中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2013）

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會 中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會

中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2013）

中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會 中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會

【編者按】毋庸置疑，營養(yǎng)治療是糖尿病管理的基石。中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南的更新修訂工作在2013年開始，經(jīng)過長時間的等待，直到2015年上半年才正式發(fā)布。新版指南不僅整合了新的循證證據(jù)，而且新增了很多內(nèi)容，更加適用于各級醫(yī)護人員用作指導(dǎo)患者營養(yǎng)治療的依據(jù)。

近幾十年中，全球糖尿病患者數(shù)以驚人的速度增長，預(yù)計到2030年，糖尿病患者將增長到3.8億，且大部分將集中于發(fā)展中國家。2013年報告中國成人糖尿病患病率已達11.6%，糖尿病已成為嚴(yán)重影響國人身心健康的主要公共衛(wèi)生問題。

營養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制必不可少的措施。自1971年美國糖尿病協(xié)會（ADA）首次頒布了《糖尿病患者營養(yǎng)與飲食推薦原則》以來，ADA率先提出醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）的概念，并首次提出“基于循證的糖尿病營養(yǎng)供給量標(biāo)準(zhǔn)”，此后每2年更新1次。在2013年，ADA開始強調(diào)在循證基礎(chǔ)上制定個體化營養(yǎng)治療方案。

2010年，我國制定了首個糖尿病MNT指南，近三年來，由于《制定循證指南的方法學(xué)》更新，同時糖尿病MNT和代謝治療領(lǐng)域也出現(xiàn)了諸多突破性進展，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會和中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會于2013年啟動了《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南（2013）》的修訂工作，涉及糖尿病營養(yǎng)預(yù)防、治療及并發(fā)癥防治、腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)等諸多領(lǐng)域，并新增了“糖尿病外科手術(shù)治療與營養(yǎng)治療”章節(jié)，將“應(yīng)激性高血糖”章節(jié)擴展為“創(chuàng)傷與危重?。簯?yīng)激性高血糖”等。2013版指南依然堅持重點突出、簡明扼要、科學(xué)性與實踐性并重，服務(wù)于臨床的宗旨。

新指南將世界衛(wèi)生組織（WHO）《指南編寫規(guī)范》作為方法學(xué)基礎(chǔ)，將AGREE協(xié)作網(wǎng)（Appraisal of Guideline Research and Evaluation）Ⅱ的標(biāo)準(zhǔn)作為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合中國糖尿病MNT現(xiàn)況。以牛津分類（OCEBM）為基礎(chǔ)，對照國際證據(jù)分級與推薦（GRADE）工作組的分級系統(tǒng)評價原則，確立推薦意見的A、B、C、D級分類標(biāo)準(zhǔn)。二級文獻數(shù)據(jù)庫選擇Guideline ClearingHouse、Cochrane Library、SumSearch。一級文獻數(shù)據(jù)庫：Medline、EMBASE、SCI、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫。

糖尿病MNT的循證基礎(chǔ)

推薦意見

1.任何類型糖尿病及糖尿病前期患者均需依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化MNT，建議由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)（醫(yī)）師指導(dǎo)下完成更佳（A）。

2.MNT可預(yù)防糖尿病，改善生活質(zhì)量和臨床結(jié)局，節(jié)約醫(yī)療費用（B）。

3.對于2型糖尿病高危人群，強調(diào)改善生活方式，包括適度減輕體重（7%）和規(guī)律、適度的體力活動（每周＞150min）、合理飲食控制，能夠降低糖尿病發(fā)生風(fēng)險（A）。

4.制定MNT方案時，應(yīng)考慮患者具體需求、是否愿意改變及具有改變的能力（D）。

5.MNT能夠改善肥胖糖尿病患者的血糖、血脂、血壓、體重等指標(biāo)（A）。

6.針對住院糖尿病患者MNT能夠減少感染及并發(fā)癥的發(fā)生、減少住院時間及胰島素用量（B）。

背景

MNT是臨床條件下對糖尿病的營養(yǎng)問題采取的特殊干預(yù)措施的總稱。包括對患者進行個體化營養(yǎng)評估、營養(yǎng)診斷，制定相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)計劃并在一定時期內(nèi)實施及監(jiān)測。MNT通過調(diào)整營養(yǎng)素結(jié)構(gòu)，控制能量攝入，有利于血糖控制及改善腸促胰島素分泌、維持理想體重并預(yù)防營養(yǎng)不良發(fā)生。MNT的目標(biāo)是在保證患者正常生活和兒童青少年正常生長發(fā)育的前提下，糾正已發(fā)生的代謝紊亂，減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷，從而延緩并減輕糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，進一步提高其生活質(zhì)量。

證據(jù)

自1990年英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）到2012年Look AHEAD研究（Action for Health in Diabetes），多項研究均提示，MNT可改善血糖控制。Look AHEAD研究針對5145例超重或肥胖2型糖尿病患者進行以營養(yǎng)代餐為基礎(chǔ)的強化生活方式干預(yù)，第1年降低8.6%體重并顯著降低糖化血紅蛋白（HbA1c）以及血壓和甘油三酯（TG）水平。多中心隨機對照研究顯示，專職營養(yǎng)（醫(yī)）師提供每年4～12次的隨訪觀察，可使患者的HbA1c獲得12個月甚至更長時間的顯著性改善。

在應(yīng)激性高血糖及已具有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險的糖尿病患者中，應(yīng)用MNT能夠根據(jù)適應(yīng)證選擇合理的營養(yǎng)支持方式，營養(yǎng)均衡的飲食、糖尿病專用配方的腸內(nèi)營養(yǎng)以及合理的腸外營養(yǎng)，有助于減少胰島素用量、將感染性并發(fā)癥發(fā)生率降低51%及將總住院時間減少9.7d，這些證據(jù)均提示MNT在糖尿病治療中具有的重要作用。

營養(yǎng)相關(guān)因素

能量

1.推薦意見

（1）糖尿病前期或糖尿病患者應(yīng)接受個體化能量平衡計劃，目標(biāo)是既達到或維持理想體重，又滿足不同情況下的營養(yǎng)需求（B）。

（2）對于所有患糖尿病或有糖尿病患病風(fēng)險的肥胖或超重個體，應(yīng)建議減重（A）。

（3）在超重或肥胖的胰島素抵抗個體中，適當(dāng)減輕體重可改善胰島素抵抗（A）。

（4）就減重效果而言，限制能量攝入較單純調(diào)節(jié)營養(yǎng)素比例更關(guān)鍵（B）。

（5）不推薦2型糖尿病患者長期接受極低能量（＜800kCal/d）的營養(yǎng)治療（D）。

2.背景

能量平衡，既要調(diào)整能量攝入以控制體重在合理范圍并改善不同疾病階段的代謝狀況，也要符合中國居民膳食推薦攝入量以獲得在成人、兒童青少年及妊娠期等不同情況下各種營養(yǎng)素合理攝入，預(yù)防營養(yǎng)不良。按照每人25～30kCal/kg IBW/d計算推薦能量攝入，根據(jù)患者身高、體重、性別、年齡、活動量、應(yīng)激狀況調(diào)整為個體化能量標(biāo)準(zhǔn)。

3.證據(jù)

個體化能量平衡計劃對于成人目標(biāo)是達到或維持理想體重同時不出現(xiàn)營養(yǎng)不良，而對于兒童青少年目標(biāo)是提供充足的能量與營養(yǎng)保證正常生長發(fā)育又不出現(xiàn)超重，妊娠期糖尿病（GDM）則既要確保胎兒正常生長發(fā)育，還應(yīng)使母體代謝狀態(tài)得到良好控制。對80項減肥研究（歷時均≥1年）的系統(tǒng)評價表明，通過飲食、飲食+運動或代餐可適度減輕體重并長時間維持（12個月減重4.8%～8.0%）。但該治療難以長期堅持且終止后易出現(xiàn)體重反彈。因此，極低能量飲食不適用于長期治療2型糖尿病。在執(zhí)行個體化的飲食計劃時應(yīng)該包括食物選擇的優(yōu)化，如低血糖生成指數(shù)（GI）、富含膳食纖維的食物等，整體應(yīng)符合中國居民膳食推薦攝入量（DRIs），以獲得各種營養(yǎng)素合理攝入。

碳水化合物

1.推薦意見

（1）推薦每日碳水化合物供能比45%～60%（B）；如碳水化合物的來源為低GI食物，其供能比可達60%（A）。

（2）低碳水化合物飲食有利于血糖控制，但對于血脂僅觀察到改善高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）（B）。

（3）糖尿病患者膳食纖維攝入可高于健康成年人推薦攝入量，推薦25～30g/d或10～14g/1000kCal（B）。

（4）蔗糖引起的血糖升幅并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，但攝入量太高時可能升高血糖及TG水平，不推薦常規(guī)攝入（B）；不推薦在糖尿病飲食中常規(guī)添加大量果糖作為甜味劑，過量果糖不利于血脂代謝（A）。

（5）不推薦糖尿病患者飲酒，如飲酒則需計入全日總能量，具體攝入量可參考：女性每天不超過1個酒精單位，男性每天不超過2個酒精單位，建議每周飲酒不超過2次（D）。

2.背景

碳水化合物是人體獲取能量的主要來源，亦是體內(nèi)多個器官系統(tǒng)的主要能源物質(zhì)；但碳水化合物攝入過多易影響血糖控制，并增加胰島負(fù)擔(dān)。因此，合理攝取碳水化合物成為影響糖尿病患者病程進展的重要內(nèi)容。

3.證據(jù)

（1）碳水化合物攝入量 ①需進行個體化設(shè)定：對糖尿病患者而言，碳水化合物及脂肪、蛋白質(zhì)等宏量營養(yǎng)素并不存在廣泛適用的最佳供給比例，需在總能量控制的前提下根據(jù)患者的代謝狀態(tài)（如血脂、腎功能等）進行個體化設(shè)定。②碳水化合物攝入量對血糖及相關(guān)代謝指標(biāo)的影響：一項系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，低碳水化合物飲食組的血糖、胰島素水平均明顯降低，胰島素敏感性顯著增加，口服降糖藥劑量減少，并可改善HbA1c水平，但在極低碳水化合物飲食組（21～70g/d）未見HbA1c的明顯改善。③碳水化合物的攝入范圍：有研究顯示糖尿病患者每日膳食中碳水化合物供能比不應(yīng)低于45%，可避免高脂肪的攝入并對降低慢性病發(fā)病風(fēng)險有積極意義。Barnard等研究顯示，如糖尿病患者碳水化合物的來源為低GI、高膳食纖維含量食物，其占供能比可達60%，對成年2型糖尿病患者血糖及血脂的控制有改善作用。

（2）膳食纖維 多項隨機對照研究顯示，添加膳食纖維可延長糖尿病患者胃排空時間，延緩葡萄糖的消化與吸收，改善餐后血糖代謝和長期糖尿病控制。谷物膳食纖維還可增強胰島素敏感性從而改善體內(nèi)胰島素抵抗。推薦糖尿病患者的膳食纖維攝入量應(yīng)達到并超過健康人群的推薦攝入量，具體推薦量為25～30g/d或10～14g/1000kCal。

（3）蔗糖 臨床研究表明，蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高，因此，不應(yīng)絕對禁止患者攝入蔗糖或含蔗糖的食物。此外，需要考慮伴隨蔗糖同時攝入的其他營養(yǎng)素（例如脂肪）的攝入量，應(yīng)注意避免過多的能量攝入。故在制定和實施飲食計劃時，不推薦患者常規(guī)添加蔗糖。

