做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理服務(wù)體系建設(shè)

唐霽松

（人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心 北京 100013）

做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合銜接和管理服務(wù)體系建設(shè)

唐霽松

（人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心 北京 100013）

縱觀當(dāng)前全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行總體狀況，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)現(xiàn)行醫(yī)保制度已經(jīng)產(chǎn)生了影響，發(fā)揮了效應(yīng)。居民醫(yī)保人數(shù)快速增加，基金收支持續(xù)高速增長(zhǎng)，參保對(duì)象受益程度不斷提高。地方的實(shí)踐表明，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有利于增強(qiáng)基金共濟(jì)能力、提高整體待遇水平、提升公共服務(wù)效率、節(jié)省公共服務(wù)資源、促進(jìn)醫(yī)改協(xié)同發(fā)展。我們要準(zhǔn)確把握城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的經(jīng)辦原則，按照國(guó)務(wù)院3號(hào)文件的要求，下更大的氣力做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作,把握好“銜接點(diǎn)”,不斷加強(qiáng)管理服務(wù)體系建設(shè)。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合；形勢(shì)；重要作用；經(jīng)辦原則

立足當(dāng)前、謀劃長(zhǎng)遠(yuǎn)，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合銜接及加強(qiáng)管理服務(wù)體系建設(shè)，是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)務(wù)必抓緊抓好的一項(xiàng)重要工作。

1 要深入分析當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合面臨的發(fā)展形勢(shì)

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是黨中央、國(guó)務(wù)院審時(shí)度勢(shì)，為適應(yīng)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)新發(fā)展和人民群眾新需求，在新形勢(shì)下提出的新任務(wù)；是建立更加公平可持續(xù)社會(huì)保障制度的必由之路，是“十三五”開(kāi)局的首要任務(wù)；是更好發(fā)揮全民醫(yī)?；A(chǔ)性作用，實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的重要推手。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外環(huán)境錯(cuò)綜復(fù)雜，我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展面臨多重困難和多重挑戰(zhàn)。黨中央、國(guó)務(wù)院總攬全局、科學(xué)決策，堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，著力推進(jìn)結(jié)構(gòu)性改革，積極引導(dǎo)市場(chǎng)預(yù)期，有效應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)，經(jīng)濟(jì)形勢(shì)總體平穩(wěn)，經(jīng)濟(jì)運(yùn)行保持在合理區(qū)間，結(jié)構(gòu)調(diào)整加快推進(jìn)，社會(huì)大局和諧穩(wěn)定。一個(gè)制度的建立必然有其產(chǎn)生的條件和基礎(chǔ)，必然要適應(yīng)和遵循客觀發(fā)展規(guī)律和趨勢(shì)。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的穩(wěn)步發(fā)展和城鎮(zhèn)化進(jìn)程的不斷加快，城鄉(xiāng)一體化建設(shè)得到進(jìn)一步推進(jìn)，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)也取得重大進(jìn)展。在這樣一個(gè)大背景、大趨勢(shì)下，今年初《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)，以下簡(jiǎn)稱3號(hào)文）出臺(tái)，標(biāo)志著我國(guó)全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)分割“二元結(jié)構(gòu)”逐步終結(jié)，標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)向著更加公平可持續(xù)的目標(biāo)邁出了關(guān)鍵一步，也標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)的管理服務(wù)即將從城鎮(zhèn)擴(kuò)大到農(nóng)村。

