英、德醫(yī)?！叭祟^費”制度及經(jīng)驗借鑒

王建中 王曉玲 張 文

（1深圳市衛(wèi)生和計劃生育委員會 深圳 518020；2深圳大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院 深圳 518060）

英、德醫(yī)?！叭祟^費”制度及經(jīng)驗借鑒

王建中1王曉玲2張 文1

（1深圳市衛(wèi)生和計劃生育委員會 深圳 518020；2深圳大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院 深圳 518060）

本文分析了英德“人頭費”制度的主要特征，認為強制基層首診、以私立為主的初級衛(wèi)生保健體系和自由執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生制度是 “人頭費”制度實施的基礎(chǔ)。以英德經(jīng)驗為鑒，根據(jù)我國醫(yī)改現(xiàn)狀，提出可在基層衛(wèi)生機構(gòu)采取“從門診到住院”分步實施按人頭付費，改革公立初級衛(wèi)生保健運營機制和醫(yī)生職業(yè)管理制度，重構(gòu)初級衛(wèi)生服務(wù)體系，完善財政、醫(yī)保等相關(guān)配套制度。

初級衛(wèi)生保??；人頭費；改革

英國和德國雖然醫(yī)療衛(wèi)生體制不同，但兩國的初級衛(wèi)生保健服務(wù)制度都選擇了非常類似的“人頭費”制度，在國際上探索出了一條初級衛(wèi)生保健服務(wù)籌資和支付分離的成功之路。

1 英德“人頭費”制度的主要特征

1.1 英國

英國的初級衛(wèi)生保健服務(wù)主要由自由開業(yè)的全科醫(yī)師提供，居民必須選擇一名全科醫(yī)生簽約首診，經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能到醫(yī)院就醫(yī)。初級衛(wèi)生保健服務(wù)費用由國家衛(wèi)生部門通過預(yù)算撥付給初級醫(yī)療服務(wù)信托組織（PCT），由PCT對全科醫(yī)生進行按人頭付費[1]。具體支付方式是：根據(jù)一個區(qū)域簽約人群的性別比、年齡構(gòu)成、健康狀況、解約人數(shù)、新簽約人數(shù)等因素，按一定公式計算出人均費用，并進行總額預(yù)付。經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診到醫(yī)院就醫(yī)的患者，其經(jīng)費由PCT（2013年英國國民衛(wèi)生服務(wù)體系改革后，PCT由臨床醫(yī)生委托團體（CCG）所取代）撥付給相應(yīng)的基金信托（FT），由基金信托向醫(yī)院按病種付費[2]。

1.2 德國

德國的門診醫(yī)療服務(wù)主要由自由開業(yè)的醫(yī)師提供，醫(yī)院只提供住院服務(wù)。自由開業(yè)醫(yī)師包括全科醫(yī)師和專科醫(yī)師。在門診服務(wù)的醫(yī)保支付方式上，采取按人頭總額預(yù)付和按服務(wù)計點（浮點制）的方式。醫(yī)保基金會先按被保險者人數(shù)以人頭費的方式支付給醫(yī)師協(xié)會，醫(yī)師協(xié)會按照《統(tǒng)一價值尺度表》規(guī)定的可獲得補償?shù)尼t(yī)療服務(wù)項目及其對應(yīng)的點數(shù)，把醫(yī)生的工作量轉(zhuǎn)化為點數(shù)進行結(jié)算支付[3]。

由于初級衛(wèi)生保健服務(wù)主要是門診服務(wù)，門診服務(wù)病征、診斷和治療千差萬別，難以像住院服務(wù)那樣按病種支付，從而很難達到控費的目的與效果。因此，英、德兩國都實行按人頭付費，并根據(jù)地域人口特征和疾病譜特點來設(shè)定醫(yī)保支付的總額，且在具體結(jié)算時把診療項目和醫(yī)師的具體診療量根據(jù)需要折算成“點數(shù)”，按點數(shù)來計算醫(yī)保支付額。這種支付模式既能科學(xué)有效地控制醫(yī)保支付總額，又能根據(jù)需要設(shè)定和調(diào)整點數(shù)折算系數(shù)、形成醫(yī)保支付對醫(yī)療服務(wù)項目開展的引導(dǎo)機制，避免誘導(dǎo)需求和“不掙錢的項目不開展”等現(xiàn)象，從而相對精確地引導(dǎo)醫(yī)療行為和控制醫(yī)療費用。