脂肪

1.推薦意見

（1）脂肪總攝入量對心血管事件發(fā)生率的影響并不明確（B）；膳食總脂肪的攝入以每天占總能量的25%～35%為宜（B）；對超重或肥胖患者，脂肪供能比應(yīng)控制在30%以內(nèi)（A）。

（2）應(yīng)增加植物脂肪占總脂肪攝入的比例（A）。

（3）限制飽和脂肪酸與反式脂肪酸的攝入量，飽和脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過供能比的10%（A）。

（4）單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，可取代部分飽和脂肪酸供能，宜大于總能量的12%（A）。

（5）多不飽和脂肪酸不宜超過總能量的10%（B）。

（6）膳食中宜增加富含ω-3多不飽和脂肪酸的植物油。推薦每周吃魚2～4次（尤其是ω-3多不飽和脂肪酸含量豐富的魚）（A）。

（7）每天攝入3.5g的ω-3脂肪酸可顯著降低TG水平（A）；ω-3多不飽和脂肪酸與ω-6多不飽和脂肪酸比例宜為1∶4～1∶10（D）。

（8）每日膽固醇攝入量不宜超過300mg（B）。

2.背景

膳食脂肪作為一種重要的營養(yǎng)物質(zhì)不僅為機體提供能量與必需脂肪酸，促進脂溶性維生素的吸收，還能增進食物的美味，增加飽腹感。然而，由于其能量密度較高，過多攝入會對健康帶來一系列的問題。

3.證據(jù)

（1）總攝入量 遵循膳食指南的意見，推薦每日膳食脂肪攝入占總能量的25%～35%。對于超重或肥胖患者，研究表明脂肪供能比控制在30%以內(nèi)更有利于減重。此外，關(guān)于不同產(chǎn)熱營養(yǎng)素對糖尿病影響的Meta分析發(fā)現(xiàn)，在預(yù)防糖尿病的發(fā)生過程中，植物脂肪顯著優(yōu)于動物脂肪，故此建議增加植物脂肪占膳食總脂肪的比例。

（2）飽和脂肪酸與反式脂肪酸 大量研究表明，過多攝入飽和脂肪酸能使體內(nèi)總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平增高，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生，增加冠心病的患病風(fēng)險。一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，減少飽和脂肪酸的攝入能使膽固醇水平降低7%，并使心血管事件的發(fā)生降低14%。Meta分析表明，反式脂肪酸能顯著增加LDL-C水平，顯著降低HDL-C的水平。

（3）單不飽和脂肪酸 有確切證據(jù)表明，在攝入同等能量的前提下，以單不飽和脂肪酸取代飽和脂肪酸、碳水化合物的膳食不僅能改善糖尿病患者血壓、糖脂代謝，還能減輕體重。兩項Meta分析分別顯示膳食中攝入單不飽和脂肪酸占總能量比＞12%組相比＜12%組，體內(nèi)脂肪含量顯著減少，收縮壓與舒張壓顯著降低，HbA1c顯著降低。

（4）多不飽和脂肪酸 ω-3多不飽和脂肪酸對脂代謝的影響是多方面的。Meta分析指出，每天攝入ω-3多不飽和脂肪酸≥250mg可顯著降低突發(fā)心臟病死亡率、總致死性心血管疾病的風(fēng)險，并且呈劑量依賴性。但過量攝入易發(fā)生脂質(zhì)過氧化，導(dǎo)致自由基的產(chǎn)生，反而對細(xì)胞和組織造成損傷。因此，推薦多不飽和脂肪酸的攝入量不超過供能比的10%。此外，針對ω-3與ω-6脂肪酸之間最適合的比例，目前尚無明確的證據(jù)，專家推薦比例為1∶4～1∶10。

（5）膽固醇 膽固醇具有重要的生理意義，但過量攝入會導(dǎo)致高膽固醇血癥，增加動脈硬化的風(fēng)險。一項隨訪9年的前瞻性隊列研究顯示，在2型糖尿病患者，心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險與膽固醇的攝入量呈顯著正相關(guān)。因此，對糖尿病患者，應(yīng)限制攝入膽固醇，建議每日控制在300mg以內(nèi)。

蛋白質(zhì)

1.推薦意見

（1）針對腎功能正常的糖尿病患者，推薦蛋白質(zhì)的適宜攝入量在總能量的15%～20%（B）。

（2）植物來源的蛋白質(zhì)，尤其是大豆蛋白，相比動物蛋白更有助于降低血脂水平（A）。

（3）高蛋白膳食在短期內(nèi)（3個月內(nèi)）有助于減輕體重（A）。

（4）不建議超重或肥胖人群使用高蛋白質(zhì)膳食長期應(yīng)用（B）。

（5）乳清蛋白有助促進胰島素分泌，改善糖代謝，并在短期內(nèi)減輕體重（B）。

2.背景

盡管各國的指南對糖尿病患者蛋白質(zhì)的適宜攝入量均有明確推薦；但近年來關(guān)于蛋白質(zhì)攝入量、蛋白質(zhì)來源對血糖、脂代謝及體重影響的研究大量涌現(xiàn)。

3.證據(jù)

針對健康人群的研究指出，高蛋白膳食組（占總能量的20%～30%）與常規(guī)蛋白質(zhì)攝入量膳食組（＜20%）相比，兩者對空腹血糖、HbA1c、總膽固醇及LDL-C水平的影響均無顯著差異。因此，建議腎功能正常的糖尿病患者遵循健康人群的蛋白質(zhì)適宜攝入量，占總能量的15%～20%。

除了總蛋白質(zhì)的攝入量，不同來源的蛋白質(zhì)對糖代謝的影響同樣備受關(guān)注。研究指出大豆及其制品雖然對空腹血糖、胰島素及HbA1c水平無影響；但能降低血膽固醇、LDL-C與TG，并提高HDL-C。

Atkins膳食（碳水化合物占總能量17.7%～34.5%；蛋白質(zhì)占20.6%～27.7%；脂肪占44.3%～54.7%）具有減輕體重的作用。Meta分析顯示，高蛋白膳食能在短期內(nèi)（平均3個月）使體重及腰圍減少。然而，高蛋白質(zhì)膳食對減重的長期作用并不理想，一項隨訪時間長達2年的研究未能發(fā)現(xiàn)高蛋白攝入能顯著減輕體重。因此，不建議超重或肥胖人群使用高蛋白膳食作為長期的減重方式。

近年來研究表明，乳清蛋白能促進腸促胰素的分泌，提高胰島素敏感性。同時，乳清蛋白中所含亮氨酸及其代謝產(chǎn)物能減少肌肉蛋白的分解，增加瘦體組織。系統(tǒng)回顧研究顯示，膳食中增加乳清蛋白的攝入有助改善糖代謝，減輕體重。

維生素及微量元素

1.推薦意見

（1）尚無明確證據(jù)表明無維生素缺乏的糖尿病患者大量補充維生素會產(chǎn)生代謝益處，不推薦此類患者常規(guī)大劑量補充維生素（B）。

（2）維生素D缺乏與糖尿病發(fā)生有關(guān)，但無證據(jù)表明在糖耐量受損（IGT）的患者補充維生素D能預(yù)防糖尿病發(fā)生（A）。

（3）不建議常規(guī)大量補充抗氧化維生素，例如維生素E、C和胡蘿卜素，且需考慮其長期安全性（A）。

（4）煙酸不能減少糖尿病發(fā)生，但對已確診糖尿病的患者補充煙酸具有調(diào)節(jié)血脂、降低血磷等作用（B）。

（5）補充B族維生素，可改善糖尿病神經(jīng)病變（B）。

（6）補充300～600mg的α-硫辛酸，可改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度及周圍神經(jīng)癥狀（B）。

（7）聯(lián)合補充維生素C和E及鎂、鋅可能有助于糖尿病患者的血糖控制，并改善腎小球功能，降低血壓；但聯(lián)合補充維生素C、E并不能降低1型糖尿病孕婦發(fā)生先兆子癇的風(fēng)險（B）。

2.背景

維生素作為機體物質(zhì)代謝的輔酶和（或）抗氧化劑，其缺乏及失衡在糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展中有重要作用。糖尿病患者應(yīng)認(rèn)識到從天然來源和均衡飲食中獲得維生素以達到每日需要量的重要性。在某些特殊群體中，如老年人、孕婦或哺乳期婦女、嚴(yán)格的素食者，或采用限制能量攝入的個體以及糖尿病手術(shù)患者，可能需要補充多種維生素。

3.證據(jù)

（1）維生素A 目前認(rèn)為血中低水平胡蘿卜素并不增加2型糖尿病發(fā)生的風(fēng)險，補充胡蘿卜素對2型糖尿病的發(fā)生也無保護作用。對某些患有1型糖尿病的特殊人群，補充維生素A可能有益。

（2）維生素C 臨床研究顯示，糖尿病患者補充維生素C對糖尿病發(fā)病率及心血管并發(fā)癥并無明顯保護作用。1型糖尿病孕婦補充維生素C和維生素E不能明顯降低先兆子癇的發(fā)生，但某些抗氧化維生素水平低于正常孕婦者適量補充可能有益。

（3）維生素E 在人群研究中，1型糖尿病患者補充維生素E可能有益。隊列研究發(fā)現(xiàn)1型糖尿病孕婦，血清維生素E水平低與子癇的發(fā)病密切相關(guān)。但橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者飲食中維生素E的攝入與血清α-生育酚的水平無明顯聯(lián)系，而血清α-生育酚水平與總膽固醇、腰圍密切相關(guān)。對糖尿病患者單獨補充維生素E不能改善胰島素抵抗及調(diào)整血脂水平。

（4）維生素D 糖尿病尤其在合并心血管疾病的患者，維生素D缺乏較為常見。目前研究多支持低水平維生素D會增加糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。一項Meta分析（n=9841），隨訪29年，認(rèn)為低25-羥維生素D水平會增加2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險。另一項Meta分析顯示，妊娠期維生素D水平與GDM發(fā)生相關(guān)。尚無足夠證據(jù)提示糖尿病或IGT患者應(yīng)補充維生素D。

（5）B族維生素 對高脂血癥患者補充煙酸，不能減少糖尿病發(fā)生，甚至有升高血糖的趨勢，但對已確診的糖尿病或代謝綜合征患者則有利于調(diào)節(jié)血脂、降低血磷、改善小動脈血管舒張功能和血管順應(yīng)性。糖尿病患者補充300～600mg的α-硫辛酸是安全的，并可改善患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度及周圍神經(jīng)癥狀。補充維生素B1有利于2型糖尿病患者血糖控制。長期應(yīng)用二甲雙胍容易引起維生素B12缺乏。甲鈷胺為維生素B12的衍生物，常用于糖尿病神經(jīng)病變的治療，長期應(yīng)用對糖尿病大血管并發(fā)癥亦有一定效果。

（6）聯(lián)合維生素與微量元素 研究顯示，2型糖尿病患者聯(lián)合補充維生素C及E、鎂、鋅，能明顯改善腎小球功能、降低血壓、降低空腹血糖、降低丙二醛酸；1型糖尿病孕婦（孕8～22周）每日補充維生素C 100mg和維生素E 400U直到妊娠分娩，并不能降低1型糖尿病患者發(fā)生先兆子癇的風(fēng)險。

