總額控制下的按病種分值付費(fèi)評(píng)價(jià)
——基于銀川市的實(shí)踐

張 博劉 濤龔福玲

（1寧夏社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局 銀川 7500012銀川市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 銀川 750001）

總額控制下的按病種分值付費(fèi)評(píng)價(jià)
——基于銀川市的實(shí)踐

張 博1劉 濤2龔福玲2

（1寧夏社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局 銀川 7500012銀川市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 銀川 750001）

2014年，寧夏要求各地級(jí)市逐步實(shí)施總額控制下的按病種分值付費(fèi)方式。2015年，銀川市先行試點(diǎn)，一年來按病種分值付費(fèi)遏制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人的現(xiàn)象，主要醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)增幅明顯下降，基于《疾病和健康問題國(guó)際分類(ICD-10)》的醫(yī)保信息系統(tǒng)改造有利于促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的管控，但如何因地制宜，做好分級(jí)診療和異地就醫(yī)結(jié)算政策銜接，進(jìn)而在全自治區(qū)范圍實(shí)施，還需要管理者不斷思考和探索。

支付制度改革；總額控制；按病種分值結(jié)算；收支平衡

從2015年1月起，銀川市按照寧夏回族自治區(qū)的統(tǒng)一部署，先行試點(diǎn)總額控制下的按病種分值付費(fèi)，為全區(qū)各地級(jí)市實(shí)施按病種分值付費(fèi)探索路子。

1 主要做法

1.1 年度基準(zhǔn)病種及其分值的確定

篩選臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費(fèi)用穩(wěn)定的病種作為基準(zhǔn)病種。確定銀川市按病種分值結(jié)算的基準(zhǔn)病種為“急性化膿性扁桃體炎”，ICD-10編碼為J03.901，次均住院費(fèi)用3015元，確定其病種分值為1000分。

1.2 確定病種及分值

以銀川市醫(yī)院2013、2014年出院病人按主要診斷國(guó)際疾病分類ICD-10編碼，篩選發(fā)生20例以上的病種（占病種總數(shù)的95%），每個(gè)病種的醫(yī)療費(fèi)用去掉高低兩頭，測(cè)算出每個(gè)病種的平均費(fèi)用，除以基準(zhǔn)病種次均費(fèi)用，計(jì)算出各病種分值。2015年共確定了細(xì)菌性痢疾等1340個(gè)病種，2016年調(diào)整了45個(gè)病種分值，增加了301個(gè)病種及分值。各病種分值=各病種的平均住院費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種的平均住院費(fèi)用×基準(zhǔn)病種分值。

1.3 費(fèi)用異常病例的病種分值確定

當(dāng)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用為該病種在其醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分值達(dá)到1.5倍以上或80%以下時(shí)為費(fèi)用異常病例。1.5倍以上的分值確定為：（該病例的住院費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種的平均住院費(fèi)用-1.5+1）×基準(zhǔn)病種分值。80%以下的分值確定為：該病例的住院費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種的平均住院費(fèi)用×基準(zhǔn)病種分值。未列入《病種分值表》的病種為無病種分值病種。無病種分值對(duì)照的病種分值=（該病種合理住院費(fèi)用÷基準(zhǔn)病種的住院費(fèi)用）×基準(zhǔn)病種分值×90%。

1.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)確定

各協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)由銀川市人力資源和社會(huì)保障部門組織相關(guān)專家評(píng)定，作為協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值權(quán)重系數(shù)，反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間治療同種疾病所需次均住院費(fèi)用的比例關(guān)系。2016年等級(jí)系數(shù)按三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1、其他三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)0.9、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)0.8、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）0.6、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院0.45分別確定。

1.5 預(yù)算管理

根據(jù)參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)、財(cái)政補(bǔ)助、利息收入等因素，參照往年資金使用情況，測(cè)算出當(dāng)年可供分配的統(tǒng)籌基金總量。在提取10%的風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金后，再提取按床日付費(fèi)（精神病院）、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（腎透析按人頭包干）、中心現(xiàn)金報(bào)銷、門診大病付費(fèi)、門診統(tǒng)籌付費(fèi)、藥品零差率補(bǔ)貼、異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)付費(fèi)等特定項(xiàng)目，剩余作為定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用可分配總額。住院醫(yī)療費(fèi)用可分配總額為本年度預(yù)結(jié)算總額。

