國(guó)外社會(huì)醫(yī)療保障與商業(yè)健康保險(xiǎn)銜接概述

程 宏（安泰集團(tuán) 上海 200120）

國(guó)外社會(huì)醫(yī)療保障與商業(yè)健康保險(xiǎn)銜接概述

程 宏
（安泰集團(tuán) 上海 200120）

世界上大部分國(guó)家的商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保障之間存在著千絲萬(wàn)縷的銜接關(guān)系。本文首先簡(jiǎn)單回顧了醫(yī)療保障的分類，尤其是社會(huì)醫(yī)療保障與商業(yè)健康保險(xiǎn)的不同之處。然后從商業(yè)健康保險(xiǎn)相對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保障的四個(gè)定位角色，闡述了世界上主要國(guó)家在兩種保障模式之間的銜接。文章建議從商業(yè)健康保險(xiǎn)的基本性，重復(fù)性，附加性和補(bǔ)足性四個(gè)角度來(lái)探索中國(guó)式商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保障的創(chuàng)新合作之道。

社會(huì)醫(yī)療保障；商業(yè)健康保險(xiǎn)；保障范圍銜接

世界各國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系是通過(guò)一系列不同的籌資機(jī)制來(lái)提供財(cái)政支撐的，保險(xiǎn)便是其中較為常見(jiàn)的資金籌措手段之一。傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)將每個(gè)個(gè)體醫(yī)療費(fèi)用的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)通過(guò)一段時(shí)間（定期預(yù)付費(fèi)）和一個(gè)群體（參保群體）的二維結(jié)合來(lái)轉(zhuǎn)嫁和分散風(fēng)險(xiǎn)。其他典型的醫(yī)療服務(wù)資金來(lái)源還包括患者自費(fèi)，個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶和應(yīng)急慈善捐款等。如表1所示，自費(fèi)患者既不借助參保群體，也不用定期預(yù)付費(fèi)來(lái)均攤風(fēng)險(xiǎn)。反過(guò)來(lái)，個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶僅僅通過(guò)時(shí)間跨度實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)付費(fèi)。因此，個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶常常與保險(xiǎn)機(jī)制相結(jié)合來(lái)加強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

1 社會(huì)醫(yī)療保障與商業(yè)健康保險(xiǎn)

醫(yī)療保障可以根據(jù)保障方案內(nèi)在的交叉補(bǔ)貼程度（在時(shí)間，風(fēng)險(xiǎn)和收入層級(jí)之間交叉），保障方案的所有制和管理體制，強(qiáng)制性參與的程度和資金來(lái)源的不同而不同。為方便本文的討論，醫(yī)療保障的主要籌資方法被視作區(qū)分社會(huì)醫(yī)療保障與商業(yè)健康保險(xiǎn)的關(guān)鍵分水嶺（表2所示）。社會(huì)醫(yī)療保障涵蓋了主要由稅收或包括社保繳納金在內(nèi)的個(gè)人所得稅來(lái)籌資支付的醫(yī)療保障范圍。相比之下，商業(yè)健康保險(xiǎn)是由繳納給風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)機(jī)構(gòu)或共保池的商業(yè)化非個(gè)人所得相關(guān)的費(fèi)用（保費(fèi)）來(lái)籌資支付的一系列醫(yī)療服務(wù)。其保障內(nèi)容和范圍通常由投保人與風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)機(jī)構(gòu)通過(guò)契約來(lái)規(guī)定從保費(fèi)交納到醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷比例等一系列條款。風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)機(jī)構(gòu)只對(duì)合同中明確規(guī)定的保障范圍和內(nèi)容承擔(dān)償付風(fēng)險(xiǎn)。

值得注意的是，隨著各國(guó)在醫(yī)療體制改革上的一些創(chuàng)新嘗試，一些國(guó)家和地區(qū)社會(huì)醫(yī)療保障與商業(yè)健康保險(xiǎn)的界限開(kāi)始模糊起來(lái)。尤其是當(dāng)商業(yè)健康保險(xiǎn)越來(lái)越嚴(yán)格地被監(jiān)管條例所束縛并開(kāi)始在某些業(yè)務(wù)中獲得源于稅收相關(guān)的財(cái)政補(bǔ)貼的時(shí)候，傳統(tǒng)的界限開(kāi)始消失了。