無機鹽及微量元素

1.推薦意見

（1）基于現(xiàn)有證據(jù)，適量補充微量營養(yǎng)素可提高2型糖尿病患者免疫功能，減少一般感染的發(fā)生（A）。

（2）限制糖尿病患者食鹽攝入量可明顯降低血壓，其效果接近于單用降壓藥物的控制水平（C）。

（3）糖尿病患者缺乏鈣及維生素D可能對血糖產(chǎn)生負(fù)面影響，聯(lián)合補充可有助于改善糖代謝（C）。

（4）在心血管病的初級預(yù)防研究中，補硒可能使2型糖尿病風(fēng)險增加；對于已經(jīng)有足夠硒攝入者若再額外補充，可能會增加2型糖尿病的患病風(fēng)險（B）。

（5）常規(guī)補充鉻是否有益于糖尿病患者目前尚有爭議。在有鉻缺乏的糖尿病或肥胖癥患者，補充鉻可能有益（C）。

（6）鐵攝入過量可能引發(fā)或加劇糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生，但從孕16周開始到分娩補充鐵劑并不增加GDM的風(fēng)險（B）。

（7）未得到控制的糖尿病容易發(fā)生微量元素缺乏，在某些人群中，如幼兒、老年人、孕婦、嚴(yán)格的素食者和嚴(yán)格限制飲食的肥胖者、糖尿病手術(shù)者可能需要補充部分微量元素（D）。

（8）膳食攝入足夠鋅可降低空腹血糖水平（B）。

（9）膳食攝入足夠鎂可有助于預(yù)防胰島素抵抗及2型糖尿?。˙）。

2.背景

鋅與胰島素的合成、分泌、貯存、降解、生物活性及抗原性有關(guān)，缺鋅時胰腺和β細(xì)胞內(nèi)鋅濃度下降，胰島素合成減少。三價鉻是人體必需的微量元素，三價鉻的復(fù)合物在人體中被稱作“葡萄糖耐量因子”，有利于改善糖耐量。臨床和動物實驗顯示，鉻是維持正常糖代謝必需的元素。鎂是多種糖代謝酶，如葡萄糖激酶、醛縮酶、糖原合成酶的輔助因子。糖尿病患者鈣、磷代謝異?？烧T發(fā)骨代謝病理生理改變，如骨量減少和骨質(zhì)疏松。

3.證據(jù)

研究結(jié)果顯示適量補充微量營養(yǎng)素可提高2型糖尿病患者免疫功能，減少一般感染的發(fā)生。Meta分析發(fā)現(xiàn)，限制糖尿病患者食鹽攝入后可明顯降低血壓，其降壓效果接近于單用降壓藥控制水平；同時建議糖尿病高血壓患者每日食鹽攝入應(yīng)低于推薦攝入量（5～6g），但具體的攝入量有待臨床證實。

心血管病初級預(yù)防研究結(jié)果看到補硒可使2型糖尿病風(fēng)險增加，但未達到統(tǒng)計學(xué)意義。最新的證據(jù)不支持使用硒補充劑作為心血管疾病的一級預(yù)防。對于已有足量硒攝入的人如果再額外補充，可能會增加患2型糖尿病的風(fēng)險，不宜服用硒補充劑。

薈萃分析顯示在患有2型糖尿病的受試者中，補鉻可改善HbA1c和空腹血糖；研究發(fā)現(xiàn)補鉻沒有一致的有效性，但可降低血脂。補充吡啶甲酸鉻并未改善胰島素抵抗或糖代謝障礙患者2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險。常規(guī)補鉻是否有益于糖尿病患者目前尚有爭議。

研究顯示從懷孕初期補充鐵，不增加妊娠糖尿病的風(fēng)險，反而可能對妊娠有益處。從生物和流行病學(xué)研究新出現(xiàn)的證據(jù)表明，鐵蛋白水平和血紅素鐵的攝入量增加與患2型糖尿病的風(fēng)險有高度相關(guān)性；總鋅的攝入量與降低空腹血糖水平有較高的相關(guān)性。鎂與胰島素抵抗的發(fā)生之間有關(guān)系。

甜味劑

1.推薦意見

糖尿病患者適量攝入糖醇或非營養(yǎng)性甜味劑是安全的（A）；但并無肯定的代謝益處（C）。

2.背景

美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的5種非營養(yǎng)性甜味劑分別是：乙?；前匪徕?、阿斯巴甜、紐甜、食用糖精和三氯蔗糖。此外，還有一種公認(rèn)安全的天然甜味劑甜菊糖可限量使用。FDA針對這些非營養(yǎng)性甜味劑制定了日容許攝入量，公眾（包括糖尿病患者和孕婦）在低于日容許攝入量的情況下食用這些甜味劑是安全的。

3.證據(jù)

沒有證據(jù)表明攝入糖醇會降低血糖、能量攝入或體重。日常監(jiān)測碳水化合物的攝入量，包括限制膳食中糖的攝入量，仍是控制血糖的主要手段。但目前仍無足夠證據(jù)支持非營養(yǎng)性甜味劑可減少糖或碳水化合物的攝入，降低發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險。

二甲雙胍與營養(yǎng)素

1.推薦意見

（1）長期應(yīng)用二甲雙胍增加維生素B12缺乏風(fēng)險，推薦此類患者常規(guī)補充維生素B12（A）。

（2）長期使用二甲雙胍者應(yīng)定期監(jiān)測維生素B12濃度，以預(yù)防和治療維生素B12缺乏（C）。

（3）維生素B12的推薦量（2.4mg/d）和常規(guī)用量（6mg）可能不足以糾正二甲雙胍相關(guān)維生素B12缺乏，建議增加其攝入（B）。

2.背景

許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥。我國2型糖尿病防治指南中，強調(diào)二甲雙胍與生活方式干預(yù)同時進行，二甲雙胍是超重及肥胖的2型糖尿病患者的一線藥物，正常體重患者的一線藥物之一。近期對于長期應(yīng)用二甲雙胍對糖尿病患者各種營養(yǎng)素和營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的影響和作用的研究還不夠全面和深入。

3.證據(jù)

長期使用二甲雙胍治療增加維生素B12缺乏風(fēng)險，導(dǎo)致同型半胱氨酸濃度升高。另外，年齡增長、二甲雙胍劑量和使用時間很大程度上影響二甲雙胍相關(guān)維生素B12缺乏的風(fēng)險。

α-葡萄糖苷酶抑制劑與營養(yǎng)素

1.推薦意見

對于2型糖尿病患者，α-葡萄糖苷酶抑制劑對總膽固醇和LDL-C的水平無顯著影響，對TG、HDL-C水平的影響存在爭議，建議定期檢測血脂水平（B）。

2.背景

α-葡萄糖苷酶抑制劑是一類以延緩腸道碳水化合物吸收而達到治療糖尿病的口服降糖藥物。α-糖苷酶抑制劑可與多數(shù)口服降糖藥聯(lián)用，甚至可與胰島素聯(lián)用。目前已上市的α-葡萄糖苷酶抑制劑主要有3種：阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。

3.證據(jù)

一項對照平行研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)阿卡波糖18周的治療，患者HbA1c水平得到改善；兩組的TG、總膽固醇和LDL-C水平無顯著差異。另有研究顯示，阿卡波糖治療顯著降低空腹血糖、TG水平、極低密度脂蛋白膽固醇；但未顯著影響血清總膽固醇、LDL-C和HDL-C水平。

植物化學(xué)物

1.推薦意見

（1）糖尿病合并高脂血癥患者膳食中每日補充2g植物固醇或甾烷醇酯，可降低血LDL-C的水平，并降低冠心病的發(fā)病風(fēng)險（B）。

（2）大豆異黃酮能夠改善絕經(jīng)后2型糖尿病患者的胰島素抵抗、血糖控制和血漿脂蛋白水平，從而降低其患冠心病風(fēng)險（B）。

（3）每日攝入500mg的多酚類物質(zhì)，可使2型糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險下降5%；2型糖尿病患者可適量攝入茶多酚或綠茶提取物（C）。

（4）花青素和富含花青素食物的攝入與糖尿病發(fā)生呈負(fù)相關(guān)（C）。

2.背景

植物化學(xué)物通常是指植物性食物在代謝過程中產(chǎn)生的次級代謝產(chǎn)物，通過降解或合成產(chǎn)生不再對代謝過程起作用的化合物?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)植物化學(xué)物對人體有多種生理功能包括抗氧化、調(diào)節(jié)免疫、抗感染等，還包括降血糖、改善胰島素抵抗。

3.證據(jù)

（1）植物固醇 2011年，Musa-Veloso等對114項相關(guān)研究進行Meta分析后發(fā)現(xiàn)，植物固醇和植物甾烷醇酯可分別使受試者血LDL-C降低8.3%～16.4%和8.4%～17.1%，并存在顯著的劑量效應(yīng)關(guān)系，且每天攝入超過2g植物固醇，可能進一步降低冠心病的發(fā)病風(fēng)險。2001年美國國家膽固醇教育項目（NCEP）建議：在特定人群的膳食中每日補充2g植物甾醇酯或甾烷醇酯可降低血LDL-C的水平，從而降低冠心病的發(fā)病風(fēng)險。

（2）大豆異黃酮 Ricci等對10項針對非亞洲絕經(jīng)期婦女的大豆異黃酮補充研究進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，雖然受試者血糖無明顯降低，但染料木素對胰島素抵抗改善效果顯著，也說明大豆異黃酮對糖代謝有一定的調(diào)節(jié)作用。

（3）多酚 最新一項Meta分析顯示，膳食攝入黃酮類化合物最多的個體患2型糖尿病的風(fēng)險是攝入最少個體的0.91倍，且每天攝入500mg黃酮類物質(zhì)可使患2型糖尿病的風(fēng)險降低5%。

（4）花青素 又稱花色素，是存在于植物中的水溶性天然色素，屬類黃酮化合物。一項Meta分析表明，攝入花青素和富含花青素食物與糖尿病的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，其他膳食成分亦有可能有協(xié)同作用。

膳食結(jié)構(gòu)

1.推薦意見

（1）建議糖尿病患者遵循平衡膳食原則，膳食總能量攝入應(yīng)符合體重管理目標(biāo)，其中45%～60%來自碳水化合物，25%～35%來自脂肪，15%～20%來自蛋白質(zhì)（D）。

（2）在保證宏量營養(yǎng)素的供能比適當(dāng)?shù)那疤嵯?，可結(jié)合患者的代謝目標(biāo)和個人喜好制定個體化的膳食結(jié)構(gòu)（D）。

（3）低碳水化合物、限制能量的低脂飲食或地中海飲食在短期內(nèi)（2年內(nèi)）可有效減輕體重。若采取低碳水化合物飲食，應(yīng)定期監(jiān)測血脂、腎功能和蛋白質(zhì)攝入量（A）。

（4）限制能量的地中海飲食能降低糖尿病患者心血管疾病的風(fēng)險（A）。

（5）地中海飲食有助于降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險（C）。

2.背景

從膳食結(jié)構(gòu)分析膳食與糖尿病的關(guān)系，能彌補單一營養(yǎng)素分析的片面性和孤立性，更能較全面的闡明膳食的整體作用。近年來有多種膳食結(jié)構(gòu)被證明對糖尿病防治有益，主要是低碳水化合物飲食、低脂飲食、地中海飲食、美國預(yù)防和控制高血壓的飲食方案（DASH飲食）和素食。