1.6 月預(yù)結(jié)算

依據(jù)住院醫(yī)療費(fèi)用可分配總額及各醫(yī)院每月出院參保病人病種分值之和(按相應(yīng)等級(jí)系數(shù)折算后的分值)，計(jì)算出當(dāng)月分值的具體價(jià)格。按各醫(yī)院出院病人的分值分別結(jié)算費(fèi)用。

1.7 年終決算

年度末，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行決算。定點(diǎn)醫(yī)院住院服務(wù)不足病種分值的80%，醫(yī)保據(jù)實(shí)結(jié)算費(fèi)用；服務(wù)達(dá)到80%-100%的，均按100%計(jì)算分值，支付費(fèi)用；超過病種分值100%-150%之間的由定點(diǎn)醫(yī)院自負(fù)；達(dá)到150%以上的，經(jīng)審核屬于重大、疑難疾病的因病施治費(fèi)用的，醫(yī)保予以結(jié)算。

表1 2015年城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例統(tǒng)計(jì)表

1.8 考核系數(shù)

反映各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的控制和質(zhì)量的監(jiān)管、切實(shí)保障參保人員權(quán)益等方面實(shí)際運(yùn)行數(shù)據(jù)與控制標(biāo)準(zhǔn)之間的比例關(guān)系。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核系數(shù)為所有考核指標(biāo)的均值?？己讼禂?shù)影響定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度決算分值，年度決算分值=發(fā)生分值×考核系數(shù)?？己酥笜?biāo)項(xiàng)目為重復(fù)住院率、人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率、實(shí)際報(bào)銷比例。

2 成效分析

2.1 遏制目錄外費(fèi)用，參保人員實(shí)際報(bào)銷比例提高，就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕

對(duì)參保人員在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的實(shí)際報(bào)銷比例作出明確設(shè)定。職工醫(yī)保：三級(jí)≥70%、二級(jí)≥80%、一級(jí)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）≥90%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：三甲≥40%、其他三級(jí)≥65%、二級(jí)≥75%、一級(jí)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）≥80%。參?；颊咦≡簩?shí)際報(bào)銷比例未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分從該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度決算總額中扣除。2015年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例較上年增長(zhǎng)7.28個(gè)百分點(diǎn)，其中三級(jí)醫(yī)院增長(zhǎng)最高為11.31個(gè)百分點(diǎn)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例較上年增長(zhǎng)4.3個(gè)百分點(diǎn)，其中一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)最高為11.56個(gè)百分點(diǎn)（職工和城鄉(xiāng)居民在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際報(bào)銷比例見表1）。參保人員實(shí)際報(bào)銷比例的提高，主要因素是遏制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保目錄外藥品和診療項(xiàng)目。2015年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄外藥品和診療項(xiàng)目共發(fā)生費(fèi)用22798萬元，占總住院醫(yī)療費(fèi)用208886萬元的10.91%，較2014年的11.97%，下降1.06個(gè)百分點(diǎn)。

2.2 遏制過度醫(yī)療，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)主動(dòng)性，參保人員利益得到保障

2015年，銀川市基本醫(yī)保按病種分值結(jié)算住院統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)際發(fā)生10.5698億元，按病種分值年度決算額10.5194億元，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者未達(dá)實(shí)際報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)扣款總額5306萬元，占全年統(tǒng)籌基金支出預(yù)算的3.47%。對(duì)年終決算額度與醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用出現(xiàn)異常的，用扣除的各醫(yī)院未達(dá)報(bào)銷比例的資金與財(cái)政對(duì)特困人員補(bǔ)助資金總計(jì)5782萬元對(duì)醫(yī)院進(jìn)行調(diào)劑：職工醫(yī)保承擔(dān)39.49%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保承擔(dān)41.27%，醫(yī)院承擔(dān)19.24%。目的在于確保改革穩(wěn)步、深入推進(jìn)。