表1 醫(yī)療衛(wèi)生籌資方式

表2 典型醫(yī)療保障分類

表3 商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保障的功能性關(guān)系

2 商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保障的銜接

商業(yè)健康保險(xiǎn)在各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的諸多籌資模式中起的作用很不同。各個(gè)國(guó)家對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)內(nèi)容的具體監(jiān)管（要求必須承保某些保障范圍或禁止承保某些保障范圍），或者商業(yè)健康保險(xiǎn)公司的戰(zhàn)略用意和行為都會(huì)影響甚至決定商業(yè)健康保險(xiǎn)在該國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用。商業(yè)健康保險(xiǎn)相對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用取決于兩個(gè)主要變量：一是購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的個(gè)體是否能夠享受部分社會(huì)醫(yī)療保障；二是商業(yè)健康保險(xiǎn)所支付的醫(yī)療服務(wù)是否包含在社會(huì)醫(yī)療保障的范圍之內(nèi)，或者說(shuō)沒(méi)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人是否能購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)作為其主要的醫(yī)療保障。表3顯示了商業(yè)健康保險(xiǎn)可以扮演的四個(gè)功能性角色。

商業(yè)健康保險(xiǎn)在一些經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織（OECD，簡(jiǎn)稱經(jīng)合組織)成員國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生籌資中起到了舉足輕重的作用，但在另外一些經(jīng)合組織成員國(guó)則起了輔助支持的作用。例如，在一些國(guó)家，商業(yè)健康保險(xiǎn)是這些國(guó)家相當(dāng)大一部分人口支付基本醫(yī)療服務(wù)的主要手段，這些人口或無(wú)權(quán)享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，或選擇不接受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。這些國(guó)家的商業(yè)健康保險(xiǎn)起到了基本保障的作用，或者說(shuō)替代了社會(huì)醫(yī)療保障的作用；在一些全民社會(huì)醫(yī)療保障覆蓋基本醫(yī)療保健的國(guó)家，商業(yè)健康保險(xiǎn)提供了與社會(huì)醫(yī)療保障所覆蓋的部分或與全部保障利益相平行的覆蓋，扮演了重復(fù)性保障的角色；在另外許多全民社會(huì)醫(yī)療保障覆蓋基本醫(yī)療保健的國(guó)家，商業(yè)健康保險(xiǎn)提供了社會(huì)醫(yī)療保障范圍之外的保險(xiǎn)，起到了補(bǔ)足性保障的作用。最后，在一些建立了社會(huì)醫(yī)療保障體系的國(guó)家，商業(yè)健康保險(xiǎn)為社保的個(gè)人分擔(dān)費(fèi)用部分提供了附加保險(xiǎn)，扮演了附加性保障的角色。在大部分的經(jīng)合組織成員國(guó)，商業(yè)健康保險(xiǎn)同時(shí)具備了上述多個(gè)功能，但通常以一個(gè)突出的或主要的功能來(lái)定位。

3 商業(yè)健康保險(xiǎn)的地位

世界上大部分發(fā)達(dá)和較發(fā)達(dá)國(guó)家采用三個(gè)方法來(lái)確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以覆蓋廣泛的人群。第一個(gè)方法是通過(guò)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體系來(lái)達(dá)到全民或接近全民覆蓋。北歐國(guó)家，地中海和東歐國(guó)家，加拿大，澳大利亞，新西蘭，韓國(guó)和日本均屬此類。第二個(gè)方法是只為特定的人群提供基本的公共醫(yī)療保障與服務(wù)，而其余人群或是自愿購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)或是沒(méi)有保險(xiǎn)。荷蘭，德國(guó)和美國(guó)均屬于此類。第三個(gè)方法通過(guò)強(qiáng)迫全部人群購(gòu)買基本健康保險(xiǎn)來(lái)達(dá)到醫(yī)療服務(wù)的全覆蓋，瑞士便是其代表。目前經(jīng)合組織成員國(guó)中只有美國(guó)，墨西哥和土耳其沒(méi)有達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋。

