涉及第三人侵權(quán)的工傷保險待遇如何支付

文/ 蔡 強

涉及第三人侵權(quán)的工傷保險待遇如何支付

文/ 蔡 強

編者按：

因第三人造成的工傷，其工傷保險待遇與民事賠償?shù)母偤蠁栴}，曾在《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》中予以規(guī)定，并發(fā)揮了化解矛盾、促進公平與和諧的作用。但在《工傷保險條例》中未予明確，此問題成為目前工傷保險工作之痛。此案例分析，可為研究處理此類問題提供參考。

案情回放

謝某是某公司的職工，2014年12月30日下班途中被陳某駕駛的中型自載貨車撞倒，當(dāng)場死亡。交警部門出具的交通事故責(zé)任認定書認定謝某在交通事故中不負責(zé)任。2015年2月17日，某市人力資源和社會保障局認定謝某為因工死亡。

2015年1月8日，謝某遺屬和司機陳某協(xié)商，由陳某賠償謝某事故所有費用300000元。隨后，謝某遺屬向工傷保險基金管理中心申請工傷保險待遇，認為按《工傷保險條例》規(guī)定，工傷保險待遇的總額為557280元。工傷保險基金管理中心按差額補償原則向謝某遺屬支付了257280元。2015年7月，謝某遺屬認為工傷保險基金管理中心還應(yīng)支付工傷保險待遇300000元，遂向縣人民法院提起行政訴訟，縣人民法院一審判決認為工傷保險基金管理中心按差額補償原則支付工傷保險待遇，符合相關(guān)法律規(guī)定的原則，判決駁回謝某遺屬要求工傷保險基金管理中心支付剩余工傷保險待遇300000元的訴訟請求。謝某遺屬對上述判決不服，向市中級人民法院提起上訴，2016年4月1日，市中級法院做出終審判決，駁回上訴，維持原審判決。

爭議焦點

本案的爭議焦點是涉及第三人侵權(quán)的工傷事故，其工傷保險待遇如何支付。

一種觀點認為，因第三人侵權(quán)造成的工傷事故，工傷職工的民事侵權(quán)賠償和工傷保險補償可以兼得，通俗地說就是“雙賠”。

另一種觀點認為，因第三人侵權(quán)造成的工傷事故，工傷職工的民事侵權(quán)賠償和工傷保險補償應(yīng)當(dāng)適用就高補差原則。通俗地說就是“單賠”。主張“單賠”的觀點從工傷保險的補償原則出發(fā)，主要考慮的是公平性。

案例評析

涉及第三人侵權(quán)的工傷事故，其工傷保險待遇如何支付，是否應(yīng)考慮扣除工傷職工已經(jīng)或應(yīng)當(dāng)獲得的第三人因侵權(quán)而獲得的賠償，對此筆者認為：

1996年原勞動部頒布的《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》（勞部發(fā)[1996]266號文）第二十八條規(guī)定：由于交通事故引起的工傷，應(yīng)當(dāng)首先按照《道路交通事故處理辦法》及有關(guān)規(guī)定處理。交通事故賠償已給付了相關(guān)待遇的，企業(yè)或者工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)不再支付；企業(yè)或者工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)先期墊付有關(guān)費用的，職工或其親屬獲得交通事故賠償后應(yīng)當(dāng)予以償還；但交通事故賠償給付的死亡補償費或者殘疾生活補助費低于工傷保險的一次性工亡補助金或者一次性傷殘補助金的，由企業(yè)或者工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)補足差額部分。該規(guī)定實質(zhì)上主張因第三人侵權(quán)引起的工傷事故，職工不能獲得雙重賠償?！秳趧硬哭k公廳對<關(guān)于工傷確認等問題的請示>的復(fù)函》（勞辦發(fā)[1997]51號） 第四條規(guī)定“除道路交通事故外，職工工傷涉及其他民事傷害賠償?shù)?，例如《試行辦法》第八條第（五）項所規(guī)定的因履行職責(zé)遭致人身傷害的情形，其民事傷害賠償和工傷保險待遇的處理問題，也應(yīng)參照《試行辦法》第二十八條的規(guī)定辦理”。應(yīng)該說，工傷保險制度啟動之初，涉及第三人侵權(quán)的工傷事故，其工傷保險待遇如何支付是明確的。但是，由于2004年1月1日開始施行的《工傷保險條例》沒有這方面的明確規(guī)定，由此也導(dǎo)致了爭議的產(chǎn)生。