圖1 全國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參?？?cè)藬?shù)（單位：億人）

圖2 全國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合人數(shù)變化（單位：億人）

自中央提出統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保以來(lái)，地方的實(shí)踐就不斷發(fā)展。如果說(shuō)到去年底人社部門統(tǒng)一管理城鄉(xiāng)3項(xiàng)醫(yī)保制度的地區(qū)還是“三分天下有其一”，到目前已經(jīng)達(dá)到17個(gè)省了。3號(hào)文下發(fā)前，全國(guó)已有天津等9個(gè)省份及其他省份的46個(gè)地市開(kāi)展了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合，覆蓋人數(shù)為3.3億人。文件下發(fā)后，北京等8個(gè)省份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作歸口人社部門管理，覆蓋人數(shù)為3.0億人，（減去已開(kāi)展地市2千萬(wàn)人）兩者合計(jì)達(dá)6.1億人，占全部應(yīng)參保人數(shù)的58.3%。縱觀當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行總體狀況，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對(duì)現(xiàn)行居民醫(yī)保制度已經(jīng)產(chǎn)生了影響，發(fā)揮了效應(yīng)，主要呈現(xiàn)出以下3個(gè)特征：

1.1 參加居民醫(yī)保人數(shù)快速增加

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2 0 1 5年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)6.66億人，比“十一五”末增長(zhǎng)53.9%；其中居民醫(yī)保參保人數(shù)3.77億人，比“十一五”末增長(zhǎng)93%?？梢钥闯?，居民醫(yī)保新增的參保人數(shù)主要來(lái)自于城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合后新農(nóng)合人員的轉(zhuǎn)入。“十二五”期間，居民醫(yī)保出現(xiàn)過(guò)兩個(gè)人數(shù)增長(zhǎng)峰值，一個(gè)是2012年增長(zhǎng)了22.8%，主要原因是當(dāng)年廣東、重慶、寧夏等地實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合；另一個(gè)峰值出現(xiàn)在2015年，增長(zhǎng)了19.8%，主要是由于上海和山東在當(dāng)年實(shí)現(xiàn)了制度整合。全國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員從2007年的4300萬(wàn)人，到2015年8年間猛增到3.77億人。（見(jiàn)圖1、圖2）

1.2 居民醫(yī)?；鹗罩С掷m(xù)高速增長(zhǎng)

圖3 全國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金收支增幅情況

圖4 全國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和整合9省當(dāng)期結(jié)存率比較

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入2109億元，比“十一五”末增長(zhǎng)4.9倍；基金支出1781億元，比“十一五”末增長(zhǎng)5.7倍；基金當(dāng)期結(jié)存率達(dá)到15.6%，比“十一五”末降低9個(gè)百分點(diǎn)?？梢钥闯?，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支持續(xù)高速增長(zhǎng),其中2012-2014年連續(xù)三年基金支出增幅高于收入增幅，在部分省市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的影響下，呈現(xiàn)出制度紅利帶來(lái)醫(yī)療需求釋放擴(kuò)大的趨勢(shì)。（見(jiàn)圖3、圖4）

1.3 參保對(duì)象受益程度不斷提高

通過(guò)全國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與實(shí)施居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的9個(gè)省份情況對(duì)比顯示，實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌省份的居民醫(yī)保待遇人次增長(zhǎng)率、住院率、次均住院費(fèi)用均高于全國(guó)水平，基金當(dāng)期結(jié)存率低于全國(guó)水平，這反映出實(shí)施了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌地區(qū)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)受益面呈現(xiàn)擴(kuò)大趨勢(shì)，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平也相應(yīng)得到了提高。這也從另一個(gè)側(cè)面說(shuō)明，整合后，農(nóng)村居民看病住院醫(yī)保待遇不僅沒(méi)有下降，反而得到了更多的保障。（見(jiàn)圖5、圖6、圖7）