2.2.1 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。2015年，全市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值結(jié)算住院統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)際發(fā)生5.8806億元，按病種分值年度決算6.2728億元，其中包括調(diào)劑金額2764.24萬元（見表2）。

表2 2015年職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌按病種分值結(jié)算表（全市） （單位：萬元）

2.2.2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。2015年，全市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值結(jié)算住院統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)際發(fā)生4.6892億元，按病種分值年度決算額4.6135億元，其中包括調(diào)劑金額3016.92萬元（見表3）。

表3 2015年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌按病種分值結(jié)算表（全市） （單位：萬元）

2.3 遏制次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)，三級(jí)醫(yī)院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率大幅下降

在54家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，有18家醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)住院次均費(fèi)用下降，其中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)4家，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)11家，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3家。2015年，職工醫(yī)保住院次均費(fèi)用11633元，較2014年同期增長(zhǎng)7.10%， 增長(zhǎng)率下降1.75個(gè)百分點(diǎn)；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院次均費(fèi)用9371元，較2014年同期增長(zhǎng)6.78%，增長(zhǎng)率下降2.67個(gè)百分點(diǎn)（見表4）。

表4 2015年職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院次均費(fèi)用增長(zhǎng)率統(tǒng)計(jì)（市本級(jí)）

3 醫(yī)保統(tǒng)籌基金和住院人次流向趨向三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

銀川市職工醫(yī)保參保人員在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院的為57851人次，占各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次77.53%，產(chǎn)生統(tǒng)籌費(fèi)用4.8327億元，占實(shí)際總發(fā)生額的82.18%；按病種分值付費(fèi)總額為5.2698億元，占按病種分值結(jié)算額84.14%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院的為49041人次，占各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次的66.08%，住院產(chǎn)生統(tǒng)籌費(fèi)用2.7806億元，占實(shí)際總發(fā)生額的59.3%；按病種分值付費(fèi)總額為2.6270億元，占按病種分值結(jié)算額的61.03%，統(tǒng)籌基金和住院人次流向三級(jí)醫(yī)院趨勢(shì)明顯（見表5、表6）。

4 思考與建議

4.1 值得借鑒的支付制度創(chuàng)新

從銀川的實(shí)踐看，按病種分值付費(fèi)有幾個(gè)顯而易見的優(yōu)點(diǎn)，即六個(gè)方面的“有利于”：有利于增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控費(fèi)的內(nèi)生動(dòng)力，按病種分值付費(fèi)實(shí)行同病同價(jià)，體現(xiàn)了對(duì)合理治療的激勵(lì)和對(duì)不合理治療的約束，哪個(gè)醫(yī)院的成本低，得到的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償相對(duì)就多，反之則少，可促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)從自身利益上控制成本，合理施治；有利于落實(shí)總額控制目標(biāo)，2015年職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保次均住院費(fèi)用較2014年同期增長(zhǎng)率分別下降1.75個(gè)百分點(diǎn)和2.67個(gè)百分點(diǎn)，合理控費(fèi)效果明顯；有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的相互監(jiān)督，因?yàn)楦鱾€(gè)病種的分值是事先確定并公開的，如果有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過診斷升級(jí)、分解住院等不規(guī)范行為而增加分值，很容易被發(fā)現(xiàn)，而且在總量控制下，高套分值的做法最終將會(huì)影響其他醫(yī)院的利益，引起同行的不滿，再加上異常分值要經(jīng)過專家團(tuán)隊(duì)的評(píng)審，也難以得逞；有利于減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，將住院實(shí)際報(bào)銷比例作為考核指標(biāo)，使得醫(yī)院在診療中主動(dòng)使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和服務(wù)項(xiàng)目，減少了導(dǎo)致看病貴或?yàn)?zāi)難性醫(yī)療支出的自費(fèi)項(xiàng)目；有利于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫、病案管理、診斷編碼管理等質(zhì)量管理水平，結(jié)算信息上傳規(guī)范，醫(yī)院自主管理意識(shí)增強(qiáng)；總額控制下的按病種分值付費(fèi)確定了病種與病種之間的費(fèi)用比例關(guān)系，模糊了直觀的病種（費(fèi)用）定額，一個(gè)分值多少錢，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無從事先掌握，有利于宏觀調(diào)控和形成醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。