2 英德“人頭費”體制基礎(chǔ)

2.1 強制基層首診

基層首診是“人頭費”制度的基礎(chǔ)，如果不實行基層首診，患者就醫(yī)處于自由無序狀態(tài)，不但無法按人頭確定付費總額，而且會導(dǎo)致大醫(yī)院門診比重很大，嚴重影響按病種付費（DRGs）的效果。因此，英、德兩國都通過相關(guān)法定制度安排進行基層首診。除急診外，原則上患者要經(jīng)過全科醫(yī)生的預(yù)約轉(zhuǎn)診才能到醫(yī)院就醫(yī)[4]。實行基層首診，建立分級診療制度，不但是大部分國民衛(wèi)生體制國家和社會保險體制國家的選擇，就是選擇商業(yè)保險體制的美國，也在通過HMO等管理式醫(yī)療保險組織，要求參?；颊呦鹊交A(chǔ)保健醫(yī)生（Primary Care Physician）處就診[5]，使美國基層首診的比例達到60%左右。

2.2 以私立醫(yī)療機構(gòu)為主體的初級衛(wèi)生保健體系

英國初級衛(wèi)生保健服務(wù)機構(gòu)的主要形式是自由開業(yè)的全科醫(yī)師診所，另還有一小部分NHS舉辦的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。德國的初級衛(wèi)生保健服務(wù)機構(gòu)主要是私人開業(yè)醫(yī)師診所。英、德在按人頭付費時，無論是公立還是私立初級衛(wèi)生保健機構(gòu)，采取一視同仁的方式進行支付，機構(gòu)性質(zhì)并不是影響“人頭費”制度的因素。

值得指出的是，英、德、美、日、澳、加等世界主要發(fā)達國家的初級衛(wèi)生保健機構(gòu)均以私立為主體，這是因為初級衛(wèi)生保健服務(wù)主要是易于診斷的常見病、多發(fā)病，其產(chǎn)品性質(zhì)更傾向于私人產(chǎn)品。同時，初級衛(wèi)生保健服務(wù)市場進入門檻相對較低，而且服務(wù)需求量大，對便利性要求高，要求與居民形成固定的健康管理服務(wù)關(guān)系，適合醫(yī)生自由開業(yè)并開展競爭。這種體制對提升服務(wù)效率與付費效率，以及達到控費效果是顯著的。

2.3 全科醫(yī)生制度

英、德兩國和其他主要發(fā)達國家均大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，建立了不同形式的全科醫(yī)生制度，全科醫(yī)生成為提供初級衛(wèi)生保健服務(wù)的主體，也是整個醫(yī)療服務(wù)體系的中堅力量。例如，2015年英國全科醫(yī)生數(shù)為40,236人[6]，占其醫(yī)生總數(shù)的22.28%[7]；而根據(jù)德國醫(yī)師總會2010年底的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，德醫(yī)生總數(shù)為333599人，其全科醫(yī)生為43103人，占12.92%[8]。

3 對我國實施“人頭費”制度的政策建議

我國2009年的醫(yī)改方案曾要求“積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式”，但到目前為止，總額預(yù)付已遍及全國，而按人頭付費鮮有實施。英、德兩國初級衛(wèi)生保健服務(wù)醫(yī)?！叭祟^費”制度的實踐可謂給我國的改革提供了可資借鑒的經(jīng)驗。為此，根據(jù)我國醫(yī)改現(xiàn)狀，特提出實施“人頭費”制度的政策性建議。