當(dāng)前，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，特別是在經(jīng)辦管理工作方面仍然面臨著很多困難和矛盾，其突出表現(xiàn)是：基金平衡壓力增大，信息化建設(shè)亟待加強(qiáng)，基層經(jīng)辦能力不足。具體原因主要包括5個(gè)方面：一是基金支出壓力增大。籌資就低、待遇就高增加了改革成本，目錄范圍擴(kuò)充、就醫(yī)范圍擴(kuò)大致使醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管難度提升。二是管理服務(wù)半徑延長(zhǎng)，且點(diǎn)多面廣。尤其對(duì)于西部等地廣人稀或農(nóng)業(yè)人口比重較大的地區(qū)，管理服務(wù)難度加大。三是服務(wù)需求多樣化。參保對(duì)象對(duì)經(jīng)辦服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的需求不斷提升，對(duì)服務(wù)便捷程度的要求越來(lái)越高。四是管理服務(wù)基礎(chǔ)參差不齊。部分新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理基礎(chǔ)相對(duì)薄弱，一些地區(qū)仍然采取手工操作方式，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員經(jīng)辦業(yè)務(wù)，信息化程度較低。五是自愿參保模式加大了擴(kuò)面難度。辦理參保登記的便利性某種程度上決定了居民的參保積極性。以上種種，都需要積極應(yīng)對(duì)，認(rèn)真加以解決。

2 要大力宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合的重要作用

地方的實(shí)踐表明，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、整合制度，在提升醫(yī)保管理服務(wù)效能、降低基金風(fēng)險(xiǎn)、減少城鄉(xiāng)之間重復(fù)參保、降低管理成本、保障人員自由流動(dòng)、加快城鎮(zhèn)化進(jìn)程、促進(jìn)社會(huì)公平正義等方面均發(fā)揮了重要作用。從這一事物的發(fā)展趨勢(shì)加以分析，可以歸納為5個(gè)“有利于”：

2.1 有利于增強(qiáng)基金共濟(jì)能力

圖5 全國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和整合9省待遇人次增長(zhǎng)率比較

圖6 全國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和整合9省住院率比較

圖7 全國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和整合9省次均住院費(fèi)用比較（單位：元）

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保能夠增加參保人數(shù)，擴(kuò)大基金容量，其最直接的作用就是通過(guò)發(fā)揮大數(shù)法則的效應(yīng)，不斷增強(qiáng)醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險(xiǎn)能力。在此基礎(chǔ)上，兩項(xiàng)制度的整合還能夠?qū)?shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌的新農(nóng)合推動(dòng)升級(jí)為實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，進(jìn)而提升醫(yī)保的基金統(tǒng)籌層次，打破縣域條塊分割，統(tǒng)籌基金使用渠道，更好地發(fā)揮醫(yī)?；鸬墓矟?jì)功能。

2.2 有利于提高整體待遇水平

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保能夠縮小城鄉(xiāng)之間的醫(yī)保待遇差距，促進(jìn)城鄉(xiāng)一體化和社會(huì)公共服務(wù)均等化發(fā)展。目前，多數(shù)省市在完成整合后，采取繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)就低不就高、待遇標(biāo)準(zhǔn)就高不就低的方式，統(tǒng)一使用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保目錄，甚至保留了過(guò)去新農(nóng)合的一些特殊待遇，提高了城鄉(xiāng)居民的整體待遇水平。

2.3 有利于提升公共服務(wù)效率

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保能夠在提升統(tǒng)籌層次的基礎(chǔ)上，打破縣域限制和城鄉(xiāng)居民身份限制，實(shí)現(xiàn)“同城同待”，允許城鄉(xiāng)居民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；能夠推進(jìn)市內(nèi)、省內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算，以及異地居住老人和異地轉(zhuǎn)診病人的跨統(tǒng)籌區(qū)直接結(jié)算，減輕城鄉(xiāng)居民就醫(yī)跑腿及墊付壓力，使得參保繳費(fèi)和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院更加靈活，醫(yī)保就醫(yī)服務(wù)的便捷性得到顯著提高。

2.4 有利于節(jié)省公共服務(wù)資源

新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的制度分設(shè)、管理分割及經(jīng)辦分散造成了人員重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、基礎(chǔ)建設(shè)重復(fù)投入等問(wèn)題。兩項(xiàng)制度整合后，政策和經(jīng)辦管理由同一個(gè)部門負(fù)責(zé)，能夠有效避免各自為政、政策撞車等問(wèn)題，可以大幅提高公共服務(wù)能力與行政效能，節(jié)約公共服務(wù)資源，降低經(jīng)辦管理成本，為參保對(duì)象提供更加便捷、高效的服務(wù)。

