發(fā)揮社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理優(yōu)勢(shì)在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合中彰顯作為
——基于山東省沂水縣的實(shí)踐

郭寶安 王世開 江 英

（1沂水縣人力資源和社會(huì)保障局 臨沂 276400；2臨沂市人力資源和社會(huì)保障局 臨沂 276000）

發(fā)揮社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理優(yōu)勢(shì)在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合中彰顯作為
——基于山東省沂水縣的實(shí)踐

郭寶安1王世開2江 英1

（1沂水縣人力資源和社會(huì)保障局 臨沂 276400；2臨沂市人力資源和社會(huì)保障局 臨沂 276000）

山東省2014年在全省范圍實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，建立起由人社部門統(tǒng)一管理、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一提供經(jīng)辦管理服務(wù)的城鄉(xiāng)一體化居民醫(yī)保。沂水縣人社部門醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮十幾年來在職工醫(yī)保制度建設(shè)中形成的精確化管理、規(guī)范化服務(wù)、公平與效率兼顧、內(nèi)控與外控并重的管理優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)整合后的居民醫(yī)保制度不斷走向更加公平更可持續(xù)。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；整合；管理優(yōu)勢(shì)；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

山東省按照黨的十八大精神，于2014年1月1日起啟動(dòng)實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合。沂水縣按照山東省和臨沂市的要求，于當(dāng)年4月完成了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合并、人員劃轉(zhuǎn)和業(yè)務(wù)移交，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）歸屬人社部門管理，經(jīng)辦服務(wù)由人社部門的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。2015年1月1日進(jìn)行了制度并軌，城鄉(xiāng)實(shí)行統(tǒng)一的居民醫(yī)保制度。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的決策部署、主要政策、基本實(shí)施步驟等重大問題，省市兩級(jí)政府及人社部門已有明確的要求?？h級(jí)人社部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該干什么，怎么干？沂水縣將著力點(diǎn)放在發(fā)揮人社部門社會(huì)保險(xiǎn)管理優(yōu)勢(shì)、精準(zhǔn)落實(shí)上級(jí)決策部署和各項(xiàng)政策上，使管理體制和制度政策整合的效應(yīng)得以充分釋放。

1 基本縣情

沂水縣位于魯中南地區(qū)、沂蒙山腹地，是“紅嫂”的故鄉(xiāng)、沂蒙精神的發(fā)祥地之一。總面積2434.8平方公里，轄1個(gè)街道、16個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，1個(gè)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、1個(gè)風(fēng)情旅游景區(qū)，1040個(gè)行政村，戶籍人口113.2萬人，是一個(gè)典型的山區(qū)農(nóng)業(yè)大縣。

這一縣情在醫(yī)療保險(xiǎn)上體現(xiàn)為四個(gè)特點(diǎn)：一是在城鄉(xiāng)參保居民中，農(nóng)民所占比重較大。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合前，新農(nóng)合參保94.1萬人，城鎮(zhèn)居民參保6.7萬人，前者是后者的14倍以上。二是新農(nóng)合依托醫(yī)療衛(wèi)生體系提供經(jīng)辦管理服務(wù)?？h內(nèi)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院23家，均承擔(dān)新農(nóng)合經(jīng)辦管理服務(wù)，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保沿用了職工醫(yī)保的運(yùn)行和經(jīng)辦管理模式。三是作為革命老區(qū)之一，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，困難人群較多，僅城鄉(xiāng)低保居民和持證殘疾人就達(dá)39400多人，再加上農(nóng)村五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、70周歲以上老人和計(jì)生戶等，全縣特殊困難人群總數(shù)接近85000人，占城鄉(xiāng)參保居民總?cè)藬?shù)97.6萬人的8.6%，高于全國(guó)同比3個(gè)百分點(diǎn)以上。四是新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在兩個(gè)管理體制下形成諸多差異?；I資方面，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)2013年為每人130元，新農(nóng)合為每人70元；用藥范圍方面，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品目錄達(dá)2400種，新農(nóng)合僅有1100多種；就醫(yī)管理方面，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員主要定點(diǎn)在二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，而農(nóng)民多為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室；重特大疾病保障方面，新農(nóng)合是按病種補(bǔ)償，規(guī)定病種范圍之外的不予補(bǔ)償，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則按費(fèi)用額度進(jìn)行補(bǔ)償，等等。這些特點(diǎn)決定了新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的整合不是簡(jiǎn)單的1+1,而是一場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的深化改革，是從整合到融合的內(nèi)涵發(fā)展，旨在革除城鄉(xiāng)差異、增進(jìn)城鄉(xiāng)公平，按社會(huì)保險(xiǎn)制度模式、制度規(guī)則、基本原則等基本規(guī)律辦事，促進(jìn)制度可持續(xù)。

