張吉金教授治療經(jīng)期延長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)

張慶清，哈虹

（1.天津市河?xùn)|區(qū)中山門街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)婦科，天津300181；天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，天津300193）

張吉金教授治療經(jīng)期延長(zhǎng)經(jīng)驗(yàn)

張慶清1，哈虹2

（1.天津市河?xùn)|區(qū)中山門街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)婦科，天津300181；天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，天津300193）

經(jīng)期延長(zhǎng)為婦科月經(jīng)病中常見(jiàn)的疾病，或輕或重，延長(zhǎng)時(shí)日或長(zhǎng)或短，甚者可發(fā)崩漏，故論治者眾也，角度不同而治法各異，但其治療的重要性不言而喻。

經(jīng)期延長(zhǎng)；治療經(jīng)驗(yàn)；婦科疾病

張吉金教授系哈氏婦科第4代傳人，為天津市婦科名醫(yī)，承哈氏醫(yī)學(xué)之精髓，歷50余年臨床之實(shí)踐，精于辨證，準(zhǔn)于遣藥，蒙張教授不棄，筆者有幸跟張教授學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將張吉金教授治療經(jīng)期延長(zhǎng)的部分經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1　診療思維

經(jīng)期延長(zhǎng)是指月經(jīng)周期基本正常，行經(jīng)時(shí)間持續(xù)7 d以上，甚或淋漓半月始凈，連續(xù)出現(xiàn)兩個(gè)月經(jīng)周期以上者，又稱“經(jīng)事延長(zhǎng)”、“月水不斷”、“月水不絕”[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多診斷為功能失調(diào)性子宮出血，認(rèn)為與生殖激素釋放節(jié)律紊亂、反饋功能失調(diào)、排卵和黃體功能障礙有關(guān)。

自《諸病源候論·婦人雜病諸侯》有“月水不斷”的記載后，歷代醫(yī)家不乏論及此病者?！缎ＷD人良方·調(diào)經(jīng)門》對(duì)本病有病因病機(jī)及治法的記載：“或因勞損氣血而傷沖任，或因經(jīng)行而合陰陽(yáng)，以致外邪客于胞內(nèi)，滯于血海故也?！啊闭{(diào)養(yǎng)元?dú)舛⌒白匀ィテ湫皠t元?dú)夥磦??！杜谱C治約旨·經(jīng)侯門》認(rèn)為本病乃因“氣虛血熱妄行不攝”，《沈氏女科輯要箋正·淋瀝不斷》提出“須知淋瀝之延久，即是崩陷之先機(jī)”，《蜀中醫(yī)纂·女科門》以火分之“，無(wú)火者，求其臟而培補(bǔ)之。有火者，察其經(jīng)而清養(yǎng)之”。

張教授認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)細(xì)究其癥狀，有正式行經(jīng)后淋漓不止數(shù)日者，有先淋漓數(shù)日后正式行經(jīng)者，二者因病機(jī)不同治療時(shí)亦是分而治之，不可同日而語(yǔ)，更不可見(jiàn)血而妄止。臨床上也有醫(yī)家將其病因病機(jī)綜為：月經(jīng)前半期淋漓為氣滯血瘀，屬實(shí)證；月經(jīng)后半期淋漓為氣陰兩虛，屬虛證；月經(jīng)前半期、后半期均淋漓屬虛實(shí)夾雜證[2]。

