蘇州市社會醫(yī)療救助體系特點分析

顧亞斌（蘇州市人力資源和社會保障局 蘇州 215006）

蘇州市社會醫(yī)療救助體系特點分析

顧亞斌
（蘇州市人力資源和社會保障局 蘇州 215006）

全民覆蓋、人人公平享有的醫(yī)療救助目標，由保費補助、實時救助、自費救助、年度救助組成的“四位一體”的救助體系，醫(yī)療救助與基本醫(yī)保一體化運行的管理體制，實行自費救助、注重“特惠”的救助支付政策等，成為蘇州市社會醫(yī)療救助的突出特點。精確化的醫(yī)療救助不僅促進了救助制度的可持續(xù)，還增強了社會醫(yī)療保障制度的整體功能及基本醫(yī)療保險制度的吸引力。

醫(yī)療救助；四位一體；管理一體化；特惠

筑牢由基本醫(yī)保與醫(yī)療救助組成的醫(yī)療保障底線，是中央新醫(yī)改文件提出的要求。經過管理體制、制度政策和經辦資源的整合與創(chuàng)新，蘇州市醫(yī)療保障底線更加堅實和牢固。

1 政策沿革

蘇州市醫(yī)療救助經過幾個發(fā)展階段，呈現(xiàn)出起步早、與基本醫(yī)保銜接整合早、“四位一體”（參保補助、實時救助、自費救助、年終救助）綜合性救助體系形成早、特惠救助實施早，并針對參保群眾最現(xiàn)實的利益訴求進行及時調整的“四早一調整”特點。

早在2002年5月，蘇州市區(qū)特困人群醫(yī)療救助管理辦法實施，對困難人員的門診、住院費用進行救助，救助金額上不封頂。在之后的十幾年里，進行多次政策調整與管理創(chuàng)新，使醫(yī)療救助制度不斷完善，救助功效不斷提升。

醫(yī)保救助對象由困難群體擴展到全體參保人員。2004年4月出臺《蘇州市市區(qū)醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療救助暫行辦法》，凡是年度自負費用數(shù)額較大、個人和家庭負擔較重的人群都可享受一年一度的一次性經濟補償。

建立綜合性、全過程的“四位一體”救助體系。2008年4月，以市政府1號令形式出臺《蘇州市區(qū)社會醫(yī)療救助辦法》，整合分散在民政、衛(wèi)生、工會、殘聯(lián)的救助資源，建立了一體化的社會醫(yī)療救助制度。救助方式視不同對象分為保費救助、實時救助、年度救助，形成“三位一體”的救助體系，實現(xiàn)了事前、事中、事后的全程救助。2011年，政策進一步向低收入家庭困難人員傾斜，推出年度“專項救助”。至此，“四位一體”的醫(yī)療救助體系正式確立。

針對部分重特大疾病參保人員目錄外費用過重問題，從2013年1月起，實施新的《蘇州市社會醫(yī)療救助辦法》，將專項救助并入年度救助，并首次提出對目錄外費用實行“自費救助”，體現(xiàn)“特惠”，形成了新的由保費救助、實時救助、自費救助、年度救助構成的“四位一體”救助體系。

2 管理目標

蘇州市醫(yī)療救助目標與基本醫(yī)保目標既有共同點，也有側重點。救助覆蓋范圍、管理體制、運行效率等與基本醫(yī)保相統(tǒng)一，而待遇支付更加注重“特惠”。

2.1 全民覆蓋，實現(xiàn)人人公平享有

秉持統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、覆蓋全民、與基本醫(yī)保參保范圍相一致的救助理念?；踞t(yī)保覆蓋到哪里，醫(yī)療救助就延伸到哪里。不對救助對象單獨設置戶籍限制，與基本醫(yī)保參保的戶籍要求完全一致。凡是參加基本醫(yī)保的人員，不分市內市外、國內國外，均可享有醫(yī)療救助待遇。這項政策從2004年開始實施。2009年度，參加職工醫(yī)保的英國人J effrey就曾在蘇州領到1100元年度醫(yī)療救助金。2015年參加蘇州市職工醫(yī)保的68萬外來務工人員同本市戶籍職工一樣享有醫(yī)療救助。