3.證據(jù)

碳水化合物的攝入量是影響血糖的主要因素。多項研究表明，肥胖或2型糖尿病患者采取低碳水化合物飲食能安全、有效地減輕體重（2年內(nèi)），同時能降低血清TG、升高HDL-C。且提示減重效果優(yōu)于傳統(tǒng)的低脂飲食。兩項Meta分析指出，低碳水化合物飲食（供能比4%～45%）可改善糖尿病患者的空腹血糖，降低HbA1c。目前多數(shù)國家的糖尿病治療指南不推薦碳水化合物攝入量＜130g/d，采取低碳水化合物飲食減重時，建議監(jiān)測血脂、腎功能和蛋白質(zhì)攝入量變化，必要時調(diào)整治療措施。

Meta分析表明，與低脂-標(biāo)準(zhǔn)蛋白飲食（蛋白供能12%～18%）相比，等能量的低脂-高蛋白飲食（蛋白供能25%～35%）更能顯著降低肥胖者體重、脂肪群和血清TG，維持瘦體組織，而對空腹血糖、胰島素、血壓、LDL- C 和HDL-C水平無顯著影響。

與低脂飲食比較，采取地中海飲食使糖尿病的發(fā)生率下降52%。系統(tǒng)評價分析也證實，地中海飲食能顯著降低2型糖尿病患者體重和HbA1c，升高血清HDL-C，從而降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險。

有證據(jù)表明，各類膳食結(jié)構(gòu)均可應(yīng)用于糖尿病的管理，但沒有一個能符合所有糖尿病患者的“理想”的膳食結(jié)構(gòu)。

目前我國推薦糖尿病患者采取平衡膳食，能量攝入應(yīng)符合體重管理目標(biāo)，其中45%～60%來自碳水化合物，25%～35%來自脂肪，15%～20%來自蛋白質(zhì)。推薦一種膳食結(jié)構(gòu)時，需考慮患者的代謝目標(biāo)和個人喜好。

MNT方法及管理

糖尿病營養(yǎng)教育

1.推薦意見

（1）營養(yǎng)教育有助于改善糖耐量，降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險，并有助于降低糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生（A）。

（2）營養(yǎng)教育目標(biāo)：控制體重，建議所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病風(fēng)險的個體減重（A）；對于超重或肥胖的糖尿病患者，需限制總能量攝入，宏量營養(yǎng)素組合應(yīng)個體化（A）；體力活動和行為干預(yù)是體重控制方案的重要組成部分，同時有助于保持已減輕的體重（B）。

（3）營養(yǎng)教育實施應(yīng)包括：個體化營養(yǎng)咨詢、營養(yǎng)處方（B）；運動處方（A）；適度的咨詢-隨訪頻率（B）。

2.背景

營養(yǎng)教育在糖尿病一、二、三級預(yù)防中均發(fā)揮重要作用，包括延緩糖尿病發(fā)生、改善合并癥和并發(fā)癥。教育和指導(dǎo)應(yīng)是長期和隨時進行的，特別是當(dāng)血糖控制較差需要調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進行胰島素治療時。

3.證據(jù)

大型研究均證明生活方式干預(yù)可持續(xù)減少糖耐量異常或糖尿病高危人群罹患2型糖尿病的速度，包括大慶研究（20年降低43%）、芬蘭糖尿病預(yù)防研究（DPS，在7年內(nèi)減少43%）以及美國糖尿病預(yù)防計劃研究（DPPOS，10年減少34%）。

對于2型糖尿病患者，研究表明適度減重（體重降低5%）可改善胰島素抵抗、降低血糖、血脂和血壓；Look AHEAD研究為期1年的強化生活方式干預(yù)顯示，體重平均下降8.6%，HbA1c顯著降低，心血管疾病危險因素減少，包括降低血壓和TG、升高HDL-C等；上述益處在研究第4年仍存在。有規(guī)律的鍛煉可預(yù)防高危人群發(fā)展為2型糖尿病。ADA和美國運動醫(yī)學(xué)院（ACSM）的聯(lián)合聲明中總結(jié)了2型糖尿患者運動的益處及證據(jù)級別。

對于1型糖尿病患者，在強化胰島素治療基礎(chǔ)上由營養(yǎng)（醫(yī)）師指導(dǎo)，增加了飲食靈活性，并降低HbA1c，且沒有嚴(yán)重低血糖和心血管風(fēng)險。對于2型糖尿病患者，增加與注冊營養(yǎng)（醫(yī)）師接觸的時間和（或）課程次數(shù)與體重、HbA1c、空腹血糖、總膽固醇及TG下降相關(guān)。增加隨訪頻率可改善臨床結(jié)局。對于長期的代謝控制，持續(xù)地由營養(yǎng)（醫(yī)）師提供MNT很重要。

MNT的管理

1.推薦意見

（1）糖尿病前期或糖尿病患者，應(yīng)常規(guī)進行MNT評估，并由具備糖尿病和臨床營養(yǎng)經(jīng)驗的營養(yǎng)（醫(yī)）師或糖尿病醫(yī)師給予個體化MNT（B）。

（2）MNT注意個體化，以患者為中心的交流管理模式應(yīng)考慮患者的喜好、評估文化程度和計算能力以及文化障礙（B）。

（3）MNT的開展，需要形成具備營養(yǎng)治療、糖尿病醫(yī)學(xué)治療及行為干預(yù)等專業(yè)背景的多學(xué)科團隊（B）。

（4）應(yīng)當(dāng)對社區(qū)醫(yī)師開展MNT相關(guān)培訓(xùn)，以促進其開展?fàn)I養(yǎng)治療工作的能力（C）。

2.背景

MNT涉及對患者的個體化營養(yǎng)評估、制定相應(yīng)的營養(yǎng)干預(yù)計劃并在一定時期內(nèi)實施營養(yǎng)干預(yù)。MNT管理是糖尿病自我管理教育（DSME）重要內(nèi)容之一。實施管理計劃要求的目標(biāo)和治療計劃是個體化的，應(yīng)考慮患者年齡、學(xué)?；蚬ぷ鬟M度和狀況、體力活動、飲食習(xí)慣、社會狀況和文化因素，以及有無糖尿病并發(fā)癥或其他醫(yī)療條件。

3.證據(jù)

有關(guān)MNT的臨床研究發(fā)現(xiàn)，1型和2型糖尿病患者均可從系統(tǒng)化的MNT中獲益。多項研究發(fā)現(xiàn)，包含有MNT管理的DSME可改善臨床結(jié)局。在初級保健和社區(qū)管理多種慢性病共存的研究中，亦發(fā)現(xiàn)應(yīng)該考慮到疾病相關(guān)的營養(yǎng)、生活情況、功能等狀態(tài)；任何的干預(yù)措施應(yīng)以患者為中心，考慮到其價值觀和喜好。

Cochrane系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，包括營養(yǎng)治療的團體教育可有效改善2型糖尿病患者空腹血糖/HbA1c及糖尿病知識，降低收縮壓、體重并減少糖尿病用藥。個體化教育對HbA1c＞8%的患者的血糖控制有幫助。在糖尿病的綜合治療小組中，應(yīng)由一位熟悉MNT的營養(yǎng)（醫(yī)）師發(fā)揮主導(dǎo)作用，同時熟知MNT的小組成員支持其貫徹實施。

MNT的成功開展，可明顯減少住院率，且減少住院費用。在社區(qū)、門診及初級保健系統(tǒng)，健康專業(yè)人員多層面的干預(yù)可提高糖尿病管理的績效。良好的MNT還有賴于三級醫(yī)院專業(yè)人員與社區(qū)門診基層醫(yī)師之間的良好合作。包含有MNT的DSME、糖尿病自我管理支持（DSMS）同樣適用于教育和支持糖尿病前期的患者，可預(yù)防或延緩糖尿病的發(fā)生。患者參與DSME/T，可遵循最佳的糖尿病治療建議，減少并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量、降低糖尿病治療費用。

由此可見，MNT可改善臨床結(jié)局、健康狀況和生活質(zhì)量，并符合成本效益，建議了解和熟練糖尿病管理和教育的注冊營養(yǎng)（醫(yī)）師作為團隊成員提供MNT。

血糖生成指數(shù)（GI）

1.推薦意見

（1）進行富碳水化合食物選擇指導(dǎo)時，參考GI和血糖負(fù)荷（GL）可能更有助于血糖控制（B）。

（2）低GI/GL飲食有助于降低2型糖尿病前期人群的血糖和HbA1c（A）。

（3）低GI飲食有助于妊娠糖尿病患者血糖和體重控制（A）。

（4）評價某種食物升血糖能力時，應(yīng)同時考慮其GI及GL（D）。

（5）評價飲食對餐后血糖的影響應(yīng)采用混合膳食GI（D）。

2.背景

近年，很多糖尿病指南將GI/GL作為指導(dǎo)糖尿病患者合理選擇碳水化合物食物的重要指標(biāo)。GI僅代表食物中碳水化合物升糖能力，僅代表含50g碳水化合物的某種食物對血糖的影響，而Salmerón等在1997年提出的GL這一概念，反映攝入全部碳水化合物對血糖和胰島素的影響。GL由攝入食物中碳水化合的性質(zhì)和總量決定。

3.證據(jù)

低GI食物對2型糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防、血糖調(diào)控都有重要作用。2011版ADA糖尿病指南中指出對糖尿病患者在僅考慮碳水化合物總量時，用GI和GL可能更有助于血糖控制。研究發(fā)現(xiàn)，用全谷類食物能夠降低2型糖尿病風(fēng)險。一項Meta分析指出精白米能夠明顯增加2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險。因此，以低GI的全谷類食物（糙米、燕麥、大麥、豆類等）部分替換飲食中碳水化合物可預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生。而攝入高GI/GL飲食是導(dǎo)致長期血糖控制不佳的主要原因。

研究發(fā)現(xiàn)低GI早餐能夠降低GDM患者餐后血糖水平，并使血糖峰值出現(xiàn)的時間維持在正常范圍。低GI飲食也有益于控制孕期體重增長和改善孕婦糖耐量水平。食物中的蛋白質(zhì)及膳食纖維與混合食物可能降低高GI食物成分對血糖的影響。一項交叉研究則通過在面包中加入4g燕麥β-葡聚糖的方法降低健康受試者餐后血糖及胰島素反應(yīng)。因此在評價GI對糖尿病患者血糖反應(yīng)影響或推薦食物時，應(yīng)該首先計算混合食物的GI。

總之，GI更適合于指導(dǎo)人們選擇碳水化合物類食物，同時需要通過GL對食物進行評價，發(fā)揮GI/GL預(yù)防2型糖尿病發(fā)生及調(diào)控血糖的作用。

食物交換份

1.推薦意見

（1）食物交換份簡單、易接受、易操作，有利于糖尿病患者血糖控制（B）。

（2）應(yīng)用基于GL概念的食物交換份較傳統(tǒng)的食物交換份更容易控制血糖（B）。

2.背景

食物交換份是將食物按照來源、性質(zhì)分類，同類食物在一定重量內(nèi)所含的蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物和能量相近，不同類食物間所提供的能量也是相同的。食物交換份的使用應(yīng)在同類食物間進行，以可提供能量為334.4～376.2kJ（80～90kCal）作為一個交換單位。

3.證據(jù)