（一）工傷保險屬于社會保障制度，本質(zhì)是社會救濟。

《工傷保險條例》第一條規(guī)定“為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償，促進工傷預(yù)防和職業(yè)康復(fù)，分散用人單位的工傷風(fēng)險，制定本條例”，從該條立法意圖和立法目的來看，工傷保險是一種公益救濟措施，而不是責(zé)任承擔(dān)，這有別于以盈利為目的的商業(yè)保險。工傷保險待遇是給予工傷（亡）職工及其近親屬的一種“補償”，而不是“賠償”。

（二）涉及第三人侵權(quán)的工傷事故中，工傷保險基金承擔(dān)的是墊付責(zé)任。

2010年出臺的《社會保險法》和2011年下發(fā)的《社會保險基金先行支付暫行辦法》均對涉及人身傷害的工傷事故中工傷保險基金的補償方式作出了新的規(guī)定?！渡鐣ｋU法》第四十二條規(guī)定“由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償”。《社會保險基金先行支付暫行辦法》（人社部第15號令）第十一條規(guī)定：“個人已經(jīng)從第三人或者用人單位處獲得醫(yī)療費用、工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇的，應(yīng)當(dāng)主動將先行支付金額中應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的部分或者工傷保險基金先行支付的工傷保險待遇退還給基本醫(yī)療保險基金或者工傷保險基金，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不再向第三人或者用人單位追償。個人拒不退還的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以從以后支付的相關(guān)待遇中扣減其應(yīng)當(dāng)退還的數(shù)額，或者向人民法院提起訴訟”。據(jù)此，工傷保險基金承擔(dān)的是墊付責(zé)任，個人已經(jīng)從第三人處獲得工傷保險待遇的，應(yīng)當(dāng)退還社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。

（三）司法解釋明確了工傷職工的工傷待遇主張權(quán)，但并未明確具體的處理方式。

《最高人民法院關(guān)于審理工傷保險行政案件若干問題的規(guī)定》第八條規(guī)定：“職工因第三人的原因受到傷害，社會保險行政部門以職工或者其近親屬已經(jīng)對第三人提起民事訴訟或者獲得民事賠償為由，作出不予受理工傷認定申請或者不予認定工傷決定的，人民法院不予支持。職工因第三人的原因受到傷害，社會保險行政部門已經(jīng)作出工傷認定，職工或者其近親屬未對第三人提起民事訴訟或者尚未獲得民事賠償，起訴要求社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支付工傷保險待遇的，人民法院應(yīng)予支持。職工因第三人的原因?qū)е鹿?，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以職工或者其近親屬已經(jīng)對第三人提起民事訴訟為由，拒絕支付工傷保險待遇的，人民法院不予支持，但第三人已經(jīng)支付的醫(yī)療費用除外”，該條款賦予了在涉及第三方責(zé)任的工傷事故中，職工申請工傷認定、申請工傷待遇的權(quán)利，但并未明確工傷保險基金支付的方式是“單賠”、“雙賠”還是“差額補償”。

（四）工傷保險責(zé)任與第三人侵權(quán)的處理應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)公平性和合理性。

“公平正義”是化解社會矛盾的根本原則。如果涉及第三方責(zé)任的工傷職工，在獲得民事賠償?shù)耐瑫r還能夠獲得工傷補償，將會出現(xiàn)“同是工傷，被車輪壓傷得兩份，被車床壓傷得一份”的情況，有違公平原則，引起工傷職工相互攀比，形成社會不穩(wěn)定因素。無論是《社會保險法》還是《工傷保險條例》、《民法通則》等法律法規(guī)，都是以撫平受害方損失為立法精神，任何法律法規(guī)都不會鼓勵在“填平”損失的基礎(chǔ)上，再次對受害人給予額外的補償或者賠償。

基于以上原因，我們認為在民事侵權(quán)和工傷保險責(zé)任競合的情況下，勞動者由于第三人侵權(quán)造成工傷或工亡，參照社會保險制度?；镜脑瓌t以及民法公平原則、實際損失填補原則，可按就高原則獲得賠償，不主張雙重賠償。在涉及第三方責(zé)任的工傷事故中，工傷職工已從第三方獲得相關(guān)待遇總額低于工傷保險待遇的，根據(jù)所在單位是否參加工傷保險，由工傷保險基金或所在單位補足差額部分。

（作者單位：湖南省人力資源和社會保障廳工傷保險處）

（本欄目責(zé)任編輯：云 嶺）