其一：先正式行經(jīng)3-7 d如常，然經(jīng)后經(jīng)血不凈，量少不止，淋漓數(shù)日，甚至半月，更有甚者淋漓至下次行經(jīng)。?；刍鄣萚3]認(rèn)為因卵泡發(fā)育過(guò)緩，雌激素分泌不足引起子宮內(nèi)膜修復(fù)不良，或因黃體萎縮不全，雌孕激素不能迅速下降，引起子宮內(nèi)膜脫落不全。表現(xiàn)為規(guī)律性陰道出血增多，如月經(jīng)周期之潮汐。此證多為瘀阻胞宮、腎虛不固，經(jīng)期瘀阻不暢，雖見(jiàn)經(jīng)而不可依時(shí)止，故治療時(shí)于見(jiàn)血前半期活血化瘀調(diào)經(jīng)，一般用藥3-4劑，處方：當(dāng)歸10 g，川芎10 g，益母草30 g，牛膝10 g，雞內(nèi)金15 g，山楂15 g，茜草10 g，烏賊骨30 g，生地15 g，桑寄生15 g，山茱萸15 g。當(dāng)歸、川芎活血調(diào)經(jīng)，益母草、雞內(nèi)金、山楂活血化瘀，益母草重用重在祛瘀調(diào)經(jīng)，藥理實(shí)驗(yàn)表明其可明顯興奮子宮，加強(qiáng)子宮收縮[4]。生地、山茱萸補(bǔ)肝腎調(diào)經(jīng)；而桑寄生一味，《名醫(yī)別錄》稱桑寄生主“女子崩中”，用桑寄生止血者，因腎虛所致[5]；烏賊骨一蘆茹丸于化瘀時(shí)不忘止血，未拘于經(jīng)，未泥于經(jīng)，化瘀而不傷血破血，止血而不留瘀。若經(jīng)行血少不暢，可酌加丹參30 g，蘇木10 g，若肝郁氣滯可酌加香附10 g，月季花10 g，莪術(shù)10 g，若腰酸腿軟可酌加杜仲15 g，若脾虛不攝，可酌加山藥15 g，炒白術(shù)10 g，若經(jīng)行腹痛可酌加白芷10 g，劉寄奴15 g，延胡索10 g，等。此時(shí)雖月水下而仍化瘀通經(jīng)，乃通因通用也。

服上方后正值出血后半期，續(xù)服益腎固沖之劑，從本治之，治本求之以肝脾腎，更重肝腎之陰陽(yáng)平衡、沖任調(diào)和，焉有不愈之理？處方：炙龜板（先煎）30 g，生地15 g，山茱萸15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，阿膠珠15 g，桑寄生15 g，黑芥穗10 g，烏賊骨30 g，棕櫚炭15 g。炙龜板滋陰潛陽(yáng)，固經(jīng)止血，山茱萸既補(bǔ)益肝腎，又收斂散逸之津血，生地及二至丸滋養(yǎng)肝腎、涼血止血，阿膠珠養(yǎng)血止血，黑芥穗引離經(jīng)之血?dú)w經(jīng)止血，棕櫚炭為止血之要藥，合烏賊骨增強(qiáng)收斂止血之效，桑寄生補(bǔ)腎止血，全方以補(bǔ)肝腎固沖任為主，且有一分伏火，必有一分動(dòng)血，而滋陰涼血可以去浮動(dòng)之虛火。若血熱較甚，可酌加炒黃芩10 g，苧麻根15 g，仙鶴草15 g；生地改為生地炭，若出血日久，外邪循經(jīng)而入，可酌加馬齒莧30 g。李海濱等[6]以馬齒莧治療經(jīng)期延長(zhǎng)，不僅根據(jù)其具有涼血止血作用，還根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)其有收縮子宮作用，對(duì)血管有明顯的收縮性。若出血量多，可酌加貫眾炭10 g；若經(jīng)行血塊，可酌加蒲黃炭10 g，三七粉3 g；若結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查，內(nèi)膜厚者，可酌加花蕊石15 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g；若兼有脾虛者，可酌加炙黃芪30 g，炒白術(shù)15 g，黨參15 g，等等。臨床多變，必敏察根本毫末，辨證而遣藥。

王偉[7]究其病因長(zhǎng)期經(jīng)期延長(zhǎng),必致陰血不足,氣血虧損,導(dǎo)致血瘀。認(rèn)為鹿含草補(bǔ)腎固沖止血而治以自擬鹿含草方。盧蘇[8]在總結(jié)夏桂成經(jīng)驗(yàn)時(shí)言其病機(jī)主要是腎虛血瘀，指出祛瘀必須與補(bǔ)腎相結(jié)合，治以經(jīng)驗(yàn)方“加味失笑散”加減，配以調(diào)周法。

