臺州市區(qū)職工醫(yī)保單病種結(jié)算的實踐探索

袁鴻緋林云初徐根榮

(1臺州市社會保險事業(yè)管理局 臺州 318000；2臺州市人力資源社會保障局 臺州 318000；3中國人民健康保險股份有限公司臺州中心支公司 臺州 318000)

臺州市區(qū)職工醫(yī)保單病種結(jié)算的實踐探索

袁鴻緋1林云初2徐根榮3

(1臺州市社會保險事業(yè)管理局 臺州 318000；2臺州市人力資源社會保障局 臺州 318000；3中國人民健康保險股份有限公司臺州中心支公司 臺州 318000)

臺州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險自2011年7月開始試行單病種付費改革試點，通過四年的實踐，在病種的選擇、費用標(biāo)準(zhǔn)的制定和調(diào)整方面積累了一定的經(jīng)驗；試點顯示，單病種付費對合理控費、激勵定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本管理和自我約束具有積極意義，有的醫(yī)院發(fā)生病種（費用）定額超支，與醫(yī)院使用物價部門不允許另外收費的項目有關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管；建議因地制宜，增加單病種付費試點病種，并逐步形成多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合式付費機(jī)制。

單病種；醫(yī)療保險；醫(yī)保支付

為合理控制醫(yī)藥費用，有效使用醫(yī)療保險基金，激勵定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療成本，減輕參保人員的個人負(fù)擔(dān)，探索建立多元化的醫(yī)療保險費用支付體系，臺州市從2011年7月1日起在市區(qū)職工基本醫(yī)療保險對急性闌尾炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、子宮肌瘤手術(shù)治療三個病種試行按病種結(jié)算,對參保人員因三個病種產(chǎn)生的住院實際醫(yī)療費用高于或低于規(guī)定支付額的，均按規(guī)定支付額結(jié)算。單病種結(jié)算范圍之外所發(fā)生的費用另行支付。

1 資料來源和研究方法

1.1 資料來源

從臺州市區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險系統(tǒng)中提取2011年7月到2015年6月所有單病種結(jié)算及費用明細(xì)數(shù)據(jù)。剔除了單病種明細(xì)中救護(hù)車費、空調(diào)費、陪住床位費、一次性自控疼痛注射裝置（鎮(zhèn)痛泵）、超標(biāo)床位費等單病種外的費用。

1.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法

運用ORACLE及EXCEL2010對結(jié)算和費用明細(xì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。由于從2013年2月起對病種價格有所調(diào)整，所以將2011年7月至2013年1月（第一階段）和2013年2月至2015年6月（第二階段）分別予以統(tǒng)計。

1.3 單病種定額標(biāo)準(zhǔn)

自2011年7月到2013年1月（第一階段），執(zhí)行單病種結(jié)算的3種疾病，每種疾病手術(shù)方式又分為腔鏡下手術(shù)和非腔鏡下手術(shù)，其價格定額標(biāo)準(zhǔn)如表1。

表1 第一階段單病種結(jié)算價格

從2013年2月起，由于實行公立醫(yī)院改革，對單病種結(jié)算定額進(jìn)行調(diào)整，闌尾炎非腔鏡手術(shù)三甲醫(yī)院調(diào)高了300元、三乙醫(yī)院調(diào)高了250元、二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)高了200元；甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)則按單側(cè)和雙側(cè)分別定價，平均調(diào)高了300元；子宮肌瘤手術(shù)均提高了400元，調(diào)整后價格標(biāo)準(zhǔn)如表2。

表2 調(diào)整后單病種價格表

表3 臺州市區(qū)單病種總體統(tǒng)計表

2 研究結(jié)果

2.1 單病種結(jié)算總體情況

2011年7月至2015年6月的4個結(jié)算年度中，根據(jù)試行辦法要求，2家三級甲等醫(yī)院、4家三級乙等醫(yī)院、1家二級醫(yī)院執(zhí)行單病種結(jié)算。在這4個醫(yī)保年度中共結(jié)算單病種2247人次（見表3），其中二級醫(yī)院結(jié)算15人次，三級乙等醫(yī)院結(jié)算1332人次，三級甲等醫(yī)院結(jié)算900人次。2011年7月到2013年1月（即第一階段），共結(jié)算907人次，這期間只有三甲醫(yī)院總體上每例有153.55元的盈利，三乙醫(yī)院和二級醫(yī)院分別每例虧損106.23元和272.38元，所以這期間總體上微虧。2013年2月價格調(diào)整后（即第二階段），除三乙醫(yī)院有微利外，其他級別醫(yī)院都處于虧損狀態(tài)，總體上比第一階段虧損還要多。