2 主要做法和成效

自從建立職工醫(yī)保以來，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)逐漸形成精確化管理、規(guī)范化服務(wù)、公平與效率兼顧、內(nèi)控與外控并重的理念和一系列相關(guān)措施。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的這些先進(jìn)理念和管理措施得以充分發(fā)揮，助推整合后的醫(yī)保制度不斷走向公平可持續(xù)。

2.1 發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)精確化管理優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保

為實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)堅(jiān)持抓住“四個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)”：

2.1.1 關(guān)鍵人群。將農(nóng)村五保戶、城鄉(xiāng)低保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、持證殘疾人、70周歲以上老人、計(jì)劃生育戶等6類特殊群體作為實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保的關(guān)鍵人群。通過建立困難群體臺(tái)賬、上門入戶走訪登記、落實(shí)參保補(bǔ)助等措施實(shí)行精確化管理，使這些群體實(shí)現(xiàn)了應(yīng)保盡保。2015年，全縣3231名農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、7005名城鄉(xiāng)低保對(duì)象、3539名重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、32446名持證殘疾人、33867名70周歲以上老人（不含低保、殘疾人）、4531名計(jì)生戶等特殊群體個(gè)人繳費(fèi)部分，由縣財(cái)政、民政、殘聯(lián)、計(jì)生等部門給予了全額補(bǔ)助，共計(jì)支付補(bǔ)助資金1307萬元。

2.1.2 關(guān)鍵問題。將解決重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)享受待遇作為關(guān)鍵問題，整合中通過精確化的參保人員身份信息比對(duì)，得以徹底解決。整合前全縣城鄉(xiāng)居民參保100.8萬人，整合后通過清理重復(fù)參保信息，2015年實(shí)際參保97.6萬人，減少重復(fù)參保3.2萬人，當(dāng)年節(jié)約財(cái)政補(bǔ)貼1200多萬元。

2.1.3 關(guān)鍵時(shí)機(jī)。實(shí)行人性化的參保繳費(fèi)政策。規(guī)定10月1日至12月31日為集中參保繳費(fèi)時(shí)間；外出務(wù)工人員可延長(zhǎng)至下年度2月底前繳費(fèi)參保；新生兒出生6個(gè)月內(nèi)落戶后繳費(fèi)參保，從出生之日起享受當(dāng)年度醫(yī)保待遇。2015年，4346名外出務(wù)工人員利用回鄉(xiāng)過春節(jié)的機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)參保繳費(fèi)，1559名新生兒的家長(zhǎng)為其參保繳費(fèi)。

2.1.4 關(guān)鍵環(huán)節(jié)。整合前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要分別向衛(wèi)生、人社申報(bào)結(jié)算費(fèi)用，縣外的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算費(fèi)用需要派人專程辦理。整合后，所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需與醫(yī)保部門聯(lián)網(wǎng)，即可進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)結(jié)算，節(jié)約了運(yùn)行成本，提高了工作效率。

2.2 發(fā)揮公平與效率兼顧優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)同等待遇

整合后實(shí)現(xiàn)“三升兩增加”：

2.2.1 基本醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)提升。2015年度基本醫(yī)保最高支付限額由原來的12萬元提高到15萬元，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例,一級(jí)醫(yī)院80%（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物為90%）、二級(jí)醫(yī)院65%、三級(jí)醫(yī)院55%。當(dāng)年享受最高支付限額的居民醫(yī)保患者536人，占住院居民患者的0.3%。

2.2.2 單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提升。住院分娩順產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的定額報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)分別提高到500元和1000元。2015年享受此項(xiàng)待遇的居民參保人員分別為5720人和3814人，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用的應(yīng)保盡保。