3.1 按步驟循序漸進

考慮到居民就醫(yī)習(xí)慣轉(zhuǎn)變需要一個過程，我國“人頭費”支付制度應(yīng)分步實施：

第一步，實行門診費用按人頭付費。實踐中可按如下方法進行：一是通過對簽約參保人以往門診就診情況及醫(yī)保支付費用的測算，建立一個一定區(qū)域內(nèi)參保人的年均“人頭費”標準計算公式，其影響因素包括此區(qū)域內(nèi)簽約參保人群的年齡結(jié)構(gòu)、性別結(jié)構(gòu)、健康狀況（患病率、死亡率等）、解約人數(shù)、新簽約人數(shù)等，運用此公式計算出每一個不同區(qū)域內(nèi)預(yù)付的人均費用。區(qū)域劃分建議以行政區(qū)劃上的社區(qū)為一個區(qū)域，對于特別大的社區(qū)，可以再分成1—2個區(qū)域。二是醫(yī)保管理部門于每年初將總額預(yù)付費用撥付給區(qū)域內(nèi)的一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)起并成立醫(yī)保資金結(jié)算理事會，負責(zé)結(jié)算的具體事宜。理事會由此區(qū)域范圍內(nèi)所有初級衛(wèi)生保健服務(wù)提供者（全科醫(yī)生大會）選舉產(chǎn)生，結(jié)算方案須獲得區(qū)域內(nèi)的全科醫(yī)生大會2/3會員通過并執(zhí)行。三是以市（地級以上市）為單位，研究確定初級衛(wèi)生保健服務(wù)的醫(yī)保支付目錄，結(jié)合初級衛(wèi)生保健服務(wù)的功能定位，在現(xiàn)有醫(yī)保目錄內(nèi)選擇確定，超出全科醫(yī)生服務(wù)范圍的醫(yī)療服務(wù)，不予支付。四是制定初級衛(wèi)生保健服務(wù)醫(yī)保支付目錄的“點數(shù)”折算表，即把每一個服務(wù)項目按技術(shù)含量、耗材價值、勞務(wù)工作量大小等因素折算成“點數(shù)”，最終把初級衛(wèi)生保健服務(wù)提供者提供的所有服務(wù)都換算成“點數(shù)”，醫(yī)保按點數(shù)結(jié)算。“點數(shù)”表定期修訂調(diào)整。然后，計算出點數(shù)價值（1點支付多少錢）。用一個區(qū)域內(nèi)醫(yī)保預(yù)付的總額除以區(qū)域內(nèi)所有初級衛(wèi)生保健服務(wù)的總點數(shù)，即得到點數(shù)價值。五是具體結(jié)算由區(qū)域全科醫(yī)生醫(yī)保結(jié)算理事會根據(jù)點數(shù)價值和區(qū)域內(nèi)每一個全科醫(yī)生的服務(wù)點數(shù)，把醫(yī)保資金分配給每一個全科醫(yī)生。六是全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診病人到醫(yī)院治療的，暫按現(xiàn)行醫(yī)保對醫(yī)院的支付方式支付，并盡快過渡到全部按病種付費。在上述基礎(chǔ)上，醫(yī)院將門診逐步剝離取消，只保留急診。