2.5 有利于促進(jìn)醫(yī)改協(xié)同發(fā)展

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作若與分級(jí)診療、門診統(tǒng)籌、付費(fèi)方式改革等醫(yī)改工作統(tǒng)籌考慮、協(xié)同推進(jìn)，必將有力推動(dòng)其他醫(yī)改工作同步實(shí)施，進(jìn)而促進(jìn)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)同發(fā)展。

3 要準(zhǔn)確把握城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合的經(jīng)辦原則

國(guó)家高度關(guān)注城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“銜接”的問(wèn)題，3號(hào)文5次提到“銜接”，需要我們正視并積極應(yīng)對(duì)實(shí)施過(guò)程中面臨的關(guān)鍵問(wèn)題，把握好“銜接點(diǎn)”?；鸱矫?，重點(diǎn)要放在審計(jì)與確保基金安全；信息方面，系統(tǒng)改造需要升級(jí)先行，通過(guò)信息化建設(shè)和社保卡應(yīng)用，減輕人力不足的壓力；業(yè)務(wù)方面，要注重做好數(shù)據(jù)和檔案移交，優(yōu)化經(jīng)辦流程，確保待遇支付；人員方面，要一手抓隊(duì)伍建設(shè)，調(diào)動(dòng)積極性，一手抓業(yè)務(wù)培訓(xùn)，促使經(jīng)辦人員盡快熟悉新業(yè)務(wù)。各地要在加大機(jī)構(gòu)、人員、基金、信息、業(yè)務(wù)、體系建設(shè)等投入力度的同時(shí)，注重把握好以下7個(gè)原則：

3.1 過(guò)渡期內(nèi)雙軌運(yùn)行

由于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在籌資繳費(fèi)、待遇水平、管理方式、信息系統(tǒng)建設(shè)等方面差異較大，新農(nóng)合并軌后在基金審計(jì)、信息采集、社保卡制發(fā)、信息系統(tǒng)改造升級(jí)等方面均需要一定時(shí)間。為保證平穩(wěn)銜接，保持社會(huì)穩(wěn)定，各地可在新農(nóng)合管理職能及機(jī)構(gòu)劃轉(zhuǎn)人力資源社會(huì)保障部門后，設(shè)置整合過(guò)渡期，采取“先雙軌運(yùn)行、再逐步統(tǒng)一”的方式，直至建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

3.2 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)平穩(wěn)劃轉(zhuǎn)

與職工相比，城鄉(xiāng)居民人群相對(duì)較為分散，分布區(qū)域廣，管理難度大。為解決經(jīng)辦人力不足的問(wèn)題，保證管理機(jī)構(gòu)、人員、基金等實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)有序交接，確保工作不斷、隊(duì)伍不亂、報(bào)銷不受影響，可采取新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)平移的方法，將新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并入同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并統(tǒng)一機(jī)構(gòu)名稱；充分調(diào)動(dòng)各方力量，不斷夯實(shí)基層經(jīng)辦隊(duì)伍，充實(shí)基層經(jīng)辦人員，協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)編制部門在挖掘現(xiàn)有經(jīng)辦資源、做好人員調(diào)劑的基礎(chǔ)上，根據(jù)工作量的劇增，加強(qiáng)縣以下特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)基層服務(wù)平臺(tái)的人員配置，可將原有新農(nóng)合，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經(jīng)辦人員充實(shí)到現(xiàn)有經(jīng)辦隊(duì)伍中來(lái)，在村級(jí)建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)管員制度，同步探索購(gòu)買服務(wù)、開(kāi)發(fā)公益崗位等體制機(jī)制，努力做到有人辦事、能辦事、辦好事。