表5 2015年城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹆飨蚪y(tǒng)計(jì)表（全市）

表6 2015年城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院人次統(tǒng)計(jì)表（全市）

4.2 省級(jí)推廣要因地制宜

建議根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和質(zhì)量管理及信息化水平、疾病的規(guī)范治療、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理水平等綜合因素，對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取不同推進(jìn)措施。如對(duì)二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的病情診斷單一的患者，可實(shí)行單病種付費(fèi)；對(duì)一些臨床治療方案明確或有臨床路徑的疾病，在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)均采取同病同價(jià)同分值，可以取消系數(shù)設(shè)置，引導(dǎo)基層首診和建立分級(jí)診療。

4.3 加強(qiáng)異地就醫(yī)管理

省級(jí)對(duì)已實(shí)施按病種分值付費(fèi)的地區(qū)，要加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)自治區(qū)內(nèi)外異地就醫(yī)按病種分值付費(fèi)改革，即對(duì)異地就醫(yī)，可委托就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代為管理，實(shí)施按病種分值付費(fèi)，形成控費(fèi)合力。

4.4 加快完善相關(guān)政策和管理措施

比如，預(yù)算方案編制要科學(xué)、精確，同步升級(jí)結(jié)算軟件與醫(yī)院對(duì)接；各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的系數(shù)、病種分值設(shè)置要科學(xué)合理，并建立修訂完善機(jī)制；及時(shí)出臺(tái)配套支付政策、公示醫(yī)院等級(jí)設(shè)置原則和費(fèi)用核算過程；不斷健全醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控稽查措施，防范降低入院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院、診斷升級(jí)等不規(guī)范現(xiàn)象的發(fā)生，等等。

[1]人力資源和社會(huì)保障部.關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見 （人社部發(fā)〔2012〕70號(hào)）[Z].2012.

[2]人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心.醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式經(jīng)辦指南[M].北京：中國(guó)勞動(dòng)和社會(huì)保障出版社，2014.

[3]寧夏回族自治區(qū)人民政府.關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度若干意見的通知 （寧政發(fā)〔2014〕77號(hào)）[Z].2014.

[4]寧夏回族自治區(qū)人民政府辦公廳. 《關(guān)于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的指導(dǎo)意見》（寧政辦發(fā)〔2014〕166號(hào)）[Z].2014.

[5]銀川市人民政府辦公廳. 關(guān)于印發(fā)銀川市醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用管理辦法的通知（銀政辦發(fā)〔2014〕167）[Z].2014.

[6]陳樹國(guó). 按病種分值結(jié)算助推醫(yī)患保和諧共贏 [J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2015,79（4）:25-27.

[7]張明敏. 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院費(fèi)用按病種分值結(jié)算探析 [J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2016,88（1）:51-53.

（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

Evaluating Payment by Disease Scores under Total Budget Control——Based on the Practice of Yinchuan

Zhang Bo1,Liu Tao2,Gong Fuling2
(1Ningxia Medical Insurance Agency of Social Insurance Administrative Bureau, Ningxia, 750001;2Yinchuan Medical Insurance Affairs Management Center, Yinchuan, 750001)

In 2014, it is required in Ningxia that all prefecture-level cities should gradually implement the policy of insurance payment by disease scores under total budget control. In 2015, the pilot study was initiated in Yinchuan. After one year, the phenomenon of refusing services in medical institutions has been prevented, the growth of main cost- ndicators have been controlled. The improvement of the medical insurance information system based on the "International Classification of Diseases and Health Problems (ICD-10)" has made contribution to promoting the supervision of medical service quality. But how to make it suitable for local conditions, to make the policy of classi fi ed diagnosis and treatment connected with remote medical settlement, and then to be implemented in the whole autonomous region, need managers keep thinking and exploration.

reform of payment system, global budget, settlement by disease score, balance of payments

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）7-35-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.7.007

2016-6-15

張博，寧夏社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦處副處長(zhǎng)，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理。