第二步，實行全部費用（門診+住院）按人頭付費。通過對簽約參保人以往所有就診情況及醫(yī)保支付費用的測算，計算出全口徑年均“人頭費”標準計算公式，參考因素如第一步。醫(yī)保部門在撥付全口徑年均“人頭費”后，全科醫(yī)生醫(yī)保結(jié)算理事會將每個全科醫(yī)生的門診費用結(jié)算完畢后，剩余費用為轉(zhuǎn)診住院費用，把“剩余費用”的支付權(quán)交給病人簽約的全科醫(yī)生，由全科醫(yī)生根據(jù) “就近”“夠用”原則進行轉(zhuǎn)院，接受轉(zhuǎn)院的治療方案，特別是手術(shù)、檢查、用藥方案要經(jīng)全科醫(yī)生簽字才能支付，從而避免過度醫(yī)療問題?！笆Ｓ噘M用”在支付時，要將特殊的大病排除在外（根據(jù)一定區(qū)域內(nèi)的疾病譜研究制定大病目錄），以避免剩余費用的超支。“剩余費用”要以結(jié)余獎勵為原則，以促進初級衛(wèi)生保健機構(gòu)節(jié)省費用。如將結(jié)余的“剩余費用”作為獎金分配給區(qū)域內(nèi)全科醫(yī)生。若“剩余費用”超支，則由相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)按比例分攤，分攤比例的確定可以轉(zhuǎn)診病人數(shù)量為主要參考因素，并在全科醫(yī)生理事會的主持下協(xié)商確定。

新機制下，初級衛(wèi)生保健服務(wù)機構(gòu)的收入有以下幾種：一是簽約參保人的“人頭費”，二是醫(yī)保對非簽約參保人現(xiàn)行制度下的報銷，三是對自費病人取得的收入。遠期所有公民都參加了社會醫(yī)保，醫(yī)保不但成為初級衛(wèi)生保健服務(wù)機構(gòu)的主要收入渠道，也是所有醫(yī)療機構(gòu)的主要收入渠道。同時，大部分的患者都選擇了簽約服務(wù)和基層首診，在這種情況下，“人頭費”收入會成為所有初級衛(wèi)生保健服務(wù)機構(gòu)的主要收入渠道。

3.2 完善初級衛(wèi)生保健服務(wù)配套支持政策

以簽約服務(wù)和按人頭付費為代表的初級衛(wèi)生保健服務(wù)改革是我國居民就醫(yī)模式的根本變革，要順利推行此項改革，必須在調(diào)動患者和醫(yī)生的積極性，完善初級衛(wèi)生保健體系等相關(guān)方面制定配套支持政策。

3.2.1 重構(gòu)初級衛(wèi)生保健服務(wù)體系

一方面，統(tǒng)一診所類醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標準，放寬在場地面積、設(shè)備配備、工作人員數(shù)量等方面的限制，轉(zhuǎn)向制定相關(guān)功能室（診斷室、觀察室、檢驗室、消毒供應(yīng)室等）和醫(yī)療機構(gòu)患者安全方面的標準。診所只要有1名以上合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)生，所有衛(wèi)生技術(shù)人員具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)，即可開業(yè)。診所的執(zhí)業(yè)范圍即其醫(yī)生的執(zhí)業(yè)注冊范圍，衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管從以事前審批為主轉(zhuǎn)向以事中事后監(jiān)管為主。初級衛(wèi)生保健機構(gòu)坐診的醫(yī)生必須在其診室醒目位置懸掛其執(zhí)業(yè)資格證，并公示其出診時間，以向群眾告知其執(zhí)業(yè)資格和執(zhí)業(yè)范圍。強化醫(yī)療機構(gòu)和從業(yè)人員的退出機制，若醫(yī)療機構(gòu)雇用不具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人員，則注銷醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)登記。若醫(yī)生從事超出其執(zhí)業(yè)范圍的執(zhí)業(yè)活動，則注銷其執(zhí)業(yè)資格，并終生不得從事醫(yī)生工作。

另一方面，引導(dǎo)初級衛(wèi)生保健機構(gòu)以全科診所為主要發(fā)展方向。一是政府對私立全科診所開設(shè)審批綠色通道，進一步簡化手續(xù)，縮短辦理流程，并推行一站式審批服務(wù)。政府在醫(yī)保支付、基本公共衛(wèi)生經(jīng)費、財政補貼等方面給予私立全科診所和公辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同等的待遇。二是鼓勵全科診所提供家庭醫(yī)生服務(wù)，通過向轄區(qū)居民開展簽約服務(wù)，建立固定的健康管理關(guān)系，發(fā)揮健康“守門人”作用。三是探索建立多種形式的全科醫(yī)生醫(yī)療責(zé)任賠償機制，鼓勵全科醫(yī)生個人購買醫(yī)療責(zé)任險，或者成立地區(qū)性的醫(yī)師互助組織負責(zé)醫(yī)療糾紛的調(diào)處與賠償。此外，有條件的初級衛(wèi)生保健服務(wù)機構(gòu)實行醫(yī)藥分業(yè)，醫(yī)療機構(gòu)不提供用藥服務(wù)（部分應(yīng)急處置藥物除外）。

