這兩年各大指南中關于營養(yǎng)治療的那些建議

徐赫男

這兩年各大指南中關于營養(yǎng)治療的那些建議

徐赫男

ADA糖尿病診療標準—2016（2016年發(fā)布）

相較于2015版，2016版指南將“Initial Evaluation and Diabetes Management Planning”和“Foundations of Care： Education， Nutrition，Physical Activity， Smoking Cessation，Psychosocial Care， and Immunization”兩個章節(jié)合并為一章——“Foundations of Care and Comprehensive Medical Evaluation”（基礎護理與綜合評估），旨在強調(diào)綜合評估、復診、堅持生活方式及行為干預等基礎措施的重要性。新指南指出，MNT的目標有三——達到和保持目標體重，達到個體化的血糖、血壓和血脂目標，延緩或預防糖尿病并發(fā)癥；同時強調(diào)MNT的個體化，認為通過實用的工具幫助患者養(yǎng)成健康的飲食習慣要比“糾結”于具體的宏量營養(yǎng)素、微量營養(yǎng)素或特定食物更有意義。具體建議見表1。

AACE/ACE糖尿病綜合護理計劃臨床實踐指南—2015（2015年發(fā)布）

該指南也建議所有糖尿病前期或糖尿?。ò?型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和其他不常見類型的糖尿?。┤巳航邮躆NT，而且MNT必須個體化，通常應由接受訓練的營養(yǎng)師或內(nèi)科醫(yī)生來進行評估和指導。具體建議見表2.

基于近期證據(jù)對2型糖尿病成人心血管疾病預防的更新：AHA與ADA科學聲明（2015年發(fā)布）

該聲明給出的營養(yǎng)治療建議如下：

·超重或肥胖患者應減少能量攝入。（ADA證據(jù)等級A）

·所有糖尿病患者應接受個體化的醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）。（ADA證據(jù)等級A）

·監(jiān)測碳水化合物攝入是控制血糖的重要手段。（ADA證據(jù)等級B）

·用水果、豆類、蔬菜、全谷和乳制品來替代其他碳水化合物來源。（ADA證據(jù)等級B）

·地中海型飲食模式可改善血糖控制和心血管疾?。–VD）危險因素。（ADA證據(jù)等級B）

·與對一般人群的建議類似，應限制鈉攝入至低于2300mg/d。（ADA證據(jù)等級B，需注意的是，AHA的建議是＜1500mg/d）

《中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南（2013）》（2015年發(fā)布）

同2010版指南一樣，新版指南從糖尿病營養(yǎng)相關因素、MNT方法及管理、特殊人群的營養(yǎng)治療及糖尿病特殊情況及并發(fā)癥的營養(yǎng)治療等幾個方面進行探討。主要變化包括：新證據(jù)的更新；增加了臨床治療藥物二甲雙胍及α-葡萄糖苷酶抑制劑對營養(yǎng)的影響；在MNT方法中添加了碳水化合物計數(shù)法、餐前負荷等新的營養(yǎng)治療方法；在糖尿病特殊情況及并發(fā)癥中添加了糖尿病外科手術治療與營養(yǎng)治療、應激性高血糖等章節(jié)。（詳見本期“臨床指南”——編者注）

WHO《成人和兒童糖攝入量指南》（2015年發(fā)布）

該指南基于最新證據(jù)“強烈”建議在整個生命歷程中減少游離糖攝入量，應減至攝入總能量的10%以內(nèi)。最新證據(jù)包括：糖攝入量較少的成年人體重較輕，而飲食中糖分增加，體重就會增加；與含糖飲料攝入量較低的兒童相比，含糖飲料攝入量最高的兒童趨于超重或肥胖；游離糖攝入量占攝入總能量的10%以上時，齲齒發(fā)生率要高于游離糖攝入量低于總能量10%的人群?！皬娏摇苯ㄗh指的是，在大多數(shù)情況下可以實行的政策，各國可根據(jù)建議采取行動，如結合當?shù)噩F(xiàn)有食品和飲食習慣制定飲食指南，采取其它政策限制游離糖攝入，如加貼營養(yǎng)標簽，開展消費者教育，管制游離糖含量較高食品和非酒精飲料的銷售，對游離糖含量較高食品實行財稅政策等；個人也可主動根據(jù)建議改變食物選擇。

表1　ADA糖尿病醫(yī)學診療標準—2016的營養(yǎng)治療建議

表2　AACE對糖尿病患者的健康飲食建議

該指南還給出了將游離糖攝入量減至總能量5%以內(nèi)的“條件性”建議。所謂“條件性”建議指的是，盡管證據(jù)質(zhì)量不夠強，但執(zhí)行該建議的好處可能超過不良影響，因此需要與有關各方進行對話和磋商后，才能將建議作為一項政策予以落實。目前，對糖攝入量較低人群的流行病學研究很少，只有三項全國人口研究比較了糖攝入量占總能量5%以下的人群與糖攝入量占總能量5%至10%人群的齲齒率。WHO做出這項“條件性”建議就是認為這將減少齲齒，進而帶來額外的健康益處，因為牙科疾病的治療費用占富裕國家衛(wèi)生預算的5%至10%，而在低收入國家，齲齒大多未獲治療，其治療成本將超過用于兒童醫(yī)療保健的所有資金。

WHO計劃開展以下方面的研究，以便在2020年對該指南做出更新：（1）攝入游離糖如何影響新陳代謝；（2）游離糖攝入量的變化如何影響遠期健康；（3） 游離糖攝入量達到何種水平后會增加體重；（4）行為變化對減少游離糖攝入量的有效性；（5）不同糖攝入水平的齲齒風險。

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游離糖包括了由生產(chǎn)商、廚師或消費者在食品中添加的單糖和雙糖以及天然存在于蜂蜜、糖漿、果汁和濃縮果汁中的糖分。由于缺乏內(nèi)源性糖對健康的負面證據(jù)，WHO該指南的建議并不適用于新鮮水果和蔬菜中內(nèi)源性糖的攝入。

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.07.001