商業(yè)健康保險(xiǎn)在許多國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體系中會(huì)起到上述一個(gè)主要作用，并同時(shí)扮演幾個(gè)額外的角色。然而，即使不同國(guó)家商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)起著類似的作用，其保障范圍，覆蓋人群和更廣泛意義上的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)都會(huì)有很大的不同。

4 商業(yè)健康保險(xiǎn)扮演的角色

4.1 商業(yè)健康保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障的提供方

在美國(guó)，荷蘭，德國(guó)，以及比利時(shí)，西班牙和奧地利的一部分人群，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為沒(méi)有社會(huì)醫(yī)療保障的人群（這些群體或不屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，或選擇不享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)）提供了主要的保障，是這個(gè)人群基本醫(yī)療保障服務(wù)的提供方。但是，這些國(guó)家中購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為其基本醫(yī)療保障的細(xì)分人群是不同的。

美國(guó)和荷蘭都為符合條件的人群提供由公共財(cái)政支付的社會(huì)醫(yī)療保障，而讓其它人群自行購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)。

在美國(guó)，聯(lián)邦醫(yī)療保障計(jì)劃（Medicare）為符合條件的老年人（絕大部分65歲以上的人口）和殘疾人提供醫(yī)療保障。這個(gè)群體占美國(guó)總?cè)丝诘?3.4%。聯(lián)邦醫(yī)療保障計(jì)劃覆蓋住院治療費(fèi)，醫(yī)生收費(fèi)和其它服務(wù)費(fèi)（起付線和自付比例仍然適用）。另外，兩個(gè)由州稅收為主要支付來(lái)源的社會(huì)醫(yī)療保障計(jì)劃，醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃（Medicaid）和兒童醫(yī)療保障（States Childeren’s Health Insurance Programme, SCHIP），則為符合條件的低收入有兒童的家庭，殘疾人群和低收入老年人（大約占總?cè)丝诘?0.4%）提供社會(huì)醫(yī)療保障。此外，軍人醫(yī)療保障計(jì)劃還覆蓋了總?cè)丝诘?%。除了上述這些社會(huì)醫(yī)療保障計(jì)劃外，占美國(guó)總?cè)丝?2.4%的人從眾多互相競(jìng)爭(zhēng)的盈利和非盈利商業(yè)公司購(gòu)買了醫(yī)療保險(xiǎn)，其中總?cè)丝诘?4.1% 通過(guò)其雇主資助的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得醫(yī)療保障?？偟膩?lái)說(shuō)，奧巴馬醫(yī)改實(shí)施以前，美國(guó)大約86%的人口有某種形式的醫(yī)療保障，而余下的14%沒(méi)有任何醫(yī)療費(fèi)用保障。在荷蘭，大約31%的人群依賴商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為其主要的醫(yī)療保障。根據(jù)法定條例，這個(gè)人群不符合申請(qǐng)公共的疾病基金保險(xiǎn)。但是，這個(gè)細(xì)分人群中符合條件的高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)人可以獲得WTZ計(jì)劃的保障，WTZ計(jì)劃專為他們提供價(jià)格嚴(yán)格監(jiān)管下的標(biāo)準(zhǔn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任。與美國(guó)不同，荷蘭幾乎不存在沒(méi)有醫(yī)療保障的人群。

荷蘭的商業(yè)健康保險(xiǎn)常常用來(lái)與德國(guó)的相比較，它們之間在選擇購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)方面有一個(gè)重要的區(qū)別。德國(guó)是唯一一個(gè)經(jīng)合組織成員國(guó)中允許人口相當(dāng)大的符合條件的群體選擇不參加社會(huì)醫(yī)療保障（疾病基金）。這個(gè)條件往往與收入相關(guān)，其收入必須高于一個(gè)門檻，符合條件的人仍然可以選擇留在疾病基金內(nèi)。但是，一旦選擇不參加疾病基金，他們通常被禁止回到社會(huì)醫(yī)療保障體系內(nèi)。德國(guó)總?cè)丝诘?0%選擇不參加社會(huì)醫(yī)療保障，而14%符合條件的人選擇仍然留在社會(huì)醫(yī)療保障體系內(nèi)。

