無反應(yīng)性社區(qū)獲得性肺炎的診治進(jìn)展

李鑫，曹潔

?

無反應(yīng)性社區(qū)獲得性肺炎的診治進(jìn)展

李鑫，曹潔△

摘要：無反應(yīng)性社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指患者接受初始感染治療后，病情無好轉(zhuǎn)或惡化，其在CAP中的比例可達(dá)到30%。目前，對這類患者的診斷和治療仍為CAP的難點。有關(guān)研究試圖確定這部分患者的高危因素，并提出進(jìn)一步診治方案。本文對目前無反應(yīng)性CAP的病因和診治進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：無反應(yīng)性肺炎；社區(qū)獲得性肺炎；治療失敗；生物學(xué)標(biāo)志物；經(jīng)驗性治療

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的診斷依賴臨床特征（包括咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛）及影像學(xué)依據(jù)。無反應(yīng)性CAP是指經(jīng)抗感染治療后臨床癥狀及胸部影像學(xué)顯示無好轉(zhuǎn)[1-3]。早期識別無反應(yīng)性CAP高危患者并給予其恰當(dāng)?shù)闹委煼浅ｊP(guān)鍵[4-5]。

1　無反應(yīng)性CAP的定義

CAP治療失敗或稱無反應(yīng)性CAP，是指經(jīng)過初始抗感染治療后，患者臨床癥狀無好轉(zhuǎn)或惡化，導(dǎo)致感染播散，出現(xiàn)并發(fā)癥甚至死亡[2-3,5]。由于臨床治療反應(yīng)和影像學(xué)消散速度不同，評價無反應(yīng)性CAP的時間窗也不一致。美國感染病學(xué)會(IDSA)和美國胸科學(xué)會(ATS)推薦住院CAP患者初始治療評價時間為72h。如果初始治療72h后病情無改善，可考慮為無反應(yīng)性CAP[6]。目前無反應(yīng)性CAP分為持續(xù)無反應(yīng)性CAP和進(jìn)展性CAP。持續(xù)無反應(yīng)性CAP是指治療后未達(dá)到臨床穩(wěn)定。進(jìn)展性CAP是指感染進(jìn)展，導(dǎo)致臨床癥狀惡化，出現(xiàn)急性呼吸衰竭或敗血癥，需要機(jī)械通氣，通常出現(xiàn)在入院72h內(nèi)[2-3,5-6]。

2　無反應(yīng)性CAP的流行病學(xué)特點

幾個多中心研究顯示，CAP治療失敗的發(fā)生率大約為6%～24%，在嚴(yán)重的CAP患者中可達(dá)到31%[7-10]。Aliberti等[8]報道500例CAP住院患者，治療失敗率為13%，早期失敗率為9%。一項多中心前瞻性隊列研究顯示，在1 424例住院的CAP患者中，治療失敗率為15%，其中9%為早期治療失敗[11]。另一項前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)，1 383例CAP患者，治療失敗率為18%，早期失敗率為6%[7]。

CAP患者，特別是嚴(yán)重的CAP患者，如果治療反應(yīng)差，其并發(fā)癥風(fēng)險、住院天數(shù)及死亡率將明顯增加[1,10-11]。Roso′n 等[7]通過研究1 383例免疫抑制CAP患者發(fā)現(xiàn)，與治療有反應(yīng)組相比，早期治療失敗組的并發(fā)癥發(fā)生率(58% vs 24%)和總死亡率(27% vs 4%)明顯升高。Celis等[12]研究顯示，無反應(yīng)性CAP患者的死亡率明顯高于治療有反應(yīng)的CAP患者（22% vs 3.5%）；治療無反應(yīng)是預(yù)后不良的危險因素之一。

