青島市大病救助政策評估研究

徐 偉楊 爽耿成亮李 浩杜雯雯杜珍珍（中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院 南京 98，青島市社會保險事業(yè)局 青島 6607）

青島市大病救助政策評估研究

徐 偉1楊 爽1耿成亮2李 浩2杜雯雯1杜珍珍1
（1中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院 南京 211198，2青島市社會保險事業(yè)局 青島 266071）

青島市建立的“以特藥特材救助政策為主，輔以大額救助政策兜底”的大病救助體系，實現(xiàn)了精確化管理，使所有重特大疾病和罕見病患者均能得到新醫(yī)改提出的“看得起病”的有效保障，重特大疾病患者的醫(yī)療負擔大大減輕，醫(yī)?；鸬氖褂眯拭黠@提升。青島市大病救助資金來源于政府撥款，是一條穩(wěn)定可靠的資金來源，完全能夠確保救助制度運行的平穩(wěn)和可持續(xù)。致力于多方共付，并形成了以政府出資為主，制藥企業(yè)、慈善機構(gòu)等參加的多方共付機制。

大病救助；特藥特材救助；大額救助

1 政策簡介

青島市于2012年7月實施城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度，包括特藥特材救助、大額救助。從2015年1月起，隨著城鄉(xiāng)居民一體化醫(yī)保制度的實施，大病醫(yī)療救助制度也實現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體化，并與基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、慈善救助相銜接，形成多層次醫(yī)療保障體系。

1.1 特藥特材救助

特藥特材，是指基本醫(yī)保“三個目錄”（基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務項目和醫(yī)療服務設施目錄）以外，重特大疾病治療必需、療效顯著、費用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或醫(yī)用材料。特藥特材救助實施之初，將治療惡性腫瘤、罕見病等重特大疾病的9種藥品、耗材納入保障范圍，到2015年初已增加至26種。

特藥特材救助是一個以政府出資為主，通過談判制藥企業(yè)降低價格并由慈善機構(gòu)贈送一部分藥品而形成的多方共負救助機制。全市職工和城鄉(xiāng)居民均可享受特藥特材救助，個人憑醫(yī)療資料提出申請，由專家團隊進行審核，確認特藥特材對申請人所患疾病確有療效且無其他治療方案替代時才能享受特藥特材救助。

由于進入救助體系的特藥特材均經(jīng)過談判協(xié)商，目前準入的26種特藥特材綜合價格明顯低于市場價格，降幅均超過20%，其中有的藥品降幅達70%。參?；颊呤褂锰厮幪夭模?0%的比例予以救助，不設最高支付限額，患者醫(yī)療經(jīng)濟負擔顯著下降，實現(xiàn)了新醫(yī)改提出的“看得起病”的保障目標。

1.2 大額救助

參?；颊咴诙c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險“三個目錄”外治療必需的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險最高支付限額以上治療必需的醫(yī)療費用，以及符合條件的參保人使用特藥特材按比例個人負擔的醫(yī)療費用等，均可納入大額救助。在一個醫(yī)療年度內(nèi)，累計超過5萬元以上的部分，大額救助資金按60%的比例給予救助，救助總額最高不超過10萬元。

2 制度運行成效評價

2.1 特藥特材救助實施成效評價

患者經(jīng)濟負擔大幅減輕，臨床療效明顯提高。以治療非小細胞肺癌為例。凱美納是用于治療非小細胞肺癌的小分子靶向抗腫瘤藥。在特藥特材救助制度實施前，根據(jù)藥企贈藥規(guī)定，患者自費購買使用6個月的藥品（26盒，約8萬元）之后，后續(xù)用藥將全部免費，再加上其他藥品及治療項目費用，個人自付總醫(yī)藥費用約達8.75萬元。這對于經(jīng)歷了手術(shù)、化療等一系列治療措施的肺癌患者來說很難再承受，許多患者因病致貧或根本無力支撐到贈藥階段。

特藥特材救助制度實施后，凱美納的醫(yī)保支付有所下降，獲得贈藥的門檻也逐步從26盒降至20盒，且大病救助資金為每位患者支付4萬余元?；颊邆€人自付總醫(yī)藥費用降至2.53萬元。按照WHO關(guān)于災難性衛(wèi)生支出的界定標準，特藥特材救助制度實施后，患者家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的概率（患者全年醫(yī)藥費用與家庭全年消費額之比）由114.19%下降至37.59%，已經(jīng)降到災難性衛(wèi)生支出標準（40%）之下，且絕大部分患者生存期得到延長、生命質(zhì)量顯著提高。