3.2.2 健全相關(guān)的財政醫(yī)保配套制度

一是全科醫(yī)生每簽約一個居民，居民與財政各支付一定金額。居民繳納的部分歸全科醫(yī)生個人所有，由所在機構(gòu)在分配時考慮。居民繳納簽約服務(wù)的年費后，依法享受相關(guān)的公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù)。如凡是在基層看病的居民，其實際報銷比例可提高到90%或以上，使患者在基層看病幾乎接近“免費醫(yī)療”，從而吸引居民參加簽約服務(wù)并在基層首診。

二是全科診所要全部給予醫(yī)保定點資格，并接收醫(yī)保病人。對醫(yī)保病人的診療實行與公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同樣的價格及醫(yī)保補償辦法。全科診所對非醫(yī)保病人可以自主定價，提供高端個性化服務(wù)。全科診所承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的，財政按公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心同等標準撥付公衛(wèi)經(jīng)費補助。

此外，有條件的地區(qū)可率先探索建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鶎邮自\“家庭共濟”制度。即在參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并在基層首診的，一個家庭只要有一個參保人，其家庭成員可以享受與此參保人一致的醫(yī)療保障。家庭共濟是社會醫(yī)保的“成員共濟”原則的體現(xiàn)，也是社會保險體制發(fā)達國家的普遍做法。

3.2.3 改革公立初級衛(wèi)生保健服務(wù)機構(gòu)運營機制

一方面，公立初級衛(wèi)生保健服務(wù)機構(gòu)全面推行去行政化改革，建立新的崗位等級體系和崗位管理制度，以及全新的人才評價體系。另一方面，全面實行全員聘用，同崗?fù)辏⑷漆t(yī)生與其專業(yè)技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量、從業(yè)年限等掛鉤的薪酬制度，總體薪酬水平不低于區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院的平均水平。公立初級衛(wèi)生保健服務(wù)機構(gòu)薪酬達不到相應(yīng)標準的，由財政進行保障。

3.2.4 改革醫(yī)生執(zhí)業(yè)管理

要修改執(zhí)業(yè)醫(yī)師相關(guān)法律法規(guī)，放寬對醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點的限制，實現(xiàn)具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可以在全省乃至全國自由執(zhí)業(yè)。醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點改變或增加新的執(zhí)業(yè)地點后，只需向衛(wèi)生行政部門報備即可，不需再辦理變更執(zhí)業(yè)地點的注冊。大力推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，使醫(yī)生自主流動，充分發(fā)揮市場在醫(yī)生資源配置中的決定作用，從而鼓勵醫(yī)生加入初級衛(wèi)生保健服務(wù)。

[1]丁賽爾. 英國醫(yī)藥費用支付制度的發(fā)展現(xiàn)狀[J]. 中國醫(yī)療保險, 2012(6):68-70.

[2]廖芃芃, 吳靜, 熊光練. 英國的醫(yī)療支付體系及其借鑒意義[J]. 中國醫(yī)療保險, 2013(1):68-70.

[3]朱明君. 德國法定醫(yī)療保險費用支付制度[J].中國醫(yī)療保險, 2012(4):68-70.

[4]孫曉明. 發(fā)達國家和地區(qū)醫(yī)療體制與保險制度[M]. 上海:ww上海科學(xué)技術(shù)出版社, 2012.

[5]關(guān)昕, 史張宇. 國外社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診模式及其對我國的借鑒[J]. 中國初級衛(wèi)生保健, 2009, 23(7):19-21.