3　無反應(yīng)性CAP的病因

按微生物學(xué)方法，CAP治療失敗的病因可分為感染性和非感染性。其中，感染性原因占40%[3]。Arancibia等[10]將感染性分為原發(fā)性感染、明確的或可能的持續(xù)性感染及院內(nèi)感染，明確的持續(xù)性感染主要與微生物對初始經(jīng)驗性抗生素耐藥有關(guān)，而院內(nèi)感染多和進(jìn)展性肺炎有關(guān)。CAP治療失敗最常見的病原菌是肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌。在老年住院患者中治療失敗多和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、腸道革蘭陰性桿菌和銅綠假單胞菌有關(guān)[3,6,8,13-14]。當(dāng)遵循指南治療時，由于肺炎鏈球菌對青霉素耐藥導(dǎo)致的治療失敗較少見，而一些治療失敗多和對新氟喹諾酮類（如左氧氟沙星、大環(huán)內(nèi)酯類）耐藥有關(guān)。銅綠假單胞菌感染約占住院CAP患者的5%～8%[6]，部分為多重耐藥菌，可能和持續(xù)感染和繼發(fā)的院內(nèi)感染有關(guān)。另外，腸道革蘭陰性桿菌β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生，也可導(dǎo)致部分治療失敗?？偟膩碚f，多重耐藥菌的產(chǎn)生是導(dǎo)致CAP初始治療失敗的重要原因之一。由于院外護(hù)理機(jī)構(gòu)的廣泛傳播，多耐藥菌已不局限于醫(yī)院，其出現(xiàn)越來越頻繁[15-16]。Alibert等[17]研究顯示，入院前90 d在院外護(hù)理機(jī)構(gòu)住院為獲得多重耐藥菌的危險因素。

另一些治療失敗和初始經(jīng)驗性治療未覆蓋不典型病原體有關(guān)（如分枝桿菌、諾卡氏菌、厭氧菌、真菌、卡氏肺囊蟲等）[3,18]。其他導(dǎo)致治療失敗的感染因素包括出現(xiàn)CAP的并發(fā)癥（如膿胸、感染性心內(nèi)膜炎、關(guān)節(jié)炎、心包炎、腦膜炎、腹膜炎、肺膿腫等）[3,6,19]。其中，膿胸是最常出現(xiàn)的并發(fā)癥，在初始出現(xiàn)胸腔積液的CAP患者中要特別重視。

非感染原因在影像及臨床表現(xiàn)上可與CAP類似，但抗感染治療無效。包括肺出血、肺水腫、機(jī)化性肺炎、血栓栓塞性疾病、嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎、過敏性肺炎等。另外，肺癌尤其是肺泡細(xì)胞癌或癌性淋巴管炎也需鑒別[19-20]。但仍有30%的患者，無特殊病因，接受了合適的抗生素治療后仍無反應(yīng)[21-22]。這種情況多出現(xiàn)在早期治療失敗或進(jìn)展CAP患者中。

4　CAP治療失敗的危險因素

導(dǎo)致CAP治療失敗的危險因素包括：初始感染的嚴(yán)重程度、宿主因素、微生物因素及與治療有關(guān)的因素[23]。

4.1初始感染的嚴(yán)重程度嚴(yán)重的初始感染是早期和晚期治療失敗的獨立危險因素。如果患者初始病情重，CURB65（包括肺部浸潤情況、尿素水平、呼吸頻率、血壓、年齡>65歲）評分高，其治療失敗的可能性就大[23]。如果CAP患者出現(xiàn)嚴(yán)重的敗血癥，其治療失敗的風(fēng)險就會增加[7-8]。

4.2宿主因素肺炎的消散很大程度上和宿主因素有關(guān)。50%～80%的CAP患者存在合并癥或并發(fā)癥，這是其死亡率增高的獨立危險因素[3，11]。目前研究發(fā)現(xiàn)，高齡、嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、充血性心臟衰竭、肝臟疾病、低血壓、低體溫，濫用乙醇、血小板減少，白細(xì)胞減少癥或接受免疫抑制劑治療、多腦葉受累，胸腔積液、酸中毒及氣體交換異常是住院CAP治療失敗的獨立危險因素[1,8,11,24]。另外，在嚴(yán)重感染情況下，宿主可能會出現(xiàn)過度的有害炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生細(xì)胞因子。細(xì)胞因子的產(chǎn)生是由基因決定的，在不同炎癥階段出現(xiàn)的特定基因突變可能和過度的炎癥反應(yīng)有關(guān)，但仍需進(jìn)一步研究。