其二：先淋漓數(shù)日而后正式行經(jīng)者（相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)黃體功能不足）。劉玉芳等[9]認(rèn)為臨床常見(jiàn)引起經(jīng)期延長(zhǎng)的因素中主要是黃體功能不全。每于正式行經(jīng)之前淋漓3-10 d不等，或時(shí)出時(shí)止，血色或紅或暗，究其原因，“沖任之本在腎”，封藏失司，沖任不固，故經(jīng)前淋漓出血，治療以補(bǔ)腎固沖為主，提前于出血之時(shí)用藥，甚者自氤氳期即服藥，處方：炙龜板30 g（先煎），生地15 g，山茱萸15 g，菟絲子10 g，肉蓯蓉15 g，巴戟天15 g，仙靈脾15 g，鹿角膠10 g（烊化），覆盆子15 g，金櫻子15 g，桑寄生15 g，此方中生地滋腎陰止血，山茱萸補(bǔ)肝腎收斂，菟絲子、金櫻子、覆盆子補(bǔ)腎固沖，肉蓯蓉、巴戟天、仙靈脾主補(bǔ)腎陽(yáng)，鹿角膠益精補(bǔ)血止血，此方共奏補(bǔ)肝腎、調(diào)沖任之功，依月經(jīng)周期腎陰腎陽(yáng)之變化調(diào)理月經(jīng)周期；周期正，經(jīng)如常，配伍用量簡(jiǎn)潔精準(zhǔn)，功效殊佳。至正式行經(jīng)期可以四物湯為基礎(chǔ)養(yǎng)血通經(jīng)，若正式行經(jīng)正常者，可不予用藥，若出血多時(shí)可酌加止血之藥，但此時(shí)經(jīng)將至，不可多味大量妄止。

另外，若患者經(jīng)期延長(zhǎng)表現(xiàn)為先淋漓后正式行經(jīng)再淋漓數(shù)日方凈時(shí)，則綜合以上兩種情況結(jié)合治療。

2　驗(yàn)案舉隅

2.1病案1患者女性，40歲，已婚，2014年11月13日首診?；颊甙l(fā)現(xiàn)子宮肌瘤3 a，經(jīng)期延長(zhǎng)5 a。平素5-7/30 d，量可，經(jīng)前乳脹，腰酸。近5年月經(jīng)9- 13/21-28 d，僅行經(jīng)第1天量多，色紅，血塊多，余色褐，量少，輕度痛經(jīng)，末次月經(jīng)：2014年10月26日。2011年發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，近期復(fù)查B超：子宮多發(fā)肌瘤，大者直徑2.5 cm。納可，寐安，二便調(diào)。舌暗紅，少苔，脈細(xì)。診為：癥瘕、經(jīng)期延長(zhǎng)，因此時(shí)為經(jīng)前期，治以補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)湯劑，佐張教授配制消癥丸活血消癥。

二診（2014年11月20日）：今日來(lái)經(jīng)，輕微腰酸，余無(wú)明顯不適，色暗，苔白，脈細(xì)。

處方：當(dāng)歸10 g，生地15 g，桑寄生15 g，牛膝10g，益母草30g，雞內(nèi)金15g，茜草10g，烏賊骨30g，山茱萸15 g，杜仲15 g，山楂15 g，4劑，水煎服，每日1劑。

囑4劑盡（2014年11月24日）接服下方：炙龜板30 g（先煎），生地15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，山茱萸15 g，阿膠珠15 g，苧麻根15 g，烏賊骨30 g，黑芥穗10 g，金櫻子15g，馬齒莧30g，5劑，水煎服，每日1劑。

后隨訪患者，訴月經(jīng)如常。

2.2病案2患者女性，39歲，已婚，2014年1月2日首診。經(jīng)前期出血1年余，加重5個(gè)月?；颊? a前情志波動(dòng)后出現(xiàn)經(jīng)前淋漓出血2 d后方正式行經(jīng)，未予治療，近5月淋漓至4-7 d后至正常月經(jīng)，淋漓出血量少、色深紅，平素經(jīng)行6 d凈，輕微腹瀉，腰酸痛?？淘\：昨日陰道見(jiàn)紅褐色血，量少，無(wú)腰酸，納可，寐安，大便稍不成形。舌紅苔白，脈沉細(xì)。診為經(jīng)期延長(zhǎng)，治以益腎固沖。

處方：炙龜板30g（先煎），生地15g，山茱萸15g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，菟絲子10 g，巴戟天15 g，仙靈脾15 g，鹿角膠10 g（烊化），覆盆子15 g，桑寄生15 g，烏賊骨30 g，7劑，水煎服，每日1劑。

囑下次經(jīng)前1周復(fù)診，如是反復(fù)3個(gè)月經(jīng)周期，于上方基礎(chǔ)上辨證加減，患者于第3個(gè)月經(jīng)周期時(shí)見(jiàn)經(jīng)第1天量少，第2-3天如常，6-7 d凈。