3.3 先審計(jì)后并軌

可采取先審計(jì)后合并基金的做法，通過(guò)在實(shí)施整合前預(yù)先進(jìn)行基金審計(jì)，做到底子清、責(zé)任明。不論城鎮(zhèn)居民醫(yī)保還是新農(nóng)合，如果在整合完成前出現(xiàn)當(dāng)期基金缺口的，由統(tǒng)籌地區(qū)政府負(fù)責(zé)解決，不得在兩項(xiàng)基金之間進(jìn)行調(diào)劑。

3.4 設(shè)置參保繳費(fèi)緩沖期

應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，處理好原則性與靈活性的關(guān)系，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的第一年適當(dāng)延長(zhǎng)參保登記期，并且對(duì)當(dāng)年首次參保的農(nóng)村居民，設(shè)置3個(gè)月左右的緩沖期，以保障參保登記平穩(wěn)過(guò)渡。

3.5 同步跟進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)

眾所周知，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保只有依托強(qiáng)大的信息系統(tǒng)才能實(shí)現(xiàn)高效運(yùn)轉(zhuǎn)，但是多數(shù)地區(qū)的新農(nóng)合和居民醫(yī)保分屬兩套信息系統(tǒng)，開(kāi)發(fā)商不統(tǒng)一，系統(tǒng)差距大，規(guī)范改造任務(wù)重，必須提前準(zhǔn)備。各地要提前升級(jí)改造居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，統(tǒng)一全省信息系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)、業(yè)務(wù)流程、藥品目錄和結(jié)算辦法，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通與資源共享，確保檔案移交與業(yè)務(wù)系統(tǒng)的無(wú)縫銜接，使原有分散、割裂的信息系統(tǒng)與業(yè)務(wù)經(jīng)辦逐步走向集中、統(tǒng)一；要更新參保人員數(shù)據(jù)庫(kù)和藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍數(shù)據(jù)庫(kù)等，剔除虛假重復(fù)信息，實(shí)現(xiàn)“同城同人同庫(kù)”，確保參保人員身份信息的唯一性，從源頭上杜絕重復(fù)參?，F(xiàn)象的發(fā)生；要升級(jí)改造省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，為實(shí)現(xiàn)居民基礎(chǔ)信息交互共享，推動(dòng)跨地區(qū)、跨層級(jí)的業(yè)務(wù)協(xié)同辦理奠定基礎(chǔ)；要借助移動(dòng)互聯(lián)技術(shù)，在信息安全可控的前提下，加快推廣“掌上社?！睒I(yè)務(wù)模式，引導(dǎo)更多居民醫(yī)保業(yè)務(wù)納入移動(dòng)平臺(tái)辦理，盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用在移動(dòng)終端的上傳、結(jié)算、審核、監(jiān)控。

3.6 大力發(fā)揮宣傳效應(yīng)

為確保穩(wěn)定，合理引導(dǎo)預(yù)期，使廣大參保居民尤其是農(nóng)村居民能夠及時(shí)了解新政，確保這項(xiàng)惠民政策能夠落到實(shí)處，要將宣傳發(fā)動(dòng)工作放在重要位置，爭(zhēng)取參保群眾的支持與配合，努力做到宣傳時(shí)點(diǎn)準(zhǔn)確、宣傳地點(diǎn)親民、宣傳形式多樣。要抓住實(shí)施整合的關(guān)鍵時(shí)期，將宣傳重點(diǎn)放在參保登記環(huán)節(jié)，充分發(fā)揮街鎮(zhèn)、居（村）委會(huì)“接地氣、親民意”的優(yōu)勢(shì)，采用通俗易懂的方式將整合工作的特點(diǎn)、惠民點(diǎn)以及新農(nóng)合與城鄉(xiāng)居保的不同點(diǎn)力爭(zhēng)告知每一名參保對(duì)象，并通過(guò)政務(wù)微信、短信告知、宣傳短片、社區(qū)報(bào)刊、張貼公告等形式進(jìn)行廣泛宣傳。

