一例肝移植術后并發(fā)腦橋中央髓鞘溶解癥的護理

許錫靜

（天津市第一中心醫(yī)院，天津　300192）

一例肝移植術后并發(fā)腦橋中央髓鞘溶解癥的護理

許錫靜

（天津市第一中心醫(yī)院，天津300192）

肝移植；髓鞘溶解癥；護理

腦橋中央髓鞘溶解癥（central pontine myelinolysis，CPM）是一種少見的腦橋基底部急性髓鞘溶解性病變，是由血漿滲透壓快速波動引起的急性脫髓鞘，導致腦橋中央對稱性髓鞘脫失。肝移植術后腦橋中央髓鞘溶解癥（CPM）發(fā)生率約為5%～10%，明顯高于一般人群（0.16%～5.8%）［1］，且預后差，病死率高。目前尚無明確治療方法。我科于2012年7月份收治1例肝移植術后并發(fā)腦橋中央髓鞘溶解癥的患者，經過治療和護理，好轉出院，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1　病例簡介

患者男性，67歲，主因乏力納差20年，肝硬化5年，腹脹加重9個月入院。入院后患者意識清楚，皮膚鞏膜黃染，腹水明顯，完善術前相關檢查化驗，于2012年7月20日全麻下行原位肝移植術，手術過程順利。術后給予積極保肝、抗排異、限制液體入量等治療。于7月29日患者出現(xiàn)發(fā)熱、陣發(fā)性意識模糊、嗜睡癥狀，查體：體溫37.6℃，雙側瞳孔等大等圓，左：右=3 mm：3 mm，對光反射陽性，壓眶反射陽性，眼球震顫，雙上肢遠端感覺麻木，四肢肌力正常，雙側病理征陰性、共濟運動正常。輔助檢查：PH 7.49，PO2221 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PCO228 mmHg，血鉀3.8 mmol/L，血鈉 125 mmol/L，白細胞12.1×109/L，總蛋白46.1 g/L，白蛋白23.2 g/L，谷丙轉氨酶135.2 IU/L，谷草轉氨酶121.8 IU/L，總膽紅素92 umol/L，直接膽紅素50.63 umol/L，堿性磷酸酶61.4 IU/L，谷氨酰轉肽酶67.2 IU/L，尿素38.66 mmol/L，肌酐131.3 umol/ L，肝功能、腎功能均異常；核磁顯示腦橋內大片狀對稱性稍長T1稍長T2信號，F(xiàn)LAIR序列呈稍高信號，診斷為腦橋中央髓鞘溶解。給予保護腦細胞、穩(wěn)定循環(huán)、間斷行血液濾過、抗感染等治療，加強呼吸道管理及基礎護理，患者意識好轉，肝腎功能好轉出院。

2　護理

2.1.1病情觀察CPM常發(fā)生于肝移植術后3～1l天［2］。典型臨床表現(xiàn)為急性起病，進行性發(fā)展，以意識障礙、四肢癱瘓和假性球麻痹為主要表現(xiàn)，少數(shù)變異型CPM以共濟失調、眼球震顫、肌張力障礙和精神行為異常、昏迷為首發(fā)癥狀?；颊咝g后9天出現(xiàn)發(fā)熱、陣發(fā)性意識模糊、嗜睡癥狀。嚴密觀察患者精神、神經系統(tǒng)癥狀體征，如意識狀態(tài)、瞳孔、病理征及四肢肌力變化等，有無譫妄、失眠、神經過敏等使用免疫抑制劑和激素引起的精神癥狀區(qū)別。出現(xiàn)異常情況及時向醫(yī)生匯報，盡早配合頭核磁檢查明確確診。

2.1.2密切監(jiān)測患者的化驗指標CPM的發(fā)生與低鈉血癥的快速糾正，血漿滲透壓濃度的快速變化，引起血管內皮細胞損害以及血腦屏障的破壞，大量的髓鞘毒性物質釋放有關?；颊哐c濃度波動于147～157 mmol/L，降鈣素原波動于2.08～4.51 ng/mL，心功能差，合并高鈉血癥，嚴格限制入量，限制鈉的攝入，補液速度60 mL/h。每日監(jiān)測患者的血常規(guī)、電解質、肝腎功能、血糖及FK血藥濃度等化驗值，警惕電解質濃度的波動引起血漿滲透壓濃度的快速變化，導致CPM的發(fā)生。

2.1.3肺部感染的預防與護理CPM患者因咳嗽反射減弱甚至消失，痰液不易咳出，吞咽反射減弱，飲水、進食時易引起嗆咳和誤吸，加上肝移植手術時間長、損傷大、術后免疫抑制劑及激素的應用等，容易引起肺部感染?；颊?月6日出現(xiàn)血壓下降，點頭樣呼吸，給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，于8月7日行氣管切開術。因此，加強患者呼吸道的護理，保持呼吸道通暢，及時清除氣道分泌物，每2 h進行1次翻身、拍背，嚴格無菌操作及保護性隔離措施，氣管切開處敷料每6 h更換1次，操作前觀察患者呼吸、面色、心率及SpO2等情況；操作時掌握好吸痰力度、手法及時間，避免用力過猛、時間過長使呼吸道損傷或患者出現(xiàn)躁動不配合而發(fā)生意外。如患者出現(xiàn)喘憋或SpO2低于90%，及時復查動脈血氣。經護理，該患者SpO2維持在95%以上，痰液排除順利，未出現(xiàn)肺感染征象。