4.3微生物因素有報道發(fā)現(xiàn)，在CAP患者中，軍團(tuán)菌和革蘭氏陰性菌感染治療比其他病原菌感染治療的失敗率增加2倍和4倍[3,6-8]。軍團(tuán)菌初始感染可表現(xiàn)為進(jìn)展性肺炎，病死率高，治療時間長。另外，混合感染治療時間將延長。胸腔積液，特別是肺炎鏈球菌導(dǎo)致的膿胸與早期和晚期治療失敗有關(guān)。在嚴(yán)重CAP患者中，社區(qū)獲得性MRSA的存在可能會導(dǎo)致空洞性病變及膿毒癥出現(xiàn)[3,21]。因此，患者一旦出現(xiàn)低氧、低體溫、低血壓等早期臨床征象，應(yīng)盡快尋求進(jìn)一步的治療措施。

4.4與治療有關(guān)的因素包括正確治療方案的確定和治療的依從性。不遵循指南的治療方法往往與治療失敗及高死亡率有關(guān)[18,22]。研究顯示，由呼吸科醫(yī)生選擇的初始治療方案的失敗率低于非呼吸醫(yī)生選擇的治療方案的失敗率[25]。另一項關(guān)于1 424例入院治療CAP患者的前瞻性研究顯示，初始治療時應(yīng)用氟喹諾酮類藥物和流感疫苗可減少治療的失敗率[11]。

5　無反應(yīng)性CAP的進(jìn)一步診治策略

無反應(yīng)性肺炎的診斷需要多方面的評估，包括明確是否為吸收延遲、臨床的嚴(yán)重程度及影像學(xué)進(jìn)展情況[19-20]。如果在治療前3 d，癥狀沒有改善，需要做全面的臨床評估。詳盡的病史采集和初始微生物檢測結(jié)果是必不可少的。一些微生物和宿主因素的存在可以解釋感染的延遲吸收。例如，在有合并癥的高齡患者或免疫抑制患者可存在吸收延遲[11,23]。在這種情況下，如果沒有臨床惡化，密切的臨床監(jiān)測和影像學(xué)復(fù)查就足夠了。其他情況就需要安排進(jìn)一步檢查和病情再評估。

5.1微生物學(xué)檢查如果致病微生物未明確，當(dāng)不存在宿主因素導(dǎo)致的延遲吸收，出現(xiàn)臨床惡化時，需再次進(jìn)行全面評估，明確是否有感染的持續(xù)存在、耐藥菌的出現(xiàn)及新的院內(nèi)感染的發(fā)生，并尋找可能的非感染病因及鑒別診斷疾病[1,3]。臨床應(yīng)開展進(jìn)一步的影像學(xué)檢查、非侵入性的方法及內(nèi)鏡方法來評估氣道情況并獲取微生物樣本。微生物學(xué)檢查應(yīng)包括對常見的細(xì)菌、真菌、病毒及條件致病菌（如諾卡氏菌、軍團(tuán)菌等）的培養(yǎng)[8,21]。但是，由于之前抗菌藥物的使用，應(yīng)結(jié)合傳統(tǒng)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和防污染毛刷及肺泡灌洗液結(jié)果來進(jìn)行評估[26]。

5.2影像學(xué)檢查在確定CAP患者是否治療失敗上，影像學(xué)檢查結(jié)果是至關(guān)重要的。如果浸潤未減輕、癥狀持續(xù)或加重，全面的CT檢查應(yīng)作為評估的一部分。Tomiyama等[27]研究顯示，在急性肺實質(zhì)病變患者中，應(yīng)用高分辨率CT掃描可正確區(qū)分90%患者的感染和非感染病因。另外，胸部影像學(xué)可以發(fā)現(xiàn)CAP并發(fā)癥：如胸腔積液、肺膿腫和新的浸潤。CT掃描除了對發(fā)現(xiàn)膿胸、肺膿腫有用外，也可發(fā)現(xiàn)一些特殊的微生物感染。例如，近胸膜的結(jié)節(jié)伴周圍暈征提示肺曲霉和毛霉感染，但這也可出現(xiàn)在念珠菌或巨細(xì)胞病毒感染、韋格納肉芽腫、Kaposi肉瘤及腦轉(zhuǎn)移瘤中?？ㄊ戏捂咦酉x肺炎常表現(xiàn)為磨玻璃影或間質(zhì)性肺炎。結(jié)節(jié)或多發(fā)伴或不伴空洞的腫塊可由諾卡氏菌、結(jié)核桿菌引起。彌漫性或混合性間質(zhì)浸潤可能是由于病毒或支原體引起。當(dāng)患者伴有多個合并癥、菌血癥、多腦葉受累及腸道革蘭陰性菌肺炎時，影像學(xué)吸收明顯延遲[3,19-20]。高齡患者的吸收也會延遲，特別是有吸煙史和慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史的患者，其影像學(xué)吸收時間是年輕人的2～4倍。El Solh等[28]研究顯示，在非免疫抑制老年CAP患者中，35%的患者在3個星期內(nèi)達(dá)到影像學(xué)吸收，60%在6周內(nèi)，84%在12周內(nèi)；建議在老年患者中，因存在肺炎的延遲吸收，影像學(xué)觀察時間可延長至12～14周。