[6]About the National Health Service(NHS)[EB/ OL].http://www.nhs.uk/NHSEngland/thenhs/ about/Pages/overview.aspx

[7]Medical Resources and usage/united kingdom[EB/OL].http://datatopics.worldbank. org/hnp/ThematicData

[8]戴莎白, 黃曉光. 德國全科醫(yī)生的教育和就業(yè)情況及現(xiàn)存問題[J]. 中國全科醫(yī)學(xué), 2013, 16(30):3519-3521.

（本欄目責(zé)任編輯：許飛瓊）

德國醫(yī)療保險覆蓋面極廣，基本實現(xiàn)全民醫(yī)保。453個法定強制性疾病基金會覆蓋了7200萬人口，而52個私立健康保險公司則覆蓋了710萬人口，也就是說，約90%的德國國民參加了法定保險，約8%的國民參加了商業(yè)保險，而另外2%的人群（如軍人和警官等）享受免費醫(yī)療服務(wù)。

德國的醫(yī)療保險所有制結(jié)構(gòu)形態(tài)以“法定醫(yī)療保險為主，商業(yè)醫(yī)療保險為輔”，這是由于，在德國醫(yī)療服務(wù)被認為是一種公共產(chǎn)品，無論個人的支付能力與財富狀況如何，都有權(quán)利享受醫(yī)療服務(wù)。在這一理念的指導(dǎo)下，德國形成了“團結(jié)互助、社會共濟”的法定醫(yī)療保險原則，同時也把“社會公平”作為法定醫(yī)療保險制度政策制定的指導(dǎo)思想。

德國法律規(guī)定，凡月收入低于4050歐元的就業(yè)人員必須投保法定醫(yī)療保險，高于此限或是公務(wù)員、自由職業(yè)者可選擇私人醫(yī)療保險。國民也可以在參加法定社會醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上參加私人保險所提供的補償保險險種?；凇半p元并立、結(jié)構(gòu)互容”的特點，德國醫(yī)保體制具有較高的穩(wěn)定性和一定的靈活性。

德國不實行醫(yī)療定點制度，患者可選擇到任何醫(yī)院看病，到任何藥店取藥，可以自由選擇開業(yè)醫(yī)師和?？漆t(yī)師，并可在開業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下在一定范圍內(nèi)選擇住院的醫(yī)院。德國實行嚴格醫(yī)藥分開，避免醫(yī)生濫用處方權(quán)與藥商串通牟利；同時門診和住院嚴格分開，保證了轉(zhuǎn)診渠道暢通，杜絕醫(yī)院滯留病人獲取利益的情況。

——摘自 “G20峰會系列之醫(yī)療先行者德國”，科技傳媒網(wǎng) ，http://www.itmsc.cn/archives/view-119593-1. html/， 火石創(chuàng)造 / 尤丹丹 / 2016-09-07

Study on the Experience of “Capitation Fee” System of British and Germany

Wang Jianzhong1, Wang Xiaoling2, Zhang Wen1
(1Shenzhen Health and Family Planning Commission, Shenzhen, 518020;2Economic School of Shenzhen University, Shenzhen, 518060)

This paper analyzed the main features of “capitation fee” system of British and Germany , and concluded that obliged primary diagnosis, private-dominated primary health care system and free-practice of GP are the base of their “capitation fee” system. According to the experience of British and Germany, and based on the reality of China, we suggested that the “capitation fee” system should be established step by step from “inpatient to outpatient”, the government-owned primary health care operation mechanism and doctor career management system should be reformed, the primary health care system should be rebuilt, and related supporting system such as public f nancial policies and health insurance system should be improved.

primary health care, capitation fee, reformation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）10-69-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.10.016

2016-04-19

王建中，深圳市衛(wèi)生和計劃生育委員會秘書處（醫(yī)改辦）副處長，主要研究方向：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和衛(wèi)生事業(yè)管理。