2.2.3 居民大病保險(xiǎn)待遇提升。整合后取消了按病種補(bǔ)償政策，不再僅限于原來新農(nóng)合的20種重大疾病，全部實(shí)行按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償，享受人群擴(kuò)大。最高限額由原來20萬元提高到30萬元，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元以上部分分段分別給予50%、60%、65%的補(bǔ)償。將乙類藥品和診療項(xiàng)目中個(gè)人自付部分，以及省統(tǒng)一談判納入的部分特效藥費(fèi)用全部納入合規(guī)費(fèi)用范圍，提高了大病保險(xiǎn)保障水平。2015年享受此項(xiàng)待遇的參保居民為11088人，人均補(bǔ)償3516元，有效避免了因病致貧。

2.2.4 門診特慢病病種增加，待遇提高。慢性病種增加到30個(gè)，門診報(bào)銷比例為60%，尿毒癥等9個(gè)門診特殊病種的報(bào)銷比例為70%，鼓勵(lì)特殊疾病患者首選門診治療，累計(jì)只扣一次起付標(biāo)準(zhǔn)500元，并實(shí)行費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，方便了患者就醫(yī)，減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。2015年，享受門診慢病保障待遇的參保居民為3516人，享受門診特殊病保障待遇參保居民1205人。

2.2.5 醫(yī)保目錄品種增加。藥品目錄由原來新農(nóng)合的1100種統(tǒng)一擴(kuò)大到2400種，基本藥物全部納入醫(yī)保藥品目錄。取消了基本藥物的使用限制和個(gè)人先行自付比例,降低了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)89種市補(bǔ)充藥品和部分重性精神病、肺結(jié)核患者特殊乙類藥品的個(gè)人自付比例。2015年1-10月，全縣居民基本醫(yī)保就診383萬人次，報(bào)銷總費(fèi)用2.89億元。其中門診就醫(yī)371萬人次，報(bào)銷0.59億元；住院11.8萬人次，報(bào)銷2.3億元。較政策并軌前的2014年同期居民報(bào)銷有了一定增長(zhǎng)。

2.3 發(fā)揮規(guī)范化管理優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量提升

為了實(shí)現(xiàn)全縣基本醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦的規(guī)范化，整合后抓了四個(gè)方面的規(guī)范化管理。

2.3.1 醫(yī)保經(jīng)辦流程的規(guī)范化。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法和《臨沂市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》等相關(guān)要求，結(jié)合本縣工作實(shí)際，制定了《沂水縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)結(jié)算管理暫行辦法》，對(duì)參保人員就醫(yī)管理、費(fèi)用審核報(bào)銷、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理、外傷病人核查、住院稽核、費(fèi)用結(jié)算等工作環(huán)節(jié)，進(jìn)行了全面規(guī)范，使居民醫(yī)保服務(wù)更加標(biāo)準(zhǔn)化、程序化，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)的無縫對(duì)接。

2.3.2 醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化。在全縣范圍內(nèi)統(tǒng)一醫(yī)保服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范了服務(wù)場(chǎng)所、服務(wù)窗口設(shè)置、就醫(yī)報(bào)銷指引及各項(xiàng)宣傳設(shè)施、標(biāo)語口號(hào)的設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，完善了現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)、電話服務(wù)、服務(wù)公開、服務(wù)承諾、服務(wù)投訴、服務(wù)態(tài)度以及群眾滿意度等方面的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.3 醫(yī)保信息系統(tǒng)的規(guī)范化。整合后，職工、居民醫(yī)保信息系統(tǒng)統(tǒng)一使用金保工程系統(tǒng)，做到了統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫(kù)、統(tǒng)一操作軟件，實(shí)現(xiàn)了資源共享。醫(yī)保信息系統(tǒng)與19個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所、21個(gè)衛(wèi)生院、546個(gè)村衛(wèi)生室等服務(wù)終端24小時(shí)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，進(jìn)行實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)傳輸、交換與結(jié)算，使醫(yī)保信息管理系統(tǒng)真正成了登記參保、變更信息、政策咨詢、就醫(yī)管理、查詢監(jiān)管、對(duì)賬稽核的工作平臺(tái)，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理水平。