基于GL概念的食物交換份法應(yīng)用于2型糖尿病患者的飲食教育中，在控制血糖、HbA1c、血脂和體質(zhì)指數(shù)（BMI）均優(yōu)于傳統(tǒng)的食物交換份法。另一項基于GL概念的食物交換份法應(yīng)用于妊娠糖代謝異常病例對照研究顯示，餐后血糖較傳統(tǒng)的食物交換份法更容易控制。

碳水化合物計數(shù)法

1.推薦意見

（1）1型糖尿病患者應(yīng)用碳水化合物計數(shù)法進行MNT具有更佳的靈活性、易用性、簡單性（C）。

（2）碳水化合物計數(shù)法短期和長期應(yīng)用都有助于改善1型糖尿病患者的長期血糖控制，減少短效或速效胰島素（類似物）用量（B）。

（3）碳水化合物計數(shù)法長期應(yīng)用有助于改善1型糖尿病患者生活質(zhì)量（A）。

2.背景

碳水化合物計數(shù)法通過計算一日正餐和點心等食物中碳水化合物克數(shù)與餐后血糖水平相對準(zhǔn)確地聯(lián)系起來，通過平均分配一天各餐中含有碳水化合物的食物，并保持每餐或每頓點心攝入相似的碳水化合物數(shù)量，從而使糖尿病患者較容易地達到血糖控制目的，同時又可增加食物的選擇性。碳水化合物計數(shù)已經(jīng)成為糖尿病患者可以信賴的更簡便的一項飲食管理策略。

3.證據(jù)

Pickup報道攝入幾乎相同數(shù)量碳水化合物糖和淀粉，對尿糖和血糖的影響相似。用攝入的總糖量來決定是否需要胰島素及胰島素所需劑量。碳水化合物計數(shù)法主要在1型糖尿病使用更加有益。且與基于食物交換份的傳統(tǒng)飲食計劃相比，碳水化合物計數(shù)法更精確，更容易教，更加靈活，可更好地控制血糖。

在Hirose等為時24周的研究中發(fā)現(xiàn)碳水化合物計數(shù)法是安全的，且能夠提高患者生活質(zhì)量，降低BMI、腰圍（WC）和HbA1c。目前公認(rèn)的是碳水化合物計數(shù)法能夠有效地輔助控制血糖水平。根據(jù)碳水化合物計數(shù)法的相關(guān)計算配合調(diào)節(jié)餐前胰島素的量，安全且可靠。

餐前負(fù)荷（pre-load）營養(yǎng)治療方法

1.推薦意見

（1）餐前負(fù)荷法有助于短期控制2型糖尿病患者血糖（B）。

（2）以蛋白質(zhì)為基礎(chǔ)的餐前負(fù)荷法有助于胰島素作用，并增加腸道多肽，包括胰高血糖素樣肽1（GLP-1）、腸抑胃肽（GIP）的釋放，延緩胃排空，增加飽腹感，降低食欲，控制體重（C）。

2.背景

餐前負(fù)荷法是基于指餐前30min消化蛋白質(zhì)及碳水化合物食物能夠產(chǎn)生最大的胰島素反應(yīng)。相關(guān)機制研究顯示，導(dǎo)致腸道釋放包含延緩胃排空帶來飽腹感以及增強胰島素釋放并改善血糖控制的GLP-1、GIP等腸道多肽。

3.證據(jù)

Ma等對8例糖尿病患者給予含乳清蛋白的湯類發(fā)現(xiàn)，其顯著延長胃排空時間。Akhavan等研究發(fā)現(xiàn)，餐前負(fù)荷法能夠增加胰島素釋放并降低餐后高血糖反應(yīng)。Chen等對2型糖尿病患者應(yīng)用早餐前負(fù)荷點心發(fā)現(xiàn)其可降低40%的餐后血糖反應(yīng)。Larsen等研究發(fā)現(xiàn)，高蛋白+低GI飲食降低體重更加有效。多項研究顯示餐前負(fù)荷法有助于糖尿病患者的血糖控制以及體重管理，然而尚缺乏長期應(yīng)用大規(guī)模研究的證實。

特殊人群

兒童青少年糖尿病

1.推薦意見

（1）迄今為止，沒有預(yù)防兒童期1型糖尿病發(fā)病的有效方法（D）。

（2）1型糖尿病患者可通過MNT獲益（A）。

（3）1型糖尿病患者在初診時即應(yīng)采用MNT，定期（至少每年）隨訪；醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)為1型糖尿病的患兒和家人提供與之年齡相符的培訓(xùn)與指導(dǎo)；家庭參與是優(yōu)化整個童年和青春期糖尿病管理的重要環(huán)節(jié)（D）。

（4）應(yīng)教育患者如何根據(jù)碳水化合物攝入量和運動調(diào)整餐前胰島素劑量（D）。

（5）兒童期1型糖尿病面臨更嚴(yán)重的低血糖及其并發(fā)癥風(fēng)險（B）。

2.背景

在兒童及青少年糖尿病患者中，1型糖尿病占80%～90%，而2型糖尿病患者數(shù)逐漸增多。兒童和青少年1型糖尿病管理需考慮患兒生長發(fā)育不同階段及性成熟相關(guān)的生理差異及家庭參與。

3.證據(jù)

已有研究證明，在1型糖尿病患者MNT可將HbA1c降低約1%。因此在新診時即應(yīng)采用飲食療法，2～4周后復(fù)診，此后定期（至少每年）隨訪。MNT的一個關(guān)鍵方面是全天所進食的碳水化合物量、類型和分布須考慮到1型糖尿病患者的年齡和胰島素用法。建議食物中碳水化合物的能占比為45%～60%。

對1型糖尿病患者，碳水化合物計數(shù)法是ADA推薦最常用的膳食計劃方法，接受強化胰島素治療的患者需保證定時進餐及控制碳水化合物的攝入量。為保證碳水化合物計數(shù)法的準(zhǔn)確性，應(yīng)由經(jīng)驗豐富的健康專業(yè)人士反復(fù)進行與年齡相適宜的教育，且需每日至少4次的血糖監(jiān)測。此外，蛋白質(zhì)占膳食能量的15%～20%即足以滿足一般人群的機體需要。

對于兒童青少年1型糖尿病患者，設(shè)定血糖目標(biāo)時，應(yīng)考慮患者年齡因素。應(yīng)特別關(guān)注幼兒無感知的低血糖，其面臨更大的嚴(yán)重低血糖及其后遺癥的風(fēng)險，包括注意力差、認(rèn)知功能障礙等。理想情況下，此類患者的管理應(yīng)由多學(xué)科專家團隊。至少應(yīng)由醫(yī)護人員為1型糖尿病的孩子和家人提供與之年齡相符的培訓(xùn)與指導(dǎo)。迄今為止，1型糖尿病沒有有效的預(yù)防措施。研究提示，母乳喂養(yǎng)可在一定程度上降低1型糖尿病的發(fā)病率。

妊娠期糖尿?。℅DM）

1.推薦意見

（1）應(yīng)采用營養(yǎng)及運動治療、血糖監(jiān)測及根據(jù)血糖水平進行胰島素治療等綜合措施實施GDM孕期及哺乳期管理（A）。

（2）能量攝入應(yīng)適度，以保證適宜的體重增加。孕期不宜出現(xiàn)體重下降。對于有GDM的超重或肥胖婦女，應(yīng)合理控制體重增長速度（D）。

（3）應(yīng)加強代謝監(jiān)測以避免脂肪動員造成的饑餓性酮癥或者酮癥酸中毒、脂代謝異?；蚱渌衅诖x并發(fā)癥（C）。

（4）GDM是未來發(fā)生2型糖尿病的重要危險因素，建議分娩后注意改善生活方式，進行必要的體力活動和營養(yǎng)治療（A）。

（5）少量多餐、選擇低GI食物或應(yīng)用糖尿病適用配方的營養(yǎng)代餐有助于GDM血糖控制及圍產(chǎn)結(jié)局，并降低發(fā)生低血糖及能量攝入不足的風(fēng)險（C）。

（6）孕前和妊娠早期在平衡膳食的基礎(chǔ)上每日額外補充400μg葉酸，以降低糖尿病母親子代中發(fā)生神經(jīng)管缺陷和先天性畸形的風(fēng)險（A）。

（7）孕期及哺乳期均應(yīng)維持良好的微營養(yǎng)素攝入，必要時補充鐵劑、鈣劑或適合孕期的微營養(yǎng)素復(fù)合制劑（D）。

2.背景

GDM患者平衡血糖控制與孕期營養(yǎng)需求之間的關(guān)系是綜合管理的難點。能量攝入不足與過?；蛘哐强刂撇患褎t可致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、巨大兒，或增加妊娠高血壓綜合征的發(fā)生率，導(dǎo)致難產(chǎn)或早產(chǎn)，不僅直接影響妊娠結(jié)局，還可能影響母體和子代遠期健康。

3.證據(jù)

碳水化合物的量和分布應(yīng)基于臨床結(jié)果指標(biāo)（饑餓感、血糖水平、體重增幅、酮體水平），但每天最少應(yīng)提供175g碳水化合物。應(yīng)在一日三餐主食以及2～4次加餐中均勻分配碳水化合物。如需在MNT中加入胰島素治療，保持一日三餐和加餐中碳水化合物的量與種類相對固定至關(guān)重要。有研究顯示，低GI飲食有助于GDM血糖控制和營養(yǎng)狀況的維持。同時建議在妊娠結(jié)束后改善生活方式，保持體型正常和增加體力活動，以降低日后發(fā)生糖尿病的危險。對已有糖尿病或GDM的婦女，建議實施母乳喂養(yǎng)；但需遵循臨床治療方案安排哺乳時限。在完全母乳喂養(yǎng)的階段，需較非孕期額外增加400～500kCal/d。有報道提示哺乳期婦女產(chǎn)生血糖波動，通常需要在哺乳之前或期間進行含碳水化合物的加餐。

對糖尿病孕婦進行圍產(chǎn)期管理需要營養(yǎng)（醫(yī)）師參與。少食多餐制似乎能減少血糖峰值的偏移，避免胰島素用量的調(diào)整。隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，與普通牛奶相比，使用糖尿病專用營養(yǎng)配方代餐者，餐后2h血糖更理想，分娩時HbA1c更低，分娩體重較輕，且孕婦的胎膜早破和羊水過多比例均較少。

在產(chǎn)后初期，患糖尿病的產(chǎn)婦還應(yīng)定期檢測血糖。同時哺乳期胰島素用量應(yīng)根據(jù)其自我血糖監(jiān)測結(jié)果進行相應(yīng)調(diào)整。兩餐間隔過長比哺乳期能量消耗更容易引起母親低血糖發(fā)生。在停止母乳喂養(yǎng)后，糖尿病婦女仍應(yīng)按照健康管理團隊制定的目標(biāo)進行體重管理、能量攝入、藥物使用和血糖監(jiān)測和管理。

老年糖尿病

1.推薦意見

（1）老年糖尿病患者不必過度限制能量攝入減輕體重，以避免去脂體重丟失；超重和肥胖者可保持體重穩(wěn)定。推薦總能量攝入約為每日30kCal/kg（D）。

（2）長期在養(yǎng)老院居住者不建議嚴(yán)格限制飲食，應(yīng)為其提供規(guī)律性食譜，定量定時供給碳水化合物（D）。

（3）老年糖尿病患者的供能應(yīng)以碳水化合物為主，占總能量的45%～60%（B）。

（4）老年糖尿病患者無需過度嚴(yán)格禁食含蔗糖食物（C）。

（5）老年糖尿病患者宜多選擇能量密度高且富含膳食纖維、低GI的食物，以改善糖代謝和降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險（B）。