3.7 健全經(jīng)辦管理體系整體建設(shè)

隨著整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的快速發(fā)展，經(jīng)辦管理體制不順和服務(wù)能力不足的矛盾日益突出，應(yīng)抓住統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的窗口期，借助制度整合東風(fēng)，力求改善現(xiàn)行管理格局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌、經(jīng)辦流程再造、省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算、分級(jí)診療等工作的突破，在經(jīng)辦管理體系整體建設(shè)上實(shí)現(xiàn)跨越式發(fā)展，確保整合之路長(zhǎng)久可持續(xù)。一方面要整合優(yōu)化資源配置。要加快基層社會(huì)保障服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“一窗口辦理、一站式服務(wù)”；在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保領(lǐng)域引入“一制四化”管理模式，提高管理效能，緩解居民醫(yī)保人少事多的矛盾，將醫(yī)保服務(wù)體系覆蓋到地廣人稀的農(nóng)村服務(wù)盲區(qū)。另一方面要進(jìn)一步夯實(shí)醫(yī)保管理服務(wù)基礎(chǔ)。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中加快推進(jìn)預(yù)算管理、運(yùn)行分析、付費(fèi)方式改革、協(xié)議管理、醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)生等基礎(chǔ)性工作，針對(duì)過(guò)去管理中存在的薄弱點(diǎn)和盲區(qū)，在完成整合后必須加快基礎(chǔ)工作的推進(jìn)步伐。同時(shí)，還要加強(qiáng)監(jiān)督管理。對(duì)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)施統(tǒng)一的協(xié)議管理、信息監(jiān)控、業(yè)務(wù)稽核和基金監(jiān)督，增強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判能力，通過(guò)推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理，建立第三方醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督評(píng)價(jià)體系，全方位多手段實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)防控措施，提高系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)防控能力，確?；鸢踩?、支出合理，維護(hù)參保對(duì)象權(quán)益。

4 要下更大的氣力做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合工作

3號(hào)文對(duì)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作提出了具體的任務(wù)和要求，我們要堅(jiān)決貫徹落實(shí)，認(rèn)真分析當(dāng)前形勢(shì)，提出切實(shí)可行的工作思路和實(shí)施辦法，讓廣大參保群眾能夠通過(guò)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作獲取更多實(shí)惠，得到更加可靠的保障。

4.1 積極配合，形成合力

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要積極配合地方政府、醫(yī)改部門、醫(yī)保行政部門做好整合前期的調(diào)研、摸底調(diào)查、數(shù)據(jù)測(cè)算等工作，科學(xué)合理地制定整合方案，推動(dòng)整合工作平穩(wěn)有序開(kāi)展。

4.2 抓住時(shí)機(jī)，順勢(shì)而為

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與管理進(jìn)行大調(diào)整的一次難得機(jī)會(huì)，對(duì)統(tǒng)籌層次提升、管理體系健全、信息系統(tǒng)升級(jí)、經(jīng)辦流程再造、服務(wù)模式更新等都是契機(jī)，尤其對(duì)于人數(shù)占比較大的農(nóng)村居民而言，也是對(duì)其待遇水平、就醫(yī)行為、管理模式進(jìn)行調(diào)整和規(guī)范的有利時(shí)機(jī)。各地要積極推動(dòng)與整合工作相配套的政策、管理、標(biāo)準(zhǔn)、資金以及分級(jí)診療、基層首診、門診統(tǒng)籌、付費(fèi)方式改革、智能監(jiān)控等措施的及時(shí)跟進(jìn)，以免錯(cuò)過(guò)窗口期，致使后續(xù)再行完善的效果大打折扣。