瑞士采用了一個(gè)非常獨(dú)特的方法。從1996年起，瑞士通過(guò)強(qiáng)迫全國(guó)人民購(gòu)買基本健康保險(xiǎn)來(lái)達(dá)到醫(yī)療服務(wù)的全覆蓋。這些強(qiáng)制購(gòu)買的醫(yī)療保障服務(wù)由非盈利性的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司或疾病基金在嚴(yán)格監(jiān)管下提供：保障范圍與內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，開(kāi)放式投保，保費(fèi)在每個(gè)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司層面做統(tǒng)一費(fèi)率厘定（community rated），且可以自由地在不同商業(yè)健康保險(xiǎn)公司間轉(zhuǎn)換。提供這些強(qiáng)制醫(yī)療保障的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司可以提供補(bǔ)足性醫(yī)療保險(xiǎn)，德國(guó)也在最近開(kāi)放了為社會(huì)醫(yī)療保障提供補(bǔ)足性商業(yè)健康保險(xiǎn)。

商業(yè)健康保險(xiǎn)提供基本醫(yī)療保障具有一定的政策挑戰(zhàn)性。首先，由于商業(yè)健康險(xiǎn)是某個(gè)特定人群的唯一醫(yī)療保障選擇，未經(jīng)嚴(yán)格監(jiān)管的商業(yè)健康保險(xiǎn)擔(dān)當(dāng)基本醫(yī)療保障的市場(chǎng)往往會(huì)面臨醫(yī)療服務(wù)可及性方面的挑戰(zhàn)。另外，由于無(wú)須強(qiáng)制性購(gòu)買，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司擔(dān)心被保人會(huì)等到需要醫(yī)療服務(wù)時(shí)才購(gòu)買，從而增加逆選擇的風(fēng)險(xiǎn)。而符合參加社會(huì)醫(yī)療保障的條件一旦與收入或特定團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)相掛鉤，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（潛在的瞄準(zhǔn)性錯(cuò)誤）和轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出社會(huì)醫(yī)療保障的規(guī)則就會(huì)變得很難界定。因此，以商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的市場(chǎng)需要高度監(jiān)管，尤其是需要確保高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)人在醫(yī)療保障方面的可及性。

4.2 商業(yè)健康保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保障的重復(fù)提供方

商業(yè)健康保險(xiǎn)的重復(fù)性功能是向已經(jīng)被社會(huì)醫(yī)療保障覆蓋的人群提供同樣醫(yī)療服務(wù)的另外一個(gè)保障，這些醫(yī)療服務(wù)往往是由不同類型的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供。因此，重復(fù)性的商業(yè)健康保險(xiǎn)往往存在于公立醫(yī)療體系和私立醫(yī)療體系分開(kāi)的國(guó)家，這些國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體系很大程度上由稅收提供財(cái)政支持，比如英國(guó)，北歐國(guó)家，澳大利亞，新西蘭和地中海國(guó)家。

澳大利亞和愛(ài)爾蘭是兩個(gè)商業(yè)健康保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系中扮演重復(fù)性角色的主要國(guó)家。這兩個(gè)國(guó)家超過(guò)40%的人口購(gòu)買了商業(yè)健康保險(xiǎn)。這些國(guó)家的商業(yè)健康保險(xiǎn)允許被保人在私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受診療服務(wù)和選擇以“私立病人”身份在公立醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)獲得賠付。被保人選擇購(gòu)買重復(fù)性商業(yè)健康保險(xiǎn)的主要原因是可以選擇更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并能獲得更及時(shí)的診療服務(wù)。這兩個(gè)國(guó)家都對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)嚴(yán)格監(jiān)管并提供部分財(cái)政支持。商業(yè)健康保險(xiǎn)扮演重復(fù)性角色的其它國(guó)家包括新西蘭（35%），葡萄牙（15%），英國(guó)（10%）等。