據(jù)統(tǒng)計，自2012年7月至2015年8月，共有1188人納入凱美納特藥救助項目，救助資金支出共計3746萬元。截止到2015年8月，共有983人為存活狀態(tài)，占比83%。特藥特材救助的肺癌患者存活率顯著高于臨床試驗的平均水平，救助成效卓然。

再以治療HER-2陽性乳腺癌為例。作為治療HER-2陽性乳腺癌的靶向藥物赫賽汀，在特藥特材救助政策實施前，患者每年需為購買赫賽汀自付約15萬元，再加上其他藥品及治療項目費用，個人自付總醫(yī)藥費用高達16.07萬元。特藥特材救助政策實施后，赫賽汀單價大幅降低，且大病救助資金為每位患者支付8萬余元，個人自付總醫(yī)藥費用降至5.5萬元?；颊甙l(fā)生災難性衛(wèi)生支出的概率由216.42%下降至80.00%?？梢?，特藥特材救助政策在減輕患者經(jīng)濟負擔方面效果突出，且絕大部分符合用藥指征的患者都能獲得優(yōu)質(zhì)治療。此外，特藥特材救助政策實施后，青島市HER-2陽性乳腺癌患者年人均單次住院天數(shù)為6.25天，與救助制度實施前的9.97天相比顯著下降，說明特藥特材救助政策推出后，精細化的管理很有成效，醫(yī)療機構(gòu)的救治效率得到提升。

2.2 大額救助實施成效評價

以2015年為例，年度內(nèi)共救助患者39181人，累計87904人次，救助資金支出10653.4萬元，每月費用支出受住院人次影響而高低變化。進一步研究發(fā)現(xiàn)，大額救助制度實施后，醫(yī)療機構(gòu)救治效率有所提升；患者個人自付醫(yī)藥費用與救助制度實施前相比有一定程度的下降，患者家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的概率亦有所降低。

2.3 大病救助的特點總結(jié)

2.3.1 特藥特材救助開創(chuàng)先河

青島市政府出資建立特藥特材救助制度，全國第一家，彰顯政府情系民生的真摯情懷；享受特藥特材救助，由個人申請，專家審核把關(guān)，堅持“對癥用藥”和“特惠式救助”，與不少地方大病保險（二次報銷）實行的普惠式粗放管理走的不是一條路子；盡管有財政出資，但卻致力于多方共付，并形成了以政府出資為主，制藥企業(yè)、慈善機構(gòu)等參加的多方共付機制；既注重特藥特材的談判準入，也注重準入后的跟蹤服務，要求藥企監(jiān)測患者治療效果，指導和培訓醫(yī)務人員，對患者進行特材的使用技術(shù)培訓，歸根到底還是對患者負責、對政府負責、對社會負責；建立特藥特材專供藥店，等等。這些創(chuàng)新鑄成了青島市特藥特材救助制度，成為可借鑒的真經(jīng)。

2.3.2 資金來源穩(wěn)定可靠，使用高效

青島市大病救助資金來源于政府撥款，是一條穩(wěn)定可靠的資金來源，完全能夠確保救助制度運行的平穩(wěn)和可持續(xù)。支付方面，目標明確，針對性強，管控嚴謹、嚴格。比如，對于個人申請享受特藥特材救助沒有被批準、本人仍要求試用的，則允許其試用一個療程。療效明顯的，繼續(xù)使用，其費用由大病救助資金按規(guī)定支付；試用無療效的，則費用由本人全部承擔，對極個別人嚴格，就是對絕大多數(shù)人和一項保障制度負責。

2.3.3 三醫(yī)聯(lián)動共同發(fā)展的支點

青島市特藥特材救助制度已成為三醫(yī)聯(lián)動、共同發(fā)展的一個支點。例如，2012年7月-2015年12月，凱美納在青島市累計銷售35358盒，創(chuàng)造了歷史之最，促進了制藥企業(yè)發(fā)展。同時，同期累計贈藥45316盒，終身贈藥條件由2011年的買26盒起獲贈，增加到2015年的買20盒起獲贈，受贈人群范圍從低收入人群擴大到全體市民。未建立特藥特材救助制度前，藥店不敢進貨，擔心賣不出去，導致藥店的藥師也不了解特藥特材的功能與使用方法，醫(yī)院也因特藥特材的用量很少，許多醫(yī)務人員只聽說藥品名稱，不了解藥品的療效。特藥特材救助制度建立后，增加了醫(yī)藥服務人員的專業(yè)技術(shù)知識。一方面，藥品和耗材進了藥店，看到了實物；另一方面，社保機構(gòu)要求制藥企業(yè)對醫(yī)院、藥店服務人員開展培訓，對藥品療效進行跟蹤監(jiān)測，讓醫(yī)務人員和藥店服務人員學到了專業(yè)技術(shù)知識?？梢哉f，特藥特材救助制度已成為三醫(yī)聯(lián)動、共同發(fā)展的一個依托和支點，深受醫(yī)藥服務人員的歡迎。