5.3纖維支氣管鏡檢查如果患者情況允許，氣管鏡檢查應(yīng)作為評估無反應(yīng)肺炎的一部分[29-30]。纖維支氣管鏡檢查可以直接觀察氣道，并在可能受感染的肺葉中直接獲得樣本。據(jù)報道，通過保護(hù)性毛刷標(biāo)本和支氣管肺泡灌洗（bronchoalveo?lar lavage, BAL）可診斷41%的治療失敗原因。一個完整的BAL微生物學(xué)檢驗及非微生物學(xué)檢測可提供有用的診斷信息。BAL細(xì)胞計數(shù)可進(jìn)行非感染性疾病的鑒別。例如，大于20%的嗜酸性粒細(xì)胞存在多和肺嗜酸細(xì)胞增多癥、真菌感染、或藥物性肺炎有關(guān)；肺出血提示有出血或含鐵血黃素巨噬細(xì)胞負(fù)荷增加；而結(jié)節(jié)病、肺纖維化可出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計數(shù)增加[8,21,31]。如果發(fā)現(xiàn)氣道異常，可進(jìn)行支氣管活檢。經(jīng)支氣管肺活檢對確定非感染性疾病，如腫瘤、隱源性機(jī)化性肺炎、組織細(xì)胞增生癥等十分有幫助[3,10,21]。雖然通過侵入性方法獲取微生物學(xué)標(biāo)本對診斷是有用的，但其對預(yù)后的影響仍不明確。

5.4生物標(biāo)志物檢查生物標(biāo)志物作為炎癥表達(dá)的一方面，可作為臨床指標(biāo)的互補。炎癥指標(biāo)下降，說明可能達(dá)到了臨床穩(wěn)定；但炎癥指標(biāo)仍高，提示仍需密切監(jiān)測，以達(dá)到臨床穩(wěn)定。監(jiān)測血清生物標(biāo)志物[如降鈣素原（procalcitonin, PCT）和C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）][32-33]基線及接受抗生素治療3～4 d后的水平，已被證明可用于預(yù)測無反應(yīng)性CAP[34]。其中，PCT是預(yù)測早期治療失敗的更好指標(biāo)[35-36]，CRP可預(yù)測早期和晚期治療失敗, CRP＞219mg/L可作為治療失敗的獨立預(yù)測因子[37]。Mene′ndez等[38]研究顯示，治療3～4 d后，CRP比初始值下降小于50%～60%與接受不恰當(dāng)?shù)目股刂委熡嘘P(guān)；并且發(fā)現(xiàn)治療72h后，生物標(biāo)志物（CRP、IL-6、IL-10、PCT）水平穩(wěn)定或下降對于嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)有明顯的陰性預(yù)測價值。