（6）老年糖尿病患者蛋白攝入建議為1.0～1.3g/（kg·d），以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，可改善胰島素分泌、減輕年齡相關(guān)的肌肉減少等（A）。

（7）每天補充復(fù)合無機鹽和維生素可能有益，特別針對長期食物或營養(yǎng)素攝入不足的老年糖尿病患者（D）。

（8）老年糖尿病患者增加鍛煉是有益的，每周進行3次以上有氧運動、每次60min，以達到最大心率的60%～75%為標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)進行心臟功能評價及運動風(fēng)險評估（B）。

（9）定期給予老年糖尿病患者糖尿病教育和飲食指導(dǎo)可明顯降低HbA1c（B）。

2.背景

老年糖尿病的特點是癥狀不典型、并發(fā)癥多、致殘致死率高。飲食控制是老年糖尿病的基本措施，應(yīng)對老年糖尿病患者給予更科學(xué)、合理的營養(yǎng)指導(dǎo)，糾正認(rèn)識偏差，達到控制病情的目的，讓大多數(shù)患者與健康人同樣生活。

3.證據(jù)

老年糖尿病患者的營養(yǎng)治療目標(biāo)是保持良好的營養(yǎng)狀況、改善生活質(zhì)量、鼓勵社交等，加強藥物治療控制血糖通常比嚴(yán)格控制飲食更有效。老年患者最好保持體重穩(wěn)定，為減少血糖波動，可采取將每餐飯量減少，并在餐間進食少量零食的策略，且不必完全禁食蔗糖類食物。

老年2型糖尿病患者應(yīng)進食能量密度高且富含膳食纖維、GI低的食物，ADA推薦膳食纖維的攝入量為14g/（1000kCal·d）。進食優(yōu)質(zhì)蛋白對肌細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)合成、減輕年齡相關(guān)的肌肉萎縮很重要，Morais等在對多項氮平衡的研究發(fā)現(xiàn)，老年患者蛋白的攝入量應(yīng)為1.0～1.3g/（kg·d）。

老年糖尿病患者鈣的推薦攝入量是1200mg/d（法國）/1000～1500mg/d（美國），接受光照不足的老年人需要口服維生素D 800U/d或每4個月口服負(fù)荷量10000U。

研究表明，定期給予老年糖尿病患者糖尿病教育和飲食指導(dǎo)可使HbA1c明顯下降。老年糖尿病患者在控制血糖、血脂、血壓的同時，需要預(yù)防醫(yī)源性營養(yǎng)不良的發(fā)生，具體營養(yǎng)干預(yù)措施取決于患者年齡、合并癥、期望壽命和偏好等多種因素。

糖尿病前期

1.推薦意見

（1）生活方式干預(yù)可安全有效的降低血糖及心血管病風(fēng)險，適于所有糖尿病前期人群（A）。

（2）糖尿病前期患者體重應(yīng)減輕5%～10%并長期維持（A）。

（3）推薦低脂、低飽和脂肪和低反式脂肪酸、富含膳食纖維的飲食方案（A）。

（4）建議控制血壓、限鹽、限酒（D）。

（5）低能量飲食的同時添加左旋肉堿可改善糖代謝異?；颊叩囊葝u素敏感性（B）；地中海飲食可預(yù)防2型糖尿病發(fā)生（A）。

2.背景

流行病學(xué)證據(jù)顯示，糖尿病的危害從糖尿病前期就已開始。糖尿病前期人群包括空腹血糖受損（IFG）、IGT或同時存在IFG和IGT者，合并IFG和IGT者6年累計糖尿病發(fā)生率高達64.5%。

3.證據(jù)

中國大慶研究、芬蘭糖尿病預(yù)防研究（DPS）和美國糖尿病預(yù)防計劃（DPP），研究均表明，強化生活方式干預(yù)對延緩糖尿病前期發(fā)展為2型糖尿病效果良好，亦較安全，更重要的是經(jīng)濟耗費低。

絕經(jīng)后女性通過DPP及Look AHEAD生活方式干預(yù)，并減少10%體重達6個月，可顯著改善胰島素抵抗及IFG。多項研究顯示，糖尿病前期人群中，為期12周的全身大肌肉群抗阻練習(xí)（每周3次，每次3組，每組7～8次）可改善血糖水平。

富含膳食纖維的谷類制品可以通過結(jié)腸發(fā)酵和產(chǎn)生短鏈脂肪酸的機制改善糖耐量。Molfino等發(fā)現(xiàn)，左旋肉堿可成為糖代謝異常的一種輔助治療方式。而許多研究發(fā)現(xiàn)地中海飲食可預(yù)防2型糖尿病。

糖尿病特殊情況及并發(fā)癥的營養(yǎng)治療

糖尿病外科手術(shù)治療與營養(yǎng)治療

1.推薦意見

（1）實施胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（GBP）的2型糖尿病患者術(shù)前應(yīng)進行營養(yǎng)評估（B）。

（2）GBP后，推薦每日口服補充鈣制劑1200～1500mg（B）。

（3）GBP后，每日推薦口服維生素D制劑3000U（A）。

（4）GBP后，持續(xù)存在營養(yǎng)風(fēng)險患者，建議進行營養(yǎng)支持（A）。

（5）應(yīng)術(shù)前和術(shù)后隨訪期常規(guī)檢查是否存在維生素B12缺乏（B）；如存在維生素B12缺乏，應(yīng)口服甲基維生素B12（1000μg/d）（A）。

（6）若出現(xiàn)不明原因貧血時，而常規(guī)檢測未發(fā)現(xiàn)鐵缺乏，需檢測是否存在維生素B12、葉酸、蛋白質(zhì)、銅、硒和鋅的缺乏（B）。

（7）營養(yǎng)管理對GBP術(shù)后有較好的治療作用，術(shù)后減重的同時也降低體脂，并有助于血糖水平穩(wěn)定（D）。

2.背景

實施GBP治療的2型糖尿病患者易存在營養(yǎng)障礙風(fēng)險，所以GBP圍手術(shù)期營養(yǎng)治療的目的在于降低手術(shù)治療的風(fēng)險、提高安全性，在術(shù)后隨訪階段，營養(yǎng)治療是保證血糖水平達標(biāo)的長期手段，須重視和規(guī)范2型糖尿病GBP治療過程中實施規(guī)范的MNT。

3.證據(jù)

代謝外科醫(yī)生需遵循規(guī)范的減重外科治療原則，對接受GBP的患者宜采用與營養(yǎng)科、心理科等相結(jié)合的多學(xué)科診療模式。Breznikar和Dinevski研究發(fā)現(xiàn)，與單純限制胃容積的減重手術(shù)相比，GBP患者需更嚴(yán)格的圍手術(shù)期營養(yǎng)評估，規(guī)范的術(shù)前評估和術(shù)前準(zhǔn)備有助于術(shù)后患者康復(fù)。一項隨訪25年的臨床研究說明，GBP術(shù)后維生素D治療有助于改善生活質(zhì)量。

建議選擇GBP的減重患者，術(shù)前或術(shù)后每年檢查維生素B12水平，如出現(xiàn)維生素B12缺乏則需要補充。研究表明，腹腔鏡GBP后，患者需必要的營養(yǎng)治療，目的是減少營養(yǎng)障礙的發(fā)生率。GBP術(shù)后患者若出現(xiàn)原因不明的貧血、易疲勞、頑固腹瀉、心肌病或代謝性骨病，則需要檢測硒水平。此外，GBP術(shù)后復(fù)重有較好的治療作用，減重的同時也可降低體脂含量，有助于血糖水平的穩(wěn)定。

創(chuàng)傷與危重病：應(yīng)激性高血糖

1.推薦意見

（1）危重病患者接受營養(yǎng)支持治療時，早期腸內(nèi)營養(yǎng)有助于應(yīng)激性高血糖的控制（A）。

（2）合并糖尿病的危重病患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療，推薦使用糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（B）。

（3）合并糖尿病的危重癥患者，其血糖相關(guān)的風(fēng)險與無基礎(chǔ)糖尿病的患者相似。血糖控制標(biāo)準(zhǔn)如前（B）。

（4）建議靜脈輸入胰島素以控制危重病患者的應(yīng)激性高血糖（A）。

（5）血糖達到10mmol/L時即建議開始進行胰島素治療，其目標(biāo)為控制血糖在7.8～10mmol/L。應(yīng)定期監(jiān)測血糖，防止低血糖風(fēng)險（需要干預(yù)的低血糖：3.8mmol/L）（A）。

（6）對于接受腸外營養(yǎng)的糖尿病患者，葡萄糖輸注速率應(yīng)控制在4mg/（kg·min）以下，葡萄糖占供能比以50%～60%為宜（D）。

2.背景

創(chuàng)傷及危重癥患者常因應(yīng)激及炎癥反應(yīng)而引起以胰島素抵抗為主的嚴(yán)重的糖代謝紊亂，表現(xiàn)為血糖增高，稱為應(yīng)激性高血糖。應(yīng)激性高血糖（大于6.1mmol/L）不僅是應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果，也是其促進因素，二者互為因果。因此，在危重癥患者的綜合治療過程中，無論是否合并糖尿病，均應(yīng)注意控制血糖。

3.證據(jù)

（1）創(chuàng)傷與危重病所致的應(yīng)激性高血糖 研究發(fā)現(xiàn)，將應(yīng)激性高血糖危重病患者的血糖嚴(yán)格控制于正常范圍（4.4～6.1mmol/L），可顯著降低患者病死和致殘率并減少感染發(fā)生，該方法稱為“強化胰島素治療”，并得到多個指南的認(rèn)可和推薦。但由于強化胰島素治療本身可能造成的低血糖也是重要的不良反應(yīng)，對于血糖控制的目標(biāo)，一直存在爭議。研究發(fā)現(xiàn)，控制血糖在＜10mmol/L的患者，其病死率顯著低于強化胰島素治療組（24.9%比27.5%）。一項回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，血糖低于3.8mmol/L時，患者死亡率將升高1.13倍。因此，若患者血糖低于3.8mmol/L，應(yīng)立即經(jīng)靜脈輸注葡萄糖，以避免低血糖相關(guān)結(jié)局風(fēng)險。

（2）營養(yǎng)治療與應(yīng)激性高血糖 Meta分析證實：腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式可更好地控制血糖，接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的高血糖發(fā)生率及胰島素需要量均低于腸外營養(yǎng)治療組。因此，在可耐受的情況下，為危重患者提供MNT時，推薦使用腸內(nèi)營養(yǎng)方式。

（3）合并糖尿病的危重癥患者的應(yīng)激性高血糖 隨機對照研究顯示，高單不飽和脂肪酸腸內(nèi)營養(yǎng)制劑組的空腹血糖及餐后2h血糖明顯低于研究前和對照組。對于合并糖尿病的危重癥患者，如有腸內(nèi)營養(yǎng)支持指征，推薦使用糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

研究發(fā)現(xiàn)，對于合并糖尿病的患者，若血糖控制過于嚴(yán)格（4.4～7.8mmol/L），其低血糖的發(fā)生風(fēng)險顯著較高，病死患者中的低血糖發(fā)生率顯著高于存活患者（64%比31%）。因此，我們推薦，對于合并糖尿病的患者不應(yīng)采用過于嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)，以不高于10mmol/L為宜。