有趣的是經(jīng)合組織成員國(guó)或是完全允許或是完全禁止商業(yè)健康保險(xiǎn)提供與社會(huì)醫(yī)療保障重復(fù)的保障內(nèi)容。在加拿大，大部分省嚴(yán)禁商業(yè)健康保險(xiǎn)提供醫(yī)療必須的門診和住院費(fèi)用賠付，這些費(fèi)用只能由社會(huì)醫(yī)療保障來(lái)覆蓋。其主要理由是避免出現(xiàn)由保險(xiǎn)狀態(tài)決定兩種醫(yī)療服務(wù)體系，并防止出現(xiàn)公立醫(yī)療體系為私立醫(yī)療體系買單的現(xiàn)象。

在重復(fù)性商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中，社會(huì)醫(yī)療保障和商業(yè)健康保險(xiǎn)平行運(yùn)營(yíng)而且常常由復(fù)雜的雙向交易相連接。重復(fù)性商業(yè)健康保險(xiǎn)通常能把對(duì)社會(huì)醫(yī)療保障的需求和費(fèi)用的壓力轉(zhuǎn)嫁給商業(yè)健康保險(xiǎn)。雖然重復(fù)性商業(yè)健康保險(xiǎn)的內(nèi)含價(jià)值是提高選擇性，但這種保障利益同時(shí)產(chǎn)生了社會(huì)醫(yī)療保障和商業(yè)健康保險(xiǎn)之間的可及性差異等政策問(wèn)題。

4.3 商業(yè)健康保險(xiǎn)附加于社會(huì)醫(yī)療保障

大部分國(guó)家的社會(huì)醫(yī)療保障計(jì)劃都設(shè)有自付比例，起付線或封頂線等醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)條款。對(duì)這些參保人分擔(dān)的費(fèi)用進(jìn)行配套保障的附加性商業(yè)健康保險(xiǎn)一般對(duì)醫(yī)療保障起著有限的作用，其市場(chǎng)規(guī)模往往與社會(huì)醫(yī)療保障的分擔(dān)總體費(fèi)用規(guī)模相聯(lián)系。在愛(ài)爾蘭，丹麥，德國(guó)，瑞典，意大利和盧森堡，附加性商業(yè)健康保險(xiǎn)和其它商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合，為分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用僅提供了有限的保障。法國(guó)和美國(guó)是僅有的兩個(gè)有較大規(guī)模附加性商業(yè)健康保險(xiǎn)的國(guó)家。

在法國(guó)，商業(yè)健康保險(xiǎn)為強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療保障計(jì)劃中的參保人分擔(dān)費(fèi)用及社保所不包含的醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)提供報(bào)銷。社會(huì)醫(yī)療保障計(jì)劃常常要求參保人承擔(dān)諸如30%的醫(yī)生服務(wù)費(fèi)和65%的藥費(fèi)之類的自付比例。購(gòu)買附加性商業(yè)健康保險(xiǎn)的主要?jiǎng)訖C(jī)是為了控制參保人的自付費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，而不是為了增加對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇性和及時(shí)獲得診療服務(wù)。大部分的法國(guó)人口通過(guò)雇主來(lái)獲得這類附加性商業(yè)健康保險(xiǎn)。引入對(duì)低收入群體補(bǔ)助購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)后，法國(guó)人口中享受附加性商業(yè)健康保險(xiǎn)的比例從1999年的86%上升到了2002年的92%。

在美國(guó)，享受聯(lián)邦醫(yī)療保障計(jì)劃的人群可以選擇購(gòu)買附加性的“醫(yī)療鴻溝保障計(jì)劃”(Medigap)來(lái)對(duì)其自付醫(yī)療費(fèi)用和聯(lián)邦醫(yī)療保障計(jì)劃中的缺陷部分進(jìn)行補(bǔ)償。雇主常常向其退休員工提供聯(lián)邦醫(yī)療保障計(jì)劃的附加性計(jì)劃。低收入的聯(lián)邦醫(yī)療保障計(jì)劃參保人也能通過(guò)“醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃”獲得附加性保障，這類人占聯(lián)邦醫(yī)療保障計(jì)劃總參保人的17%。超過(guò)三分之二的聯(lián)邦醫(yī)療保障計(jì)劃參保人目前被個(gè)人或雇主的補(bǔ)足性保險(xiǎn)覆蓋。