2.3.4 醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案的規(guī)范化。建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保檔案管理制度，既可以為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出科學(xué)的醫(yī)保決策提供真實(shí)可靠的信息，又可以為各級(jí)審計(jì)提供準(zhǔn)確翔實(shí)的資料。整合后，制定出臺(tái)了《沂水縣醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案管理辦法》，對(duì)醫(yī)保檔案的內(nèi)容、入檔、整檔、用檔等作出了明確要求，為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

2.4 發(fā)揮內(nèi)控與外控一起抓優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)基金安全運(yùn)行

主要做法是實(shí)施“三專管理”：

2.4.1 建立專項(xiàng)內(nèi)控制度。在調(diào)整縣醫(yī)保處（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）內(nèi)設(shè)科室的基礎(chǔ)上，出臺(tái)《沂水縣醫(yī)療保險(xiǎn)處內(nèi)部管理規(guī)范》，對(duì)科室職責(zé)、重點(diǎn)崗位設(shè)置、經(jīng)辦規(guī)程和流程作出明確規(guī)定。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)層面，成立了由鄉(xiāng)鎮(zhèn)分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社所、衛(wèi)生院、民政所、財(cái)政所、殘聯(lián)等相關(guān)民生單位為成員的城鄉(xiāng)醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室在人社所，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)保工作進(jìn)行全方位監(jiān)督管理。

2.4.2 建立專項(xiàng)監(jiān)管審核規(guī)則。制定了醫(yī)保抽查審核規(guī)則，從六個(gè)方面（發(fā)票真假、住院手續(xù)、病歷完整、醫(yī)囑與上傳信息、用藥、檢查）對(duì)大額費(fèi)用、意外傷害、康復(fù)理療等重點(diǎn)患者及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)科室進(jìn)行審核。量化審核指標(biāo)，臨沂市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人按10%至20%、市外定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按100%的比例進(jìn)行審核。2015年1月-10月共審核2萬多人次的住院費(fèi)用，涉及1.2億元，審核后扣款100多萬元。

2.4.3 建立專門隊(duì)伍。成立縣醫(yī)保稽查大隊(duì)，加大醫(yī)保違規(guī)案件的查處力度。通過隨機(jī)抽查、舉報(bào)專查、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、專項(xiàng)檢查等措施，不斷創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管的方式和方法。2015年1月-10月共查處醫(yī)保違規(guī)案件20余起，避免基金損失30多萬元，確保了醫(yī)保基金的支付安全。

3 問題及思考

3.1 如何規(guī)避老制度的慣性對(duì)新制度的影響

運(yùn)行十多年的新農(nóng)合，在動(dòng)員和組織農(nóng)村居民參保、實(shí)現(xiàn)農(nóng)民“病有所醫(yī)”夢(mèng)想方面發(fā)揮了不可否認(rèn)的作用，應(yīng)該充分肯定。但其政策設(shè)計(jì)、管理指向與社會(huì)保險(xiǎn)的基本原則不盡相同，很大程度上傾向于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。如依托醫(yī)療服務(wù)體系提供新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，與社會(huì)保險(xiǎn)的制度模式相背而行，但其符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益，使那些承辦者難以割舍。因此，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，須妥善處理人社、衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等之間的利益關(guān)系，特別在醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)管理、藥物使用、醫(yī)療資源配置和醫(yī)?；鸸芾淼确矫婕訌?qiáng)協(xié)作配合。對(duì)原新農(nóng)合中的好做法好經(jīng)驗(yàn)予以保留和完善，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)患保三方共贏。

3.2 如何鞏固和發(fā)展整合的成果

在信息系統(tǒng)整合上，只著眼于醫(yī)保結(jié)算，既沒有實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥資源的整合和信息共享，也沒有方便社會(huì)查詢就診費(fèi)用報(bào)銷等信息，更沒有開發(fā)醫(yī)保智能管理系統(tǒng)，衛(wèi)生信息、醫(yī)保信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息相互隔離，缺乏整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性。在經(jīng)辦資源的整合上，因編制問題，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從事新農(nóng)合工作的人員沒能隨著整合而劃歸人社部門，給基層經(jīng)辦能力帶來嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。特別鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社平臺(tái)承擔(dān)著大量的工作，以沂水縣為例，97.6萬的參保人員中有94萬（占96.3%）居住在鄉(xiāng)村，現(xiàn)有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層服務(wù)平臺(tái)難以承擔(dān)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，基層經(jīng)辦力量亟需加強(qiáng)。建議要進(jìn)一步明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)人社平臺(tái)的功能定位，切實(shí)解決好機(jī)構(gòu)編制問題。亟待從省級(jí)層面甚至國(guó)家層面進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，統(tǒng)一政策。