2.2 各病種盈虧情況分析

2.2.1 子宮肌瘤手術(shù)治療盈虧分析。子宮肌瘤是比較常見的疾病，2011年7月到2015年6月實行單病種結(jié)算的有462人次（見表4），其中腔鏡下手術(shù)有243人次，非腔鏡下手術(shù)有219人次。從總體上來說，腔鏡下手術(shù)有盈余，并且價格調(diào)整后的盈余比調(diào)整前多了200元左右，而非腔鏡下手術(shù)恰恰相反，價格調(diào)整后反而虧損越多。

根據(jù)表4數(shù)據(jù)顯示：子宮肌瘤手術(shù)治療費用在各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間盈虧相差很大，臺州市第一人民醫(yī)院無論在腔鏡下還是非腔鏡下手術(shù)治療都有盈利，且每例盈利較多，腔鏡下手術(shù)每例盈利達(dá)1445.85元。而臺州醫(yī)院不論是腔鏡下還是非腔鏡下手術(shù)治療都有虧損，且每例虧損較多，腔靜下手術(shù)每例虧損458.36元，與臺州市第一人民醫(yī)院雖然醫(yī)院級別有差別，但不也至于相差1900元。

對各定點醫(yī)院子宮肌瘤費用明細(xì)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)虧損的主要原因是醫(yī)用膠、HPV檢測、使用超聲切割止血刀加收費用，以及電凝切割器單價比較高等因素所致。

2.2.2 闌尾炎手術(shù)治療盈虧分析。闌尾炎也是比較常見疾病，2011年7月到2015年6月實行單病種結(jié)算的有898人次（見表5），其中腔鏡下手術(shù)有360人次，非腔鏡下有538人次。從總體上來說，闌尾炎手術(shù)治療盈虧基本能夠持平。

根據(jù)表5數(shù)據(jù)顯示：各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)闌尾炎手術(shù)方式差別很大，臺州第一人民醫(yī)院和臺州市立醫(yī)院大部分采用非腔鏡下手術(shù)，而臺州市中心醫(yī)院、臺州醫(yī)院、臺州醫(yī)院路橋院區(qū)則大部分采用腔鏡下手術(shù)。

各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利水平差別也很大，臺州第一人民醫(yī)院兩個手術(shù)方式均有盈利，而市立醫(yī)院不管是腔鏡下還是非腔鏡下均虧損，兩家醫(yī)院盈虧相差800元左右。

2.2.3 甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)治療盈虧分析。甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)相對于子宮肌瘤和闌尾炎手術(shù)來說更為復(fù)雜點，2013年2月，按公立醫(yī)院改革規(guī)定將甲狀腺手術(shù)分為單側(cè)和雙側(cè)，按不同價格執(zhí)行。2011年7月到2015年6月實行單病種結(jié)算的有887人次（見表6），其中腔鏡下手術(shù)753人次，非腔鏡下手術(shù)134人次。從總體上來說，腔鏡下和非腔鏡下都處于虧損狀態(tài)。

根據(jù)表6數(shù)據(jù)顯示：各定點醫(yī)院甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)方式明顯不同，臺州第一人民醫(yī)院大部分采用非腔鏡下手術(shù)，其他醫(yī)院大部分采用腔鏡下手術(shù)。臺州市立醫(yī)院不論是腔鏡下還是非腔鏡下手術(shù)都處于虧損狀態(tài)。

對甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)費用明細(xì)進(jìn)行分析，虧損的主要原因是部分醫(yī)院使用了超聲切割止血，還收取超聲刀頭材料費,如果剔除這部分物價不允許另外收取的費用，甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)應(yīng)該可以持平。

表4 子宮肌瘤手術(shù)治療統(tǒng)計表

表5 闌尾炎手術(shù)治療統(tǒng)計表

3 思考與建議

3.1 合理選擇病種,擴(kuò)大試點范圍

單病種付費有一定的控費作用，可促使定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步建立成本核算和自我約束的內(nèi)部運行機(jī)制。但目前臺州市區(qū)職工醫(yī)保按病種支付的住院費用只有三種，單病種結(jié)算人次僅占總住院人次的3.5%左右, 費用僅占總住院費用的0.1%左右，對醫(yī)療保險的整體控費作用十分有限。試點顯示，單病種支付在二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行比較成功。因此，建議增加試點病種, 選擇常見、多發(fā)、分類相對簡單、臨床路徑較為清晰、醫(yī)療費用離散度較小的病種，擴(kuò)大試點范圍,穩(wěn)步推廣。

3.2 建立單病種準(zhǔn)入和退出機(jī)制

發(fā)現(xiàn)不符合單病種付費條件的疾病，經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理部門批準(zhǔn)后可退出按病種付費，改為按普通病種結(jié)算。但對于退出按病種付費的比例要有所限制，臺州規(guī)定不超過該病種的5%，這樣可以約束定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)避單病種付費行為，穩(wěn)步推進(jìn)按病種付費。