5.5治療方案的選擇無反應(yīng)性CAP患者需要更好的護(hù)理、進(jìn)一步的深入檢查和(或)更改初始抗生素治療方案。通過進(jìn)一步檢查和評估，明確是否為感染性疾病，除外非感染性病因，并進(jìn)一步尋找治療失敗原因。如果患者出現(xiàn)早期治療失敗、嚴(yán)重的臨床惡化和（或）影像學(xué)進(jìn)展，考慮為感染因素所致，應(yīng)早于72h給予廣譜抗生素治療[5-6]。對無反應(yīng)性CAP，新的抗生素治療方案應(yīng)拓寬抗菌譜，不僅需覆蓋常見菌，也應(yīng)覆蓋耐藥的肺炎鏈球菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌。治療應(yīng)包括靜脈應(yīng)用抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（如頭孢吡肟、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦等）、氟喹諾酮類或氨基糖苷類。其中，對于嚴(yán)重的COPD患者，長期應(yīng)用激素或接受免疫抑制治療的患者，應(yīng)考慮覆蓋曲霉菌[2,5]。糖皮質(zhì)激素對治療失敗的患者是否有益還未得到證實。但在考慮可能為非感染性疾?。ㄈ珉[源性機(jī)化性肺炎）時，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患者可能受益[39-40]。

6　未來研究方向

未來我們需進(jìn)一步研究對多重耐藥病原體更好的預(yù)測方法，特別是生物學(xué)快速檢測方法，以及更好地預(yù)測和監(jiān)測CAP治療失敗的生物學(xué)標(biāo)志物?？赏ㄟ^動物及人體CAP模型，研究包括大環(huán)內(nèi)酯類在內(nèi)的輔助免疫調(diào)節(jié)治療在降低嚴(yán)重CAP患者治療失敗風(fēng)險中的作用。

參考文獻(xiàn)

[1]mene′ndez R, Torres A, Reyes S, et al.Initialmanagement of pneu?monia and sepsis: factors associated with improved outcome[J].Eur Respir J, 2012, 39(1): 156-162.doi: 10.1183/09031936.00188710.

[2] Ewig S, Woodheadm, Torres A.Towards a sensible comprehension of severe community-acquired pneumonia[J].Intensive Caremed, 2011, 37(2): 214-223.doi: 10.1007/s00134-010-2077-0.

[3]mene′ndez R, Torres A.Treatment failure in community-acquired pneumonia[J].Chest, 2007, 132(4): 1348-1355.

[4]halm EA, FinemJ,marrie TJ, et al.Time to clinical stability in pa?tientshospitalized with community-acquired pneumonia: implica?tions for practice guidelines[J].JAMA, 1998, 279(18): 1452-1457.

[5] Low DE,mazulli T,marrie T.Progressive and nonresolving pneumo?nia[J].Curr Opin Pulmmed, 2005, 11(3): 247-252.

[6]mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guide?lines on themanagement of community- acquired pneumonia in adults[J].Clin Infect Dis, 2007, 44: (Suppl 2): S27-72.doi: 10.1086/511159.

[7] Roso′n B, Carratala J, Ferna′ndez-Sabe′N, et al.Causes and factors associated with early failure inhospitalized patients with communi?ty-acquired pneumonia[J].Arch Internmed, 2004, 164(5): 502-508.doi:10.1001/archinte.164.5.502.

[8] Aliberti S, Amir A, Peyrani P, et al.Incidence, etiology, timing, and risk factors for clinical failure inhospitalized patients with commu?nity- acquired pneumonia[J].Chest, 2008, 134(5): 955- 962.doi: 10.1378/chest.08-0334.

[9] Aliberti S, Blasi F.Clinical stability versus clinical failure in pa?tients with community acquired pneumonia[J].Semin Respir Crit Caremed, 2012, 33(3): 284-291.doi:10.1055/s-0032-1315640.

[10] Arancibia F, Ewig S,martinez JA, et al.Antimicrobial treatment failures in patients with community-acquired pneumonia[J].Am J Respir Crit Caremed, 2000, 162(1): 154- 160.doi:10.1164/ajrc?cm.162.1.9907023.

[11]mene′ndez R, Torres A, Zalaca?′n R, et al.Risk factors of treatment failure in community acquired pneumonia: implications for disease outcome[J].Thorax, 2004, 59(11): 960-965.doi:10.1136/thx.2003.017756.

[12] CelismR, Torres A, Zalaca?′n R, et al.Working group for the study, diagnosis and treatment of CAP in Spain (NACE).Diagnosticmeth?ods and treatment of community- acquired pneumonia in Spain: NACE study[J].Med Clin (Barc), 2002, 119(9): 321-326.