2.2 整合資源，實行“一體化”管理

蘇州市的醫(yī)療救助一體化管理有兩個含義。一是醫(yī)療救助資源的自身整合，并統(tǒng)一由社保部門實行扎口管理。社保部門負責為持證人員辦理參保登記，并根據持證類型為其辦理醫(yī)療救助登記手續(xù)，發(fā)放社?？?，納入社保信息系統(tǒng)管理并提供就醫(yī)、費用支付、咨詢等公共服務，同時負責對救助基金的管理。民政、總工會、殘聯(lián)等部門負責對困難人員進行認定和年審工作，形成了職責清晰、分工明確、目標一致的管理體系，徹底克服了原來“政出多門、分而治之”的弊端。二是基本醫(yī)保與醫(yī)療救助實行一體化管理，即統(tǒng)一由社保部門進行管理。此舉為順利實施對困難群體參保的保費救助、就醫(yī)過程中的實時救助，以及對全年醫(yī)療費用負擔過重的參?；颊邔嵤┑淖再M救助和年度救助等“四位一體”的救助體系提供了順暢的體制保障。

2.3 區(qū)別對待，普惠與特惠相結合

對困難人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保費補助，對醫(yī)療負擔較重人群的年度救助，實施“普惠”政策；對家庭人均月收入在低保標準2倍以內的人群設置專項救助制度，對特困低保人群中重特大疾病患者設置自費救助制度，實施“特惠”政策，體現(xiàn)了“向困難群眾傾斜、向高費用傾斜、向重特大疾病患者傾斜”，突顯醫(yī)療救助的特性和公平與效率的兼顧。

2.4 講求效率，提升制度的可得性

救助對象從認定到參保、就醫(yī)、救助，實現(xiàn)了“三同步”：一是特困人員審批與醫(yī)療救助申報同步管理，每年度新獲得特困證的人員，可實時申報醫(yī)療救助，及時享受待遇。二是參保登記與保費補助同步完成。三是就醫(yī)與實時救助同步進行。救助對象的社?？扔嗅t(yī)療保險功能，又有醫(yī)療救助功能，實現(xiàn)了一個系統(tǒng)、一張卡、一次完成醫(yī)療行為和醫(yī)療救助。享受實時醫(yī)療救助的人員可直接在蘇州市區(qū)救助（公惠）醫(yī)療機構劃卡就醫(yī)，費用“打折”直接完成，待遇享受一步到位，不需要墊付救助費用。享受年度救助的人員，由醫(yī)保信息系統(tǒng)自動比對生成發(fā)放名單。費用結算后每年醫(yī)療費用負擔過重的患者可享受年度和自費救助。

2.5 分段累進，體現(xiàn)待遇公平公正

具體政策是：年度內門診和住院自負醫(yī)療費用達到5000元以上的享受年度救助；5000元至10萬元以上共分6個區(qū)段進行救助，救助比例從30%至85%不等。低保、低保邊緣、五保等6類實時救助對象，年度內自費醫(yī)療費用超過6000元的，從6000元至10萬元以上共分4個區(qū)段，救助比例從70%至85%不等。按醫(yī)療費用高低分段累進的救助辦法，既體現(xiàn)了重特大疾病患者個人負擔越重救助力度越大的合理性，同時可以抑制過度醫(yī)療消費，控制高額區(qū)間段可能存在的刺激醫(yī)療消費風險，確保救助資金的高效使用以及可持續(xù)發(fā)展。

3 實施效果

3.1 參保人員共享經濟社會發(fā)展成果

“一體化”醫(yī)療救助體系帶給困難群體真正的幫扶和實惠，減輕了就醫(yī)負擔，提升了民生幸福指數(shù)，為構建百姓的“幸福新家園”發(fā)揮了積極作用。

3.1.1 保費救助增進參保機會公平。2005年正式實施，為市區(qū)統(tǒng)籌范圍內參加居民醫(yī)保和學生醫(yī)保中的困難人員（包括低保人員、低保邊緣人員、三無對象、五保人員、特困職工、優(yōu)撫對象、重癥殘疾人以及持有《殘疾人證》且父母沒有工作的殘疾學生、家長為特困職工的學生），其醫(yī)療保險費由財政全額補助。2015年，按所參加醫(yī)保項目年度繳費標準的不同，救助對象分別享受100-200元不等的免繳金額，持有全國各地民政部門核發(fā)的最低生活保障救助證件的參保大學生均可享受該項優(yōu)惠政策。2015年市區(qū)享受保費全額補助的困難人員為25969人，補助率達100%，財政共支付參保補助資金502.3萬元，實現(xiàn)了特困群眾享受社會醫(yī)療保險的機會公平。