附加性商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)政策制定者來(lái)說(shuō)是個(gè)雙刃劍。允許或鼓勵(lì)對(duì)分擔(dān)費(fèi)用進(jìn)行保障可以減少可及性方面的不平等（例如法國(guó)和美國(guó)的聯(lián)邦醫(yī)療保障計(jì)劃）。然而，設(shè)計(jì)社會(huì)醫(yī)療保障的費(fèi)用分?jǐn)偙緛?lái)是為了在一定程度上更合理地控制社會(huì)醫(yī)療保障的支出費(fèi)用，但商業(yè)健康保險(xiǎn)的附加性保障卻降低了這種設(shè)計(jì)的有效性。因此，有些政府會(huì)禁止此類商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。例如，在瑞士，對(duì)強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人分擔(dān)費(fèi)用提供自選的健康保險(xiǎn)責(zé)任是不被允許的。

4.4 商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保障進(jìn)行補(bǔ)足

世界上很多國(guó)家都提供補(bǔ)足性商業(yè)健康保險(xiǎn)。其具體保險(xiǎn)責(zé)任范圍取決于社會(huì)醫(yī)療保障不提供哪些保障內(nèi)容或除外條款。最典型的“不包括”保障內(nèi)容有光學(xué)配鏡，牙科，理療，整容外科，豪華服務(wù)和醫(yī)院內(nèi)的高級(jí)住院病房等。雖然加拿大對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的覆蓋范圍有著廣泛的限制，但高達(dá)65%的加拿大人口卻有補(bǔ)足性商業(yè)健康保險(xiǎn)，他們中大部分是由雇主提供的。這些補(bǔ)足性商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障福利包括牙科，長(zhǎng)期康復(fù)險(xiǎn)，居家醫(yī)療和非傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)。而且，補(bǔ)足性商業(yè)健康保險(xiǎn)還賠付加拿大大部分省份社會(huì)醫(yī)療保障計(jì)劃中所不包含的門診藥物。在澳大利亞，大部分人通過(guò)不同的銷售體系，同時(shí)購(gòu)買了補(bǔ)足性商業(yè)健康保險(xiǎn)和重復(fù)性商業(yè)健康保險(xiǎn)。

補(bǔ)足性商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)也提出了一些有趣的問(wèn)題。第一個(gè)問(wèn)題是為什么市場(chǎng)會(huì)開(kāi)發(fā)社會(huì)醫(yī)療保障計(jì)劃認(rèn)為不需要保障的服務(wù)；補(bǔ)足性商業(yè)健康保險(xiǎn)是不是為不必要的醫(yī)療服務(wù)提供了保障？相反地，由于這些服務(wù)令參保人面臨了重大的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)或者本身就是醫(yī)療必須的服務(wù)，它們是否本應(yīng)就包含在社會(huì)醫(yī)療保障范圍內(nèi)？另外，補(bǔ)足性商業(yè)健康保險(xiǎn)還可能引發(fā)補(bǔ)足性商業(yè)健康保險(xiǎn)（例如牙科）與社會(huì)醫(yī)療保障（例如牙科治療后所需的藥物）之間的利益交叉，使得政策制定者必須考慮是否該將這些服務(wù)納入社會(huì)醫(yī)療保障的范圍內(nèi)。最后，如果補(bǔ)足性商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保障捆綁在一起由相同的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來(lái)提供，例如荷蘭，比利時(shí)和瑞士，兩種不同的保障規(guī)則可能使保險(xiǎn)公司從社會(huì)醫(yī)療保障計(jì)劃中挑選出低風(fēng)險(xiǎn)人群來(lái)從補(bǔ)足性商業(yè)健康險(xiǎn)來(lái)獲利。