[13] Kim JH, Seo JW,mok JH, et al.Usefulness of plasma procalcitonin to predict severity in elderly patients with community- acquired pneumonia[J].Tuberc Respir Dis (Seoul), 2013, 74(5): 207- 214.doi:10.4046/trd.2013.74.5.207.

[14] Shorr AR,myers DE,huang DB, et al.A risk score for identifyingmethicillin-resistant Staphylococcus aureus in patients presenting to thehospital with pneumonia[J].BMC Infect Dis, 2013, 13: 268.doi:10.1186/1471-2334-13-268.

[15] Polverino E, Dambrava P, Esquinas C, et al.Nursinghome- ac?quired pneumonia: a 10 year single-centre experience[J].Thorax, 2010, 65(4): 354-359.doi: 10.1136/thx.2009.124776.

[16] Bjarnason A, Asgeirssonh, Baldursson O, et al.Mortality inhealth?care-associated pneumonia in a low resistance setting: a prospec?tive observational study[J].Infect Dis (Lond), 2015, 47(3): 130-136.doi: 10.3109/00365548.2014.980842.

[17] Aliberti S, Di Pasqualem, Zanaboni AM, et al.Stratifying risk fac?tors formultidrug-resistant pathogens inhospitalized patients com?ing from the community with pneumonia[J].Clin Infect Dis, 2012, 54(4): 470-478.doi: 10.1093/cid/cir840.

[18]mcCabe C, Kirchner C, Zhangh, et al.Guideline-concordant thera?py and reducedmortality and length of stay in adults with communi?ty-acquired pneumonia[J].Arch Internmed, 2009, 169(16): 1525-1531.doi: 10.1001/archinternmed.2009.259.

[19] Franquet T.Imaging of pneumonia: trends and algorithms[J].Eur Respir J, 2001, 18(1): 196-208.

[20] Washington L, Palacio D.Imaging of bacterial pulmonary infection in the immunocometent patient[J].Semin Roentgenol, 2007, 42(2): 122-145.doi: 10.1053/j.ro.2006.08.008.

[21] Pereira Gomes JC, Pedreira Jr WL Jr, Araujo EM, et al.Impact of BAL in themanagement of pneumonia with treatment failure positiv?ity of BAL culture under antibiotic therapy[J].Chest, 2000, 118(6): 1739-1746.

[22] Sanyal S, Smith PR, Saha AC, et al.Initialmicrobiologic studies did not affect outcome in adultshospitalized with community-acquired pneumonia[J].Am J Respir Crit Caremed, 1999, 160(1): 346-348.doi: 10.1164/ajrccm.160.1.9806048.

[23] Welte T.Managing CAP patients at risk of clinical failure[J].Respirmed, 2015, 109(2): 157-169.doi: 10.1016/j.rmed.2014.10.018.

[24] Corrales-Medina VF,musher DM, Wells GA, et al.Cardiac compli?cations in patients with community-acquired pneumonia[J].Circula?tion, 2012, 125(6): 773-781.doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.11 1.040766.

[25]mene′ndez R, Torres A, Zalacai?′n R, et al.Guidelines for the treat?ment of community-acquired pneumonia.Predictors of adherence and outcome[J].Am J Respir Crit Caremed, 2005, 172(6): 757-762.doi: 10.1164/rccm.200411-1444OC.

[26] Wu CL, Yang Dle, Wang NY, et al.Quantitative culture of endotra?cheal aspirates in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia in patients with treatment failure[J].Chest, 2002, 122(2): 662-668.

[27] Tomiyama N,muller NL, Johkoh T, et al.Acute parenchymal lung disease in immunocompetent patients: diagnostic accuracy ofhighresolution CT[J].AJR Am J Roentgenol, 2000, 174(6): 1745-1750.doi: 10.2214/ajr.174.6.1741745.

[28] El Solh AA, Aquilina AT, Gunenh, et al.Radiographic resolution of communityacquired bacterial pneumonia in the elderly[J].J Am Geriatr Soc, 2004, 52(2): 224-229.

[29] Feinsilver SH, Fein AM, NiedermanmS, et al.Utility of fiberoptic bronchoscopy in nonresolving pneumonia[J].Chest, 1990, 98(6): 1322-1326.