3.1.2 實時救助發(fā)揮雪中送炭作用。2008年正式啟動，市區(qū)統(tǒng)籌范圍內參加各類社會醫(yī)療保險且持有民政部門、總工會核發(fā)的社會救助證件的人員（低保對象、低保邊緣對象、三無對象、五保對象以及特困職工中的重病患者）均可申報享受。救助待遇一是免收普通門診掛號費和診療費；二是門診費用自負部分在2000元范圍內享受85%的救助；三是住院起付線費用全額補助，其余自負部分享受85%的醫(yī)療救助；四是居民醫(yī)療保險參保人員中的救助對象，每一結算年度發(fā)生的住院和門診特定項目醫(yī)療費用超出20萬元封頂線以上的自負部分，由醫(yī)療救助金補助95%。救助對象在蘇州市區(qū)救助（公惠）醫(yī)療機構就醫(yī)時，可直接劃卡享受實時救助待遇，免除了個人墊付、費用報銷的環(huán)節(jié)，真正方便患病人員。2015年市區(qū)享受實時救助待遇的參保人員為26586人，實時救助對象的門診和住院費用基金結付比例達到90%以上，徹底減輕了其個人負擔，實現(xiàn)了新醫(yī)改提出的“看得起病”的目標。

3.1.3 年度救助減輕自負費用負擔。2004年正式啟動，于每年1月對各種類型的參保人員年度自負醫(yī)療費用超過一定金額的給予一次性經濟救助，救助標準按照自負費用分檔次確定，自負費用在同一金額范圍的人員享受同樣金額的年度救助金。2015年市區(qū)享受年度救助待遇的參保人員為4.5萬人，救助基金支付1.28億元，其自負費用負擔進一步減輕。

3.1.4 自費救助更加注重“特惠”。2013年1月起實施，自費救助占參保人員責任自費金額的50%以上，對自費金額在10萬以上的重特大疾病，自費救助支付占比達75%，個人負擔水平降低了10個百分點以上。自費項目是導致參?；颊咭虿≈仑毜闹饕蛑?，“特惠”性的自費救助破解了這一難題。2015年市區(qū)享受自費救助待遇的參保患者達1794人，救助基金支付1477萬元，因病致貧現(xiàn)象得以緩解。

綜合性、精確化、全過程的醫(yī)療救助，彰顯社會醫(yī)療保障制度的整體功能。2015年市區(qū)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內住院醫(yī)療費用醫(yī)保基金結付比例分別達到90.89% 和76.62%。

3.2 醫(yī)療救助管理水平和經辦效率提升

“一體化”的醫(yī)療救助政策和經辦管理，充分發(fā)揮了社保經辦機構四通八達的管理服務網絡的功能，通過縱聯(lián)市、區(qū)、街道、社區(qū)的四級社保經辦網絡和“15分鐘社保服務圈”，救助對象可就近辦理參保登記，簡化了申報流程，提高了經辦效率；通過社保經辦機構與定點醫(yī)療機構互聯(lián)互通的信息系統(tǒng)，使救助對象只需劃卡便可自動享受相應的救助待遇，完全實現(xiàn)了信息化、精確化管理，提高了經辦管理水平；利用現(xiàn)有的醫(yī)療稽查隊伍和管理辦法，將醫(yī)保救助對象和定點救助醫(yī)療機構的監(jiān)管和稽查納入醫(yī)?；檎w工作中，有效防止救助基金的濫用和浪費，避免“分而治之”時只管待遇發(fā)放不管監(jiān)管的問題。社保機構建立的智能化監(jiān)控系統(tǒng)、專業(yè)監(jiān)督與社會監(jiān)督相結合的監(jiān)督體系、多渠道的監(jiān)督途徑等，有效保證了醫(yī)?；鸷途戎鸬倪\行安全。2015年查實和糾正違規(guī)案件1792件，挽回和避免基金損失610.6萬元。