3.3 因地制宜，形成激勵與約束并重的付費機(jī)制

醫(yī)療保險付費制度改革是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革一項重要內(nèi)容，人社部發(fā)〔2011〕63號提出“建立和完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，逐步形成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)，激勵與約束并重的支付制度”。單病種付費在費用控制和具體操作上具有明顯優(yōu)勢，但也有明顯的局限性，即不可能應(yīng)用于所有病種。所以，應(yīng)該因地制宜，實行多種付費方式綜合應(yīng)用，形成有效的混合式醫(yī)保支付機(jī)制。

表6 甲狀腺手術(shù)治療統(tǒng)計表

4 總結(jié)

臺州市區(qū)職工醫(yī)療保險試行單病種付費，邁出醫(yī)保付費制度改革的第一步。在病種的選擇、費用標(biāo)準(zhǔn)的制定和調(diào)整以及監(jiān)管方面遵循科學(xué)、合理、透明的原則，得到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可和支持。費用標(biāo)準(zhǔn)制定遵循成本核算和既往事實，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值和對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，并且根據(jù)具體運行情況適度調(diào)整，能夠充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，自覺地實現(xiàn)醫(yī)療資源的高效利用。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對單病種付費的監(jiān)管重在醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)控上，防范定額付費下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為節(jié)省成本而降低醫(yī)療質(zhì)量的風(fēng)險，加強(qiáng)對費用高出定額標(biāo)準(zhǔn)而采取的規(guī)避行為的檢查和處罰力度。

[1]王東進(jìn).完整系統(tǒng)地推動支付制度改革[J].中國醫(yī)療保險,2011,35（8）：6-7.

[2]梁鴻,賀小林.醫(yī)保支付方式改革政策演進(jìn)路徑的前瞻分析[J].中國醫(yī)療保險,2012,42（3）：38-40.

[3]王東進(jìn).牢牢抓住支付制度改革這個中心環(huán)節(jié)[J].中國醫(yī)療保險,2012.41（2）：6-8.

[4]張玉祥.醫(yī)保付費改革的幾個著力點[J].中國醫(yī)療保險,2012,43（4）：45-47.

[5]鄭功成.全面深化醫(yī)改需要理性選擇行動方案[J].中國醫(yī)療保險,2012,44（5）：23-26.

[6]人力資源社會保障部.關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革的意見（人社部發(fā)[2011]63號）[Z],2011.

完善費用結(jié)算管理。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將總額控制指標(biāo)與具體付費方式和標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，合理預(yù)留一定比例的質(zhì)量保證金和年終清算資金后，將總額控制指標(biāo)分解到各結(jié)算周期（原則上以月為周期），按照定點服務(wù)協(xié)議的約定按時足額結(jié)算，確保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)正常運行。對于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期內(nèi)未超過總額控制指標(biāo)的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)協(xié)議按時足額撥付；超過總額控制指標(biāo)部分的醫(yī)療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再予審核。對于醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未按照協(xié)議按時足額結(jié)算醫(yī)療費用的，統(tǒng)籌地區(qū)政府行政部門要加強(qiáng)監(jiān)督、責(zé)令整改，對違法、違紀(jì)的要依法處理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按總額控制指標(biāo)一定比例設(shè)立周轉(zhuǎn)金，按協(xié)議約定向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付，以緩解其資金運行壓力。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間應(yīng)建立定期信息溝通機(jī)制，并向社會公布醫(yī)療費用動態(tài)情況。對在改革過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效工作量或費用構(gòu)成等發(fā)生較大變動的，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)實際，在年度中期對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。

——摘自《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)[2012]70號）

The Practice of Single Disease Settlement in Employee Medical Insurance of Taizhou

Yuan Hongfei1,Lin Yunchu2,Xu Genrong3
（1Taizhou Social Insurance Bureau ,Taizhou,318000;2Taizhou Human Resources and Social Security Bureau,Taizhou,318000;3PICC Health Insurance Co, Taizhou Branch,Taizhou,318000）

The trial of single disease settlement in urban employee basic medical insurance was initiated in July 2011. After four years of practice, we have gained experience in selecting diseases, formulating and adjusting cost standard. The pilot study showed that single disease settlement have significant impact on reasonable cost control, encouraging designated medical institutions to strengthen cost management and self-discipline. The quota overrun occurred in some hospitals is caused by using the services not allowed by price department, in which supervision is necessary. It is suggested taking actions that are suitable for local circumstances to add more single disease payment pilot studies, and gradually form a combined payment mechanism with multiple payment methods.

single disease, medical insurance, medical insurance payment

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）7-42-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.7.009

2016-4-1

袁鴻緋，臺州市社保局醫(yī)療工傷生育保險結(jié)算科科長，主要研究方向：醫(yī)療結(jié)算。