3.3 如何建立穩(wěn)定的參保關(guān)系

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保作為基本制度，應(yīng)保持參保關(guān)系的長(zhǎng)期穩(wěn)定。但目前居民參保實(shí)行自愿原則，年輕健康群體參保積極性不高，又不能強(qiáng)制。建議從法律層面改自愿參保為強(qiáng)制參保，以利于制度的可持續(xù)發(fā)展。

[1]王東進(jìn).整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保刻不容緩[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn), 2013,54(3)

[2]臨沂市.居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法[Z].

[3]田珍都.當(dāng)前居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合存在的問題及對(duì)策[J].行政管理改革,2015(4).

[4]袁霞,趙玲,李強(qiáng).東營(yíng)市城鄉(xiāng)醫(yī)保整合實(shí)施路徑[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn) ,2014.68(5).

[5]裴春艷.張家港市城鄉(xiāng)一體化實(shí)踐探析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2014. 68(5).

從國(guó)際醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的趨勢(shì)看，實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是方向。中國(guó)的改革實(shí)踐更證明，在以公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)占主導(dǎo)地位的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)環(huán)境下，應(yīng)當(dāng)實(shí)行第三方付費(fèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這是符合我國(guó)國(guó)情的一種有效的醫(yī)療保障制度模式，必須堅(jiān)持。所以，采取何種管理體制取決于實(shí)行什么樣的醫(yī)療保障制度模式。

當(dāng)前出現(xiàn)新農(nóng)合管理體制的不同意見，除了和部門之間的利益之爭(zhēng)有關(guān)，和對(duì)上述醫(yī)療保障一些基本原理以及醫(yī)保制度改革歷史的遺忘有關(guān)之外，與近年來醫(yī)改目標(biāo)的模糊、內(nèi)容的錯(cuò)位以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展出現(xiàn)偏差也有很大關(guān)系?，F(xiàn)在的醫(yī)療衛(wèi)生改革經(jīng)常把醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療衛(wèi)生混為一談。醫(yī)療衛(wèi)生改革最核心和最關(guān)鍵的問題是公立醫(yī)院改革和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，也就是把政府的責(zé)任界定在提供有限的基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，要大力發(fā)展社會(huì)辦醫(yī)，發(fā)揮市場(chǎng)配置醫(yī)療服務(wù)資源的基礎(chǔ)性作用。有關(guān)部門在這方面到目前可以說是基本沒有破題，而把醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面和保障水平提高當(dāng)做醫(yī)療衛(wèi)生改革的成績(jī)來講是有點(diǎn)勉強(qiáng)。

——摘自 烏日?qǐng)D《制度模式?jīng)Q定管理體制》（《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志2013年第5期）

Making the Management Advantages of Social Insurance Agencies Playing roles in the Integration of Urban and Rural Medical Insurance ——Based on the Practice of Yishui County in Shandong Province

Guo Baoan1, Wang Shikai2, Jiang Ying1(1Human Resources and Social Security Bureau of Yishui County, Linyi, Shandong Province, 276400;2Human Resources and Social Security Bureau of Linyi, Linyi, Shandong Province, 276000)

In 2014, the integration of urban and rural residents' health insurance system in Shandong province was carried out, and a integrated health insurance system for urban and rural residents under unified management of Human Resources and Social Security Bureau, and uni fi ed management services of health insurance agencies has been established. The health insurance agencies of Human Resources and Social Security Bureau of Yishui county make the experiences in precise management, standardized serve, considering both fairness and efficiency, both internal and external control obtained during the past decades in building the system of health insurance for employees, to play full role in promoting the integrated health care system for residents continually developed to be fairer and more sustainable.

health insurance for urban and rural residents, integration, management advantage, medical insurance agency

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）2-49-4

2015-11-16

郭寶安，山東省沂水縣人力資源和社會(huì)保障局黨組成員、醫(yī)療保險(xiǎn)處主任，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理。

doi∶10.369/j.issn.1674-3830.2016.2.12