（4）應(yīng)激性高血糖的血糖控制方法 在合并糖尿病的危重癥患者，使用糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑為其提供營養(yǎng)治療時，其平均血糖水平和餐后血糖峰值均可得到有效控制，臨床結(jié)局得到改善。

對于腸外營養(yǎng)，通過參考專家意見和（或）生理研究，我們推薦葡萄糖占供能比以50%～60%為宜。接受腸外營養(yǎng)治療的危重病患者，其血糖控制主要取決于控制碳水化合物的輸注速度，葡萄糖輸注速度不應(yīng)超過4mg/（kg·min）。

糖尿病與腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持

1.推薦意見

（1）糖尿病是導(dǎo)致營養(yǎng)不良及不良臨床結(jié)局的風(fēng)險因素，應(yīng)常規(guī)進行營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測和營養(yǎng)評估（A）。

（2）糖尿病患者接受腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)證與非糖尿病患者一致（D）。

（3）糖尿病患者營養(yǎng)支持應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)，其中口服營養(yǎng)補充（ONS）簡便易行、可操作性好，有助于血糖控制，維持營養(yǎng)狀況（D）。

（4）應(yīng)用糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，有助于患者的個體化體重管理和血糖、血脂、血壓的控制（B）。

（5）在血糖監(jiān)測和血糖控制穩(wěn)定的情況下，平衡型整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)配方也可用于糖尿病患者，但應(yīng)緩慢持續(xù)給予（C）。

（6）糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)配方有助于接受管飼或口服營養(yǎng)支持的糖尿病患者病情控制，可能對臨床結(jié)局有益（B）。

（7）對于接受腸外營養(yǎng)時合并糖尿病的患者及外科大手術(shù)患者，可短期采用允許性低攝入策略，降低總能量至20～25kCal/（kg·d）（B）。

2.背景

腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)屬于特殊營養(yǎng)支持，一般用于住院患者或有特殊需求的家庭治療（家庭腸外腸內(nèi)營養(yǎng)）。急性疾病時，糖尿病患者營養(yǎng)支持的基本原則與非糖尿病患者是一致的，但應(yīng)更加關(guān)注患者的血糖監(jiān)測和治療。

3.證據(jù)

（1）住院糖尿病患者的營養(yǎng)風(fēng)險 糖尿病本身是營養(yǎng)不良的一個危險因素。同時，營養(yǎng)不足亦構(gòu)成糖尿病患者不良結(jié)局的影響因素。一般認(rèn)為糖尿病患者使用腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適應(yīng)證與非糖尿病患者沒有區(qū)別，即經(jīng)營養(yǎng)篩查和（或）評估后發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不良或重度營養(yǎng)風(fēng)險；或經(jīng)口攝食不足或無法經(jīng)口攝食超過7d。對于住院糖尿病患者，應(yīng)常規(guī)進行營養(yǎng)篩查，經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)不良或重度營養(yǎng)風(fēng)險，即應(yīng)制定營養(yǎng)支持計劃。

（2）糖尿病患者的營養(yǎng)支持 在糖尿病患者的營養(yǎng)支持中，MNT發(fā)揮至關(guān)重要的作用。與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)對血糖代謝的影響較輕。腸內(nèi)營養(yǎng)可作為糖尿病患者營養(yǎng)支持的首選方法，便于患者的長期營養(yǎng)治療和綜合管理。其中，ONS具有良好的操作性和可執(zhí)行性，可作為糖尿病患者營養(yǎng)支持的首選方法，便于患者的長期營養(yǎng)治療和綜合管理。ONS能夠改善患者營養(yǎng)攝入，增加或減緩體重減少并改善患者的日?；顒幽芰?，減少并發(fā)癥并降低再入院率及死亡率，是經(jīng)濟有益的營養(yǎng)支持方式。一項長達11年的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，ONS可降低21.0%的住院日、21.6%的住院花費和6.7%的30d再入院率。研究亦發(fā)現(xiàn)，使用糖尿病適用配方的代餐治療作為生活方式干預(yù)的重要手段，可降低整體治療費用。

英國國家健康與臨床優(yōu)化研究院（NICE）臨床指南CG32指出ONS的適用人群包括具備以下條件的患者：BMI＜18.5kg/m2；近3～6個月非自主性體重下降超過10%；BMI＜20kg/m2且近3～6個月內(nèi)非自主體重?fù)p失超過5%。

代餐治療作為MNT的組成部分，滿足了專業(yè)和便捷的雙重需求，易于規(guī)范化。研究提示，代餐MNT可減輕肥胖者體重，且使用糖尿病適用配方的代餐營養(yǎng)補充治療可改善空腹、餐后血糖，降低血脂、血壓，減小腰圍，為患者帶來代謝綜合獲益，同時提示體重減輕與代餐數(shù)量正相關(guān)。

①腸內(nèi)營養(yǎng)管飼：標(biāo)準(zhǔn)的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，采用麥芽糖糊精等快速吸收的碳水化合物作為總能量的最主要來源（50%～60%），輸注時，需要配合相應(yīng)的胰島素治療，并調(diào)整營養(yǎng)液的輸注速率，以避免糖尿病患者出現(xiàn)血糖增高。

糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)配方通過減慢碳水化合物吸收速度和降低總量，一定程度上降低喂養(yǎng)后血糖升高的峰值，實現(xiàn)協(xié)助控制血糖。系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，無論是短期還是長期應(yīng)用以及管飼還是經(jīng)口喂養(yǎng)，糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)配方使喂養(yǎng)后血糖較使用標(biāo)準(zhǔn)整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的患者平均降低1.03mmol/L，血糖曲線下面積也有顯著減少。糖尿病適用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的營養(yǎng)素調(diào)整特點如下：碳水化合物——采用緩釋淀粉替代全部或部分麥芽糊精、提高果糖含量、增加膳食纖維/益生元、低GI，宜降低碳水化合物占供能比例；脂肪——高單不飽和脂肪酸、高多不飽和脂肪酸，宜提高優(yōu)質(zhì)脂肪占供能比例。

②腸外營養(yǎng)問題：若患者接受腸外營養(yǎng)，應(yīng)采用靜脈泵入胰島素控制血糖。胰島素治療的基本原則，可參考“應(yīng)激性高血糖”一節(jié)?？偰芰靠蓞⒄毡局改舷嚓P(guān)部分的推薦意見。對于危重病或外科大手術(shù)后應(yīng)激性高血糖患者，在急性應(yīng)激期，適當(dāng)降低能力攝入，有助于控制血糖，并可能降低院內(nèi)感染的風(fēng)險。這一策略，被稱為“允許性低攝入”。通常，可按能量20～25kCal/（kg·d）制定營養(yǎng)支持計劃。但可能僅應(yīng)限于短期應(yīng)用。

碳水化合物的輸注主要在于速度控制，尤其是在危重病或外科大手術(shù)后應(yīng)激性高血糖時，葡萄糖輸注速度不應(yīng)超過4mg/（kg·min）（若體重60kg，1h葡萄糖輸注不超過14.4g）。對于大多數(shù)無肝功能障礙的糖尿病患者，在常規(guī)劑量內(nèi)應(yīng)用脂肪乳劑是安全的。

糖尿病腎病及透析治療

1.推薦意見

（1）糖尿病腎病患者應(yīng)注重整體膳食結(jié)構(gòu)，比單純強調(diào)個別營養(yǎng)素作用更為關(guān)鍵（A）。

（2）實施低蛋白飲食治療，能量攝入應(yīng)基本與非糖尿病腎病者相似（30～35kCal/kg）。但是，肥胖患者需適當(dāng)限制能量（可減少250～500kCal/d），直至達到理想體重（B）。

（3）蛋白的質(zhì)和量對腎功能有影響，以白肉（魚和雞肉類）、蔬菜和奶類為主要來源的低蛋白質(zhì)飲食，可能有改善蛋白尿的作用（B）。

（4）出現(xiàn)顯性蛋白尿可適量限制飲食蛋白，推薦蛋白攝入量0.8g/（kg·d）。慢性腎病3期患者建議實施低蛋白飲食配合酮酸飲食，推薦蛋白攝入0.6g/（kg·d），并補充復(fù)方α-酮酸制劑0.12g/（kg·d）（B）。

（5）嚴(yán)格的或極低蛋白飲食存在蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良的風(fēng)險，應(yīng)考慮其施行的安全性，或在營養(yǎng)（醫(yī)）師的監(jiān)測和指導(dǎo)下進行（B）。

（6）采用低蛋白飲食配合α-酮酸制劑能夠延緩腎功能損害的進程，減少蛋白尿，改善營養(yǎng)狀況，有助于調(diào)節(jié)鈣磷代謝、減輕氮質(zhì)血癥及代謝性酸中毒，并能減輕胰島素抵抗、改善高胰島素血癥及增加能量生成率（B）。

（7）適量大豆蛋白可通過改善總膽固醇、LDL-C和TG，改善炎性標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白（CRP），減輕蛋白尿（C）。

（8）糖尿病腎病者推薦膳食脂肪攝入量：總脂肪供能比低于30%，飽和脂肪低于10%，膽固醇低于200mg/ d（B）。

（9）無論處于腎病的哪一階段，均建議控制HbA1c在7.0%以下（D）。

（10）對于肥胖相關(guān)腎病的患者，合理體重控制除了能顯著持續(xù)減重外，還可能減少腎移植的風(fēng)險（C）。

（11）影響糖尿病透析患者存活率的關(guān)鍵因素包括年齡、血糖控制以及其他合并癥、衛(wèi)生保健體系、社會經(jīng)濟水平、營養(yǎng)狀態(tài)和健康教育水平（B）。

（12）推薦使用主觀全面評定法（SGA）作為糖尿病合并慢性腎臟病的營養(yǎng)評價工具，同樣適用于成年透析及腎移植患者（C）。

（13）透析患者能量攝取推薦量與非糖尿病透析患者相似：＜60歲35kCal/（kg·d），＞60歲為30～35kCal/（kg·d）（B）。

（14）透析患者蛋白質(zhì)推薦量與非糖尿病透析患者相似：血液透析患者為1.1～1.2g/（kg·d）；腹膜透析患者為1.2～1.3g/（kg·d）（B）。

（15）慢性腎病4期的糖尿病患者中普遍存在維生素D缺乏，而充足的骨化醇有助于糖尿病腎病者的血糖控制（C）。

（16）部分血液透析患者肉堿代謝存在異常，給予靜脈注射左旋肉堿后，可能改善其生活質(zhì)量（A）。

2.背景

多項研究發(fā)現(xiàn)，蛋白攝入量減少至0.8～1.0g/（kg·d），可明顯減少蛋白尿。無法達到0.8g/（kg·d）的受試者也因降低了蛋白質(zhì)攝入量而改善了腎功能。透析患者由于受到營養(yǎng)相關(guān)的尿毒癥癥狀的影響，每天的能量及蛋白質(zhì)攝入量常低于推薦量。

3.證據(jù)