2.2床旁血液濾過的護理血液濾過能夠緩慢有效地糾正患者的水、電解質、酸堿平衡紊亂狀態(tài)，清除炎性介質，對治療CPM有明顯的效果。實施血液濾過的過程中，嚴格執(zhí)行無菌操作，預防血行感染及導管相關性感染；妥善固定導管和血液管路，防止滑脫、扭曲、污染、漏血等，保持管路通暢；每日監(jiān)測電解質、血氣、血糖的變化，準確記錄每小時液體出入量，嚴格按照醫(yī)囑進行置換液的配比?；颊哐獮V過程順利，電解質紊亂得到糾正。

2.3營養(yǎng)支持CPM患者因吞咽困難、嗆咳，不能經口進食，為滿足每日機體需要量，給予患者留置鼻腸營養(yǎng)管，給予腸內營養(yǎng)。遵循由少到多的原則，逐日增加腸內營養(yǎng)泵入的速度，給予百普力1 000 mL腸內營養(yǎng)，50 mL/h，輸注過程中患者出現(xiàn)輕微惡心、嘔吐，給予胃復安對癥處理后好轉?；颊邿o腹痛、腹瀉等其他胃腸道癥狀，滴速調節(jié)至80 mL/h，百普力每日1 500 mL滿足機體營養(yǎng)需要。在泵入腸內營養(yǎng)時，取30～45°半臥位，以減少反流、誤吸的發(fā)生。每6 h給予5%碳酸氫鈉20mL沖管，防止堵管。

2.4使用免疫抑制劑的護理肝移植術后為預防和治療排斥反應需長期服用免疫抑制劑，高濃度的免疫抑制劑有明確的神經毒性作用，可以損害顱內血管床導致血管痙攣及微血管損傷引起彌散的腦白質損害，與CPM的發(fā)生有關。FK506是一種大環(huán)內脂類藥物，屬脂溶性藥物，受飲食影響，指導患者正確服用免疫抑制劑，空腹服用，服用時做到劑量準確、時間準確?；颊叻幤陂gFK血藥濃度波動于3.5～4.9 ng/mL，避免血藥濃度過高誘發(fā)CPM。

2.5加強基礎護理及肢體功能鍛煉

2.5.1預防壓瘡由于患者長期臥床、肢體功能障礙，易發(fā)生壓瘡。應用氣墊床，每1～2 h協(xié)助患者翻身、拍背，觀察皮膚受壓情況，給予局部按摩，骨隆突處給予人工皮保護，避免受壓。

2.5.2預防口腔感染每日用漱口液進行口腔護理早晚各1次，清除口腔異味，保持口腔清潔，預防感染。

2.5.3預防泌尿系統(tǒng)感染每日給予會陰擦洗早晚各1次，保持尿道口和會陰部清潔干燥，大便失禁時及時給予清洗，保持局部清潔、干燥。

2.5.4肢體功能鍛煉協(xié)助患者翻身，使肢體處于功能位。術后2周開始，每4 h被動活動患者的四肢，避免引起肌肉萎縮，進行膝關節(jié)伸曲等功能鍛煉，觀察下肢的皮溫、色澤、足背動脈搏動情況，有無腫脹、疼痛等，防止下肢深靜脈血栓。脫離呼吸機后遵循漸起漸進原則適當活動，逐漸增加活動量。

2.6心理護理護理人員有針對性地講解疾病的病因、治療、護理的必要性、可靠性和安全性，解除患者顧慮，取得患者的信任，增強戰(zhàn)勝疾病的信心?；颊呷胱CU監(jiān)護室，與家屬分離，護士積極與患者家屬溝通，給予心理疏導，做好家屬的健康宣教。家屬每天定時進入監(jiān)護室探視，使患者心理上得到安慰并產生信賴感，并讓家屬了解患者的身心狀況，加強與患者的情感交流，使患者積極配合治療護理。并為患者營造良好的病房環(huán)境。

3　小結

CPM是一種嚴重的肝移植術后中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥，是移植術后患者早期死亡的一個重要原因。肝移植術后并發(fā)CPM的病因較為復雜，目前研究認為可能與患者的代謝紊亂、肝性腦病、營養(yǎng)不良、免疫抑制藥物的神經毒性等原因有關。圍手術期緩慢糾正電解質紊亂、合理使用免疫抑制劑和加強營養(yǎng)支持，可預防CPM的發(fā)生。對高風險CPM的患者給予高度重視，護理過程中，護理人員嚴密觀察生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化及相關化驗結果的變化，及早發(fā)現(xiàn)異常臨床表現(xiàn)，力爭早診斷早治療。輸液時嚴格控制補液速度、加強氣道管理，落實基礎護理，協(xié)助完成肢體、吞咽等功能鍛煉，有針對性地給予心理護理，減輕患者顧慮，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。防止各種并發(fā)癥，減少后遺癥，提高生存率。

〔1〕楊勤玲，程亞麗，高睿.肝移植術后并發(fā)橋腦中央髓鞘溶解癥的臨床觀察和護理［J］.護理研究，2010，24（3）：278.

〔2〕趙凱，劉懿禾，于立新，等.肝移植后腦橋外和腦橋中央髓鞘溶解癥——附8例報告［J］.臨床肝膽病雜志，2011，27（7）：752—754.

（2014-12-12收稿，2016-03-24修回）

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.043

1006-9143（2016）04-0354-02

許錫靜（1973-），女，主管護師，本科