[30] El-Solh A, Aquilina AT, Dhillon RS, et al.Impact of invasive strate?gy onmanagement of antimicrobial treatment failure in institutional?ized older people with severe pneumonia[J].Am J Respir Crit Caremed, 2002, 166(8): 1038-1043.doi: 10.1164/rccm.200202-123OC.

[31]moret I, LorenzomJ, Sarria B, et al.Increased lung neutrophil apoptosis and inflammation resolution in nonresponding pneumonia[J].Eur Respir J, 2011, 38(5): 1158-1164.doi: 10.1183/09031936.00190410.

[32] Le Bel J,hausfater P, Chenevier-Gobeaux C, et al.Diagnostic accu?racy of C-reactive protein and procalcitonin in suspected communi?ty-acquired pneumonia adults visiting emergency department andhaving a systematic thoracic CT scan[J].Crit Care, 2015, 19(1): 366.doi: 10.1186/s13054-015-1083-6.

[33] Sayiner A, TasbakanmS, Gunduz C, et al.Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as indicators of treatment success in pa?tients with community- acquired pneumonia[J].Chest, 2014, 146 (4_MeetingAbstracts)920A.

[34] Kim JH, Seo JW,mok JH, et al.Usefulness of plasma procalcitonin to predict severity in elderly patients with community- acquired pneumonia[J].Tuberc Respir Dis (Seoul), 2013, 74(5): 207-214.doi: 10.4046/trd.2013.74.5.207.

[35] Kutz A, Brielm, Christ-Crainm, et al.Prognostic value of procalci?tonin in respiratory tract infections across clinical settings[J].Crit Care, 2015, 19: 74.doi: 10.1186/s13054-015-0792-1.

[36] Tamuram, Watanabem, Nakajima A, et al.Serial quantification of procalcitonin (PCT) predicts clinical outcome and prognosis in pa?tients with community-acquired pneumonia (CAP)[J].J Infect Che?mother, 2014, 20(2): 97-103.doi: 10.1016/j.jiac.2013.09.005.

[37]mene′ndez R, Cavalcantim, Reyes S, et al.Markers of treatment failure inhospitalized community acquired pneumonia[J].Thorax, 2008, 63(5): 447-452.

[38]mene′ndez R,martinez R, Reyes S, et al.Stability in communityacquired pneumonia:one step forward withmarkers[J]? Thorax, 2009, 64(11): 987-992.doi: 10.1136/thx.2009.118612.

[39]meijvis SC,hardemanh, RemmeltshH, et al.Dexamethasone and length ofhospital stay in patients with community-acquired pneu?monia: a randomized,double-blind, placebo-controlled trial[J].Lan?cet, 2011, 137(9782): 2023- 2030.doi: 10.1016/S0140- 6736(11) 60607-7.

[40] Confalonierim, Urbino R, Potena A, et al.Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia: a preliminary random?ized study[J].Am J Respir Crit Caremed, 2005, 171(3): 242-248.doi: 10.1164/rccm.200406-808OC.

（2015-10-07收稿2015-11-20修回）

（本文編輯閆娟）

Progress in the diagnosis and treatment of non-responding community acquired pneumonia

LI Xin, CAO Jie△
Department of Respiratorymedicine, Generalhospital of Tianjinmedical University, Tianjin 300052, China△Corresponding Author E-mail:tjcaojie@sina.com

Abstract：Non-responding pneumonia describes the situation, in which an inadequate clinical response is present de?spite antibiotic treatment.The incidence of treatment failure in community acquired pneumonia (CAP) can range up to 31%.At present, the diagnosis and treatment of this kind of disease remain a great challenge to CAP.For this reason, several stud?ieshave attempted to establish risk factors and new strategies for the treatment of non-responding pneumonia.This article re?views the progress of the pathogeny and treatment of non-responding CAP.

Key words：non-responding pneumonia; community acquired pneumonia; treatment failure; biomarkers; empiric treatment

通訊作者△E-mail: tjcaojie@sina.com

作者簡介：李鑫（1984），女，碩士，主要從事呼吸內(nèi)科方面研究

基金項目：國家十二五科技支撐計劃（2012BAI05B02）

中圖分類號：R563.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.11958/20150309

作者單位：天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(郵編300052)