有研究顯示，以白肉（魚類和雞肉）和蔬菜為主的飲食模式可能降低腎臟損害的風(fēng)險，對糖尿病患者而言是較好選擇。在糖尿病合并大量白蛋白尿的患者中，將蛋白質(zhì)攝入量減少至0.8g/（kg·d）以下，可延緩腎功能減退。長期堅持低蛋白飲食的慢性腎功能衰竭者，需關(guān)注其營養(yǎng)狀態(tài)的改變，同時補充適量α-酮酸也有助于維持營養(yǎng)狀態(tài)。目前尚缺乏有力證據(jù)來支持單純低蛋白飲食改變腎功能和延緩腎臟病的進展，建議低蛋白飲食在營養(yǎng)（醫(yī)）師的監(jiān)測和指導(dǎo)下施行。

血脂異常與糖尿病腎病的進展加速相關(guān)。隨著肥胖程度的增加，導(dǎo)致終末期腎病的風(fēng)險也相應(yīng)增加。在血透治療的第1年，體重的變化與患者的存活率相關(guān)，這也說明營養(yǎng)因素在其中的重要作用。透析前給患者提供飲食指導(dǎo)，與患者的生活質(zhì)量及營養(yǎng)狀態(tài)關(guān)系密切。血液透析和腹膜透析患者推薦的能量攝入依患者體重和年齡而定，正常體重患者，＞60歲為30～35kCal/（kg·d），＜60歲者為35kCal/（kg·d）；血液透析蛋白推薦量為1.10～1.25g/（kg·d），腹膜透析患者為1.2～1.3g/（kg·d）。然而透析患者每天的能量和蛋白攝入常低于推薦量。

研究顯示，充足的鈣化醇可能有助于糖尿病腎病治療中血糖的控制，但還需進一步研究證實，并確定適宜的血清維生素D水平。影響透析患者存活率的關(guān)鍵因素包括：年齡、糖尿病病情及其他合并癥、衛(wèi)生保健體系、社會經(jīng)濟水平、營養(yǎng)和健康教育。一項通過調(diào)查未患糖尿病的血透患者膳食中能量攝入量（DEI）和蛋白質(zhì)攝入量（DPI）的研究發(fā)現(xiàn)，體細(xì)胞指數(shù)（BCMI）受能量攝入的影響更為顯著。高能量攝入的血透患者，不論其蛋白質(zhì)攝入高低，其BCMI都能很好的維持。

在排除糖尿病、進食和吸收障礙以及惡性腫瘤的情況下，對腹透患者給予不同的膳食處方都未能達到營養(yǎng)（醫(yī)）師建議的水平，這可能是由于食欲降低導(dǎo)致進食受限所致。

糖尿病合并心血管疾病

1.推薦意見

（1）糖尿病合并高血壓的患者營養(yǎng)管理措施與普通高血壓患者相似（D）。

（2）高尿酸血癥作為胰島素抵抗的一項組分，也是糖尿病和心血管疾病的危險因素（B）。

（3）降低糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險的生活方式包括：減輕（如果超重）并保持體重、健康飲食、戒煙、適量飲酒、增加活動量、控制血壓（＜130/80mmHg）、控制HbA1c（＜7.0%）（B）。

（4）糖尿病及糖尿病合并高血壓的患者需限制每日鈉攝入量＜1700mg，相當(dāng)于4.25g氯化鈉（B）。

（5）對于合并脂代謝異常的糖尿病患者，應(yīng)減少飽和脂肪酸、反式不飽和脂肪酸及膽固醇攝入量；增加ω-3不飽和脂肪酸，膳食纖維及植物甾醇攝入量；控制體重；增加活動量（B）。

（6）堅持地中海飲食可升高HDL-C，降低TG及血壓，同時降低空腹血糖及胰島素抵抗（A）。

（7）低血糖指數(shù)（LGI）膳食模式，有助于降低LDL-C（B）；對于2型糖尿病，LGI飲食和低碳水化合物飲食有助于升高HDL-C（A）；嚴(yán)格的素食飲食可幫助2型糖尿病患者有效控制血糖及血脂（A）；DASH飲食有助于升高HDL- C，降低LDL-C及TG（A）。

（8）對于調(diào)整血糖及調(diào)整膳食后仍存在高LDL-C和（或）高TG血癥的患者，應(yīng)考慮結(jié)合藥物治療（A）。

（9）應(yīng)關(guān)注高果糖攝入量對血尿酸水平升高的影響（B）。

2.背景

糖尿病患者的常見大血管并發(fā)癥包括高血壓，脂代謝紊亂是造成心血管并發(fā)癥的主要危險因素。此外，高尿酸血癥被認(rèn)為是增加糖尿病發(fā)病率的另一危險因素，血清尿酸水平也被認(rèn)為是糖尿病發(fā)病的一項獨立危險因素。

3.證據(jù)

為了降低糖尿病患者心血管并發(fā)癥的發(fā)病率，必須對其危險因素進行干預(yù)。研究顯示，對于2型糖尿病合并高血壓患者，嚴(yán)格控制血壓可使糖尿病相關(guān)終點事件的發(fā)生率下降24%，而強化控制血糖僅使糖尿病相關(guān)終點事件下降12%。因此，嚴(yán)格控制血壓比強化控制血糖更為重要。

可以降低糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險的生活方式包括：

（1）BMI需保持在18.5～23.9kg/m2，超重或肥胖患者要減重。

（2）健康飲食 ①限制脂肪：總脂肪量應(yīng)占總能量的20%～35%，飽和脂肪酸的攝入量應(yīng)占全部脂肪攝入的10%以下，或全天總能量的7%以下；反式脂肪酸攝入量應(yīng)少于總能量的1%，膳食膽固醇每天不超過200mg。同時應(yīng)增加n-3不飽和脂肪酸攝入，可溶性膳食纖維每天10～25g，植物固醇每天2g。對于合并高血壓的糖尿病患者，還應(yīng)限制鈉鹽攝入。②DASH飲食：有助于降低血壓，同時具有升高HDL-C、降低LDL-C及TG的作用，從而顯著降低心血管疾病、卒中的發(fā)病率。③堅持地中海飲食：有助于升高HDL-C，降低TG及血壓，同時降低空腹血糖及胰島素抵抗。④LGI或低血糖負(fù)荷（LGL）膳食：多項研究發(fā)現(xiàn)，LGI膳食可有效降低糖尿病患者血LDL-C，并改善血HDL-C，從而降低糖尿病和心血管疾病危險。戒煙、適量飲酒、增加活動量、控制血壓（＜130/80mmHg）、控制HbA1c（＜7.0%）。尿酸是嘌呤代謝的終產(chǎn)物，尿酸過高可引起痛風(fēng)及泌尿系統(tǒng)結(jié)石。高果糖糖漿食品（多種富含果糖的飲料及果汁、蛋糕等）的攝入會升高血尿酸水平，增加痛風(fēng)患病風(fēng)險。

糖尿病合并神經(jīng)病變

1.推薦意見

（1）維生素B12的衍生物（甲鈷胺）可改善糖尿病患者自發(fā)性肢體疼痛、麻木、神經(jīng)反射及傳導(dǎo)障礙（B）。

（2）α-硫辛酸可改善臨床癥狀和周圍神經(jīng)病變的神經(jīng)功能缺損（D）。

（3）維生素D對于神經(jīng)病變的影響尚不明確（D）。

2.背景

糖尿病神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、感覺減退等，嚴(yán)重者合并感染、壞疽甚至截肢，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者家庭帶來負(fù)擔(dān)。

3.證據(jù)

研究發(fā)現(xiàn)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者給予甲鈷胺治療，自發(fā)性肢體疼痛，麻木改善率達到73%及75%，神經(jīng)反射及傳導(dǎo)障礙也有一定程度改善。甲基維生素B12可明顯改善糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床癥狀和體征、改善某些周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度，且療效優(yōu)于其他B族維生素。但仍有待進一步大樣本、高質(zhì)量的多中心隨機雙盲對照試驗的證實。

α-硫辛酸可顯著的改善臨床癥狀和周圍神經(jīng)病變的神經(jīng)功能缺損。有研究發(fā)現(xiàn)，給予維生素D保守治療3個月后，疼痛評分下降了50%。隨后一項大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)在調(diào)整了人口因素、肥胖、共同發(fā)病率、使用藥物控制糖尿病和神經(jīng)病變后，維生素D不足和自我報告的周圍神經(jīng)病變相關(guān)。但這項研究存在局限性，因此需要更多的大樣本研究加以證實。

糖尿病合并低血糖

1.推薦意見

（1）盡管碳水化合物都可改善低血糖，但對有意識的低血糖患者仍首選葡萄糖（15～20g）；如治療15min后仍為低血糖，應(yīng)再次給葡萄糖；一旦血糖恢復(fù)正常，需繼續(xù)添加一餐或點心，以防止低血糖復(fù)發(fā)（A）。

（2）為減少低血糖風(fēng)險，避免空腹飲酒（B）。

（3）對于使用胰島素和促胰島素分泌劑治療且運動前血糖監(jiān)測＜5.6mmol/L的患者，應(yīng)增加碳水化合物的攝入預(yù)防低血糖（B）。

（4）2型糖尿病患者攝入蛋白可增加胰島素反應(yīng)，但不增加血漿葡萄糖濃度，因此，蛋白食物不能用于治療急性低血糖或預(yù)防夜間低血糖發(fā)生（B）。

（5）LGI飲食可改善血糖控制且不增加低血糖風(fēng)險（B）。

2.背景

接受藥物治療的糖尿病患者血糖水平≤3.9mmol/L屬于低血糖范疇。低血糖可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)癥狀。老年患者發(fā)生低血糖時?？杀憩F(xiàn)為行為異常或其他非典型癥狀。低血糖仍是住院糖尿病患者治療達標(biāo)的主要障礙。

3.證據(jù)

胰島素及促胰島素分泌劑的應(yīng)用、運動量增加、酒精攝入量增加、饑餓和器官功能衰竭，均可能是低血糖發(fā)生及加重的因素。對于無癥狀低血糖或出現(xiàn)過一次或多次嚴(yán)重低血糖的糖尿病患者，應(yīng)該適當(dāng)放寬血糖控制的目標(biāo)，以確保至少避免在近幾周內(nèi)再次發(fā)生低血糖。

急性酒精攝入會增加磺脲類治療的患者發(fā)生低血糖的危險。對于藥物治療的糖尿病患者應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒。正在使用胰島素及胰島素分泌劑的患者，飲食、體力活動和口服藥物的改變都會導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。治療低血糖，葡萄糖是首選。攝入15～20g葡萄糖可在10min內(nèi)緩解低血糖癥狀。如果治療15min后仍為低血糖，應(yīng)再次給予葡萄糖。當(dāng)血糖正常后，患者可繼續(xù)添加正常飲食或點心一次，以防止低血糖復(fù)發(fā)。

蛋白不能用于治療急性低血糖或預(yù)防夜間低血糖的發(fā)生。在治療方式上，低血糖癥的治療需要口服迅速吸收葡萄糖，如果患者出現(xiàn)吞咽困難，可由受過訓(xùn)練的家庭成員或醫(yī)務(wù)人員給予胰高血糖素；反應(yīng)遲鈍的患者，應(yīng)靜脈注射葡萄糖。磺脲類藥物或大劑量胰島素導(dǎo)致的低血糖患者需要住院觀察，以預(yù)防遲發(fā)的低血糖。睡前加餐可預(yù)防使用胰島素的1型成人糖尿病的夜間低血糖。一項針對11項隨機對照研究的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)低GI飲食與低血糖的發(fā)生無明顯相關(guān)，低GI飲食可以改善血糖且不會影響低血糖發(fā)生風(fēng)險。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.07.002