4.3 及早謀劃，突破瓶頸

經(jīng)辦能力不足將是制約城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的重要因素，各地要加強(qiáng)對(duì)機(jī)構(gòu)、人員重要性的認(rèn)識(shí)，充分調(diào)動(dòng)各類經(jīng)辦力量，共同完成城鄉(xiāng)整合的經(jīng)辦任務(wù)。要將城鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦體系向基層延伸，向農(nóng)村延伸；要充分借助新農(nóng)合現(xiàn)有經(jīng)辦資源，采取機(jī)構(gòu)平移、編隨事走的方式，保證業(yè)務(wù)連續(xù)性，減少工作斷檔；要積極發(fā)動(dòng)現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的人力資源，結(jié)合門診統(tǒng)籌、基層首診、按人頭付費(fèi)、村醫(yī)績(jī)效工資掛鉤等改革，發(fā)揮“守門人”作用，將門診醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)下放到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；要研究探索隊(duì)伍激勵(lì)與人員培養(yǎng)機(jī)制，充分考慮整合后經(jīng)辦人員的編制、職稱、晉升等問(wèn)題，最大限度調(diào)動(dòng)人員工作積極性。

4.4 適度宣傳，引導(dǎo)預(yù)期

要將宣傳動(dòng)員工作擺上重要議事日程，正確引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民對(duì)整合后醫(yī)保待遇水平的合理預(yù)期。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要盡早改變對(duì)醫(yī)保參保率等指標(biāo)的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，重新明確剔除重復(fù)參保既是整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的目標(biāo)任務(wù)之一，也是完善經(jīng)辦服務(wù)、追求精細(xì)化管理的重要體現(xiàn)。同時(shí)，要結(jié)合全民參保登記計(jì)劃的實(shí)施，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)保整合工作的宣傳效應(yīng)，通過(guò)配合開(kāi)展全民參保登記的信息比對(duì)與信息采集工作，減少參保盲區(qū)與死角，加大力度推進(jìn)全民醫(yī)保目標(biāo)的全面實(shí)現(xiàn)。

4.5 加強(qiáng)分析，輔助決策

在開(kāi)展整合工作的過(guò)程中，要注重做好預(yù)測(cè)分析，通過(guò)數(shù)據(jù)測(cè)算，為制定整合實(shí)施方案提供客觀的數(shù)據(jù)支撐；要做好比對(duì)分析，注意保留整合前新農(nóng)合的相關(guān)數(shù)據(jù)信息，階段性開(kāi)展整合前后的參保數(shù)據(jù)比對(duì)分析，為后續(xù)進(jìn)行制度評(píng)價(jià)做好準(zhǔn)備；要做好預(yù)警分析，基于醫(yī)?；鹬С鰤毫υ龃蟮默F(xiàn)實(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)行的全面分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取有效應(yīng)對(duì)措施。

[1]國(guó)務(wù)院. 關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)（國(guó)發(fā)〔2016〕3號(hào)）[Z].2016.

[2]人力資源社會(huì)保障部. 關(guān)于做好貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》有關(guān)工作的通知（人社部發(fā)〔2016〕6號(hào)）[Z].2016.

Building a Good Service System for Urban-rural Health Care Integration in the Connection and Management

Tang Jisong
(Social Insurance Business Management Center, Ministry of Human Resource and Social Security, Beijing,100013)

For the general operation status of national health care insurance, the integrated urban-rural health insurance have had ef fective impact on current health insurance system. The number of insured residents has been rapidly increasing; the amount of insurance funds has been continuously growing; and the degree of thebenef t for the insured has been steadily enhancing. The experience from local areas showed that the integrated urban-rural health insurance can help increasing the co-aid ability of insurance fund, the level of overall treatment, and the eff ciency of public service; can save the resource of public service; and can promote the co-developmentof health care system reform. We should precisely hold the handling principle in the integration of urban-rural health insurance. According to the third document of the State Council, we should put more ef fort into the task of integration, grasp the “connection points”, and steadily reinforce the construction of management service system.

the integration of urban-rural health insurance, situation, important role, handling principle

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）10-27-6

10.369/j.issn.1674-3830.2016.10.005

2016-9-5

唐霽松，人力資源社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心主任，主要研究方向：社會(huì)保障管理。