最大限度減少經(jīng)辦人等候時間；建立科長巡查制度，視單據(jù)申報情況動態(tài)增加工作人員；印發(fā)新版申報須知，為經(jīng)辦人員提供培訓(xùn)，提高申報質(zhì)量。2015年12月接收即時審核單據(jù)8444份，環(huán)比增長63.6%。

（朝陽區(qū)醫(yī)保中心 任 靜）