3.3 社會保險政策吸引力增強

將參加社會醫(yī)療保險作為享受大病醫(yī)療救助待遇的前提條件，規(guī)定只有及時參保，按時繳費，才能享受同步的大病醫(yī)療救助待遇，從而增強了社會各類人員的參保意識。2015年，蘇州市區(qū)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)分別達到172.7萬人、112.7萬人，參保率均達到99%以上。實際上，基本醫(yī)保與醫(yī)療救助的有效保障，使群眾對參保的作用有了不斷加深的切身感受，實現(xiàn)了真正的由“要我參?！毕颉拔乙獏⒈！钡霓D變。這是多年來蘇州參保率一直保持穩(wěn)定的主要因素。

3.4 推進了社會公平與正義

對社會各類人員提供一視同仁、“一體化”的醫(yī)保和大病醫(yī)療救助待遇，并給予均等可及的醫(yī)療保險就醫(yī)、咨詢、個人信息查詢服務，充分體現(xiàn)了醫(yī)療保險管理“公平、正義、共享”的宗旨，其政策效應彰顯社會公平與正義，成為經濟結構優(yōu)化升級和社會和諧的重要因素。

4 自費救助案例分析

2013年1月起蘇州市區(qū)開始實施自費醫(yī)療救助?，F(xiàn)以人員類別、住院費用發(fā)生情況均相同的患者為案例，比較制度實施前后保障待遇水平差距。

案例1和案例2中樣本人員類別均為蘇州市區(qū)低保家庭的企業(yè)退休人員，即屬于蘇州醫(yī)保實時救助對象，住院費用均發(fā)生在醫(yī)保年度內市區(qū)三級醫(yī)院第一次住院治療，發(fā)生住院總費用30萬元，其中20萬費用為醫(yī)保結付范圍內費用，10萬元為自費費用。

【案例1】就醫(yī)時間在2012年未實施自費救助制度之前，僅享受實時醫(yī)療救助，待遇享受情況如表1所示：

本案例中個人現(xiàn)金負擔合計為101494.75元，個人現(xiàn)金負擔率為33.83%。

【案例2】2013年實施自費救助之后，社會醫(yī)療保險結付情況與上圖完全一致，自費救助結付情況如表2：

表1 實施自費救助制度之前待遇享受情況

表2 實施自費救助制度之后結付情況

本案例中醫(yī)?；鹨还仓Ц?71305.25元，個人現(xiàn)金負擔28694.75元，個人現(xiàn)金負擔率為10.58%。

制度實施前后對比，個人現(xiàn)金負擔率從33.83%下降為10.58%，如表3所示：

【案例3】2013年大學生陳某患白血病住院花去總費用86.04萬元，按照他參加的居民醫(yī)療保險政策，醫(yī)?；鸾Y付16.8萬元，而自費的23.3萬元和自負46萬元不能報銷。幸運的是，當年度的醫(yī)保新政自費救助為他這樣的患重大疾病低保家庭雪中送炭，自費和自負分別支付18.6萬元和41萬元，患者自己承擔的費用僅9萬余元，個人現(xiàn)金負擔率僅10.5%，而制度實施前的個人現(xiàn)金負擔率高達80.5%。

表3 制度實施前后對比（案例1，2）

[1]蘇州市區(qū)特困人群醫(yī)療救助管理辦法(試行) [Z].蘇府[2002]36號,2002.4.

[2]蘇州市市區(qū)醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療救助暫行辦法[Z].蘇府[2004]109號,2004.7.

[3]蘇州市區(qū)社會醫(yī)療救助辦法[Z].蘇府[2008]1 號,2008.4.

[4]蘇州市社會醫(yī)療救助辦法[Z].蘇府規(guī)字[2012]6號,2013.1.

Analysis on the Characteristics of Social Medical Assistance System of Suzhou

Gu Yabin
(Suzhou Human Resources and Social Security Bureau,Suzhou,215006)

The goal of universal coverage and equally enjoying health care for everyone; the “four in one”assistant system formed by premium assistance, real-time assistance, self-paid assistance and annual assistance; the integrated management system of medical aid and basic medical insurance; the payment policy implementing self paid assistance and intensifying “special preference”, have become a prominent feature of the social medical assistance of Suzhou. Accurate medical assistance has not only promoted the sustainable development of the system, but also enhanced the overall function of the social medical insurance system and the attractiveness of the basic medical insurance system.

medical assistance, four in one, management integration, preferential

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）6-39-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.6.008

2016-5-10

顧亞斌，蘇州市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險處處長，主要研究方向：醫(yī)療保險政策與管理。