5 對(duì)我國(guó)的啟示

中國(guó)的整體醫(yī)療保障體系建設(shè)雖然起步較晚，但在過(guò)去的十多年間已經(jīng)成功地建立起基本上覆蓋全國(guó)人口的社會(huì)醫(yī)療保障體系。隨著人口老齡化和城鎮(zhèn)化趨勢(shì)的不斷發(fā)展，以及經(jīng)濟(jì)下行壓力的不斷顯現(xiàn)，社會(huì)醫(yī)療保障繼續(xù)大范圍地提高保障范圍及水平已然成為小概率事件。從世界各國(guó)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)該在中國(guó)下一階段的醫(yī)療保障體系建設(shè)中起到越來(lái)越積極的作用。

根據(jù)商業(yè)健康保險(xiǎn)在其它國(guó)家醫(yī)療保障體系中的作用和地位來(lái)看，中國(guó)目前的商業(yè)健康保險(xiǎn)主要扮演了一個(gè)附加性保險(xiǎn)和補(bǔ)足性保險(xiǎn)的角色，其主要賠付范圍在很大程度上依賴于社會(huì)醫(yī)療保障，是對(duì)基本醫(yī)保自費(fèi)部分和部分目錄外醫(yī)療服務(wù)的保障。隨著國(guó)家加大對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的支持力度，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司和行業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)不妨從其它國(guó)家商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保障的關(guān)系中借鑒一些模式，參考開(kāi)發(fā)一些適合中國(guó)市場(chǎng)的創(chuàng)新產(chǎn)品。

對(duì)于一些條件成熟的省市可以在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上逐步把一些基本醫(yī)保交給商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)甚至承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，使之逐漸在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保障體系中為部分人群提供基本醫(yī)療保障；其次，隨著國(guó)家對(duì)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不斷鼓勵(lì)投資與建設(shè)，當(dāng)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成長(zhǎng)到一定規(guī)模后，商業(yè)健康保險(xiǎn)可以為中國(guó)不斷成長(zhǎng)的中產(chǎn)階級(jí)開(kāi)發(fā)一些重復(fù)性的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，使這個(gè)細(xì)分市場(chǎng)可以從更多的私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。更重要的是，由于中國(guó)目前仍然處在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)和醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)同時(shí)高速發(fā)展的獨(dú)特歷史時(shí)期，相信中國(guó)市場(chǎng)上還將培育出一些將商業(yè)健康保險(xiǎn)的基本性，重復(fù)性，附加性和補(bǔ)足性相整合的創(chuàng)新商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品來(lái)。

[1]Private Health Insurance in OECD Countries – ISBN 92-64-01563-9, OECD 2004

[2]所有關(guān)于美國(guó)保險(xiǎn)覆蓋人群的數(shù)字均來(lái)源于美國(guó)人口普查局2001年3月的報(bào)告：”Current Population Survey”.

[3]Annie L. Mach, Bernadette Fernandez (2016), “Private Health Insurance Market R eforms in the Patient Protection and Affordable Care Act (ACA)”, February 10, 2016, Congressional Research Service.

[4]Hamilton Moses III, MD (2013), “T he Anatomy of Health Care In the United States”, The Journal of American Medical Association, November 13, 2013. Volume 310, Number 18.

（本欄目責(zé)任編輯：李曉楠）

The Connection between Social Medical Insurances and Commercial Health Insurance in Foreign Countries and the Enlightenment for China

Cheng Hong
(Antna Inc,Shanghai,200120)

There are complex connections between commercial health insurances and social medical insurance in most countries of the world. This paper briefl y reviews the sorts of health insurance, especially the difference between commercial and social medical insurance, and then based on four roles of commercial health insurance versus social medical insurance, it elaborates the connections between the two kinds of health insurance in other countries. From the aspects of fundamentality, repetitiveness, additivity and complementarity in commercial health insurance, the author suggests exploring an innovative and cooperative way between commercial and social medical insurance of China.

social medical insurance, private health insurance, coverage interactions

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）6-66-5

10.369/j.issn.1674-3830.2016.6.016

2016-5-16

程宏，安泰集團(tuán)國(guó)際人群健康業(yè)務(wù)亞太區(qū)董事總經(jīng)理，研究方向： 醫(yī)療保障專業(yè)化精準(zhǔn)管理。