3 討論及建議

3.1 平衡重特大疾病病種之間的關(guān)系，兼顧公平與效率

就惡性腫瘤而言，目前特藥特材救助已經(jīng)覆蓋了肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、腎癌、胃腸道間質(zhì)瘤、白血病、淋巴瘤等病種，但仍有許多病種未進入覆蓋范圍。建議在基金可持續(xù)的前提下，平衡重特大疾病病種之間的關(guān)系，兼顧公平與效率，堅持費用標準，讓病種不同但費用均達到災難性衛(wèi)生支出標準的重特大疾病患者都能享受到特藥特材救助政策。堅持費用標準或災難性衛(wèi)生支出的救助標準，一方面，能夠體現(xiàn)公平；另一方面，能夠防范重特大疾病患者因醫(yī)療費用超過家庭經(jīng)濟承受能力而導致因病致貧或因病返貧。

3.2 在確保療效的前提下，考慮引入仿制藥

本研究通過分析其他地方的靶向藥保障政策，發(fā)現(xiàn)有將國產(chǎn)仿制藥納入保障和救助范圍的。仿制藥因沒有原研藥的研發(fā)成本，價格相對較低，并非價格低了療效就低。在仿制藥與原研藥的療效一致的情況下，引入原研藥，能夠減輕基金支付壓力和患者個人負擔，擴大保障和救助待遇的享受面。當然，要經(jīng)過調(diào)研論證，看看已引入仿制藥作為靶向藥的地區(qū)，其療效是否與原研藥相一致，把療效作為第一標準。

3.3 動態(tài)調(diào)整優(yōu)化救助資金配置

本研究發(fā)現(xiàn)，特藥特材救助政策能夠顯著提高醫(yī)保基金和救助資金的使用效率，且從目前總體運行情況看，大病救助資金結(jié)余較大。因此，建議進一步優(yōu)化大病救助資金的配置，合理動態(tài)調(diào)整特藥特材救助資金與大額救助資金的投入比重，以提高大病救助資金的整體使用效率。

[1]賀小林,梁鴻,劉軍帥.青島市高值藥品救助政策的實踐與創(chuàng)新[J].中國醫(yī)療保險,2014,08:36-38.

[2]姜日進,于子淇.青島市城鎮(zhèn)重特大疾病醫(yī)療保障的探索[J].中國醫(yī)療保險,2014,07:40-42.

[3]林苡竹,陳文.青島城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助項目的政策分析[J].中國衛(wèi)生資源,2015,03:203-207.

[4]于子淇.青島大病醫(yī)療救助制度探索[J].中國醫(yī)療保險,2015,08:39-40.

[5]《關(guān)于實施<青島市社會醫(yī)療保險辦法>有關(guān)問題的通知》青人社發(fā)[2014]19號[Z].

[6]《關(guān)于印發(fā)<青島市人力資源和社會保障局關(guān)于實施大病醫(yī)療救助制度有關(guān)問題的意見>的通知》青人社發(fā)[2014]24號[Z].

[7]《青島市社會醫(yī)療保險辦法》市政府令第235號[Z].

Evaluation the Policy of Serious Illness Medical Assistance of Qingdao

Xu Wei1,Yang Shuang1,Geng Chengliang2,Li Hao2,Du Wenwen1,Du Zhenzhen1
(1International School of Medicine, China Medicine University,Nanjing,211198,2Social Insurance Bureau of Qingdao,Qingdao,266071)

The serious illness medical assistance system which took the policies for special medicines and special medical equipment assistance as a main source while supported by large fund assistance policies in Qingdao, has achieved the goal of precise management, and all the patients with serious or rare diseases have been ensured an affordable health care which proposed by new medical system reform. The policy has greatly reduced the medical service burdens of patients with serious diseases. At the same time, it also has improved the effi ciency of medical insurance fund. The assistance for serious illness is funded by Qingdao government, which is a stable and reliable source of funding, and ensures the assistance system run smoothly and sustainable. For multi-party payment, it has formed a mechanism of government funding as main source while supported by pharmaceutical companies and charitable organizations.

serious illness assistance, special medicines and special medical equipment assistance, large cost assistance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）6-43-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.6.009

2016-4-27

徐偉，中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院副教授，博士，研究方向：醫(yī)療保險與藥物政策。