各醫(yī)家對(duì)于分期及治療也各有其特色，廖慧慧等[10]在總結(jié)張玉珍教授經(jīng)驗(yàn)時(shí)將經(jīng)期延長(zhǎng)分為“經(jīng)行不暢”、“經(jīng)行拖尾”及“經(jīng)行不暢與拖尾并見(jiàn)”，治療亦針對(duì)這三型論治。1）注重經(jīng)前期及行經(jīng)初期的治療，治以活血通經(jīng)。2）注重行經(jīng)后期的治療，治以固沖化瘀止血。3）兼顧前兩者的治療。王孜涵[11]也提出治療時(shí)應(yīng)分為行經(jīng)前期行經(jīng)后期及經(jīng)凈后的不同之法，認(rèn)為血瘀型經(jīng)期延長(zhǎng)主要是瘀則經(jīng)血離經(jīng)，除了根據(jù)月經(jīng)周期的節(jié)律性周期用藥，還應(yīng)辨證論治，隨癥加減。左海紅等[12]主張經(jīng)期以桃紅四物湯為主方，活血化瘀。經(jīng)后期以二至丸合保陰煎為主方，補(bǔ)益脾腎，養(yǎng)陰填精。經(jīng)間期加用仙靈脾、菟絲子、巴戟天等溫補(bǔ)腎陽(yáng)。經(jīng)前期以益腎調(diào)經(jīng)湯活血調(diào)經(jīng)以助經(jīng)血暢行。

經(jīng)期延長(zhǎng)雖異于崩漏，但若合并月經(jīng)過(guò)多，或持續(xù)半月不凈者，有轉(zhuǎn)為崩漏之勢(shì)，故有醫(yī)者治以塞流、澄源、復(fù)舊之大法，司其法而不局其方，見(jiàn)病察證究其因，知機(jī)曉理明辨析，守方加減要靈活，因人論癥施劑量[13]。魏紹斌教授結(jié)合四川盆地的地理氣候因素，認(rèn)為肝郁血瘀夾濕熱是本病的主要病機(jī)，治宜“以通為止”，平素采用疏肝化瘀除濕法，用四逆四妙坤茜加減，經(jīng)前用四逆坤茜三川疏肝化瘀、活血通經(jīng)[14]。對(duì)于放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）引起的經(jīng)期延長(zhǎng)，黃翎等[15]認(rèn)為熱瘀是其根本原因，治當(dāng)清熱涼血、活血化瘀。

中西醫(yī)結(jié)合治療本病具有良好的療效。蘇玉萍等[16]主張中西醫(yī)結(jié)合治療經(jīng)期延長(zhǎng)，借助女性激素的測(cè)定，通過(guò)相應(yīng)激素的補(bǔ)充，中醫(yī)治以固沖調(diào)經(jīng)為大法。陳筠等[17]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用加味失笑散合四草湯(益母草、鹿銜草、馬鞭草、茜草)加減，配合黃體酮治療經(jīng)期延長(zhǎng)，臨床療效明顯優(yōu)于單用黃體酮膠囊治療。

古方今用治療經(jīng)期延長(zhǎng)也取得不錯(cuò)的效果。如洪仲達(dá)[18]在臨床實(shí)踐中體會(huì)到血瘀沖任致經(jīng)期延長(zhǎng)者較為多見(jiàn)，故選用桂枝茯苓丸加味治療經(jīng)期延長(zhǎng)?！陡登嘀髋啤分械闹痧鲋寡獪?，馮蓓[19]見(jiàn)其云：“此方之妙，妙于活血之中,佐以下滯之品,故逐瘀如掃,而止血如神。”故靈活加減用于治療本病。

《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》有云：“男婦兩科同一治，所異調(diào)經(jīng)崩帶癥，嗣育胎前并產(chǎn)后，前陰乳疾不相同”，提出了治療婦科疾病的普遍性與特殊性，張教授注重整體觀念和辨證論治相結(jié)合，勿拘于經(jīng)，勿忘于經(jīng)，精于用藥，因此，臨床治療月經(jīng)相關(guān)疾病及其他婦科疾患時(shí)，屢見(jiàn)奇效。

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（本文編輯：徐一蘭，滕曉東）

Professor ZHANG Ji-jin’s experience in treating menostaxis

ZHANG Qing-qing1,HA Hong2
（1.Department of Traditional Chinese Medicine Gynaecolo District,Hedong District Zhongshanmen Street Community Health Service Center,Tianjin 300181,China;2.Department of Gynaecology,The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China）

Menostaxis is one of the most common gynecological diseases of menstruation.The manifestation can be light or heavy and the prolonged time can be long or short,even the severe case may cause uterine bleeding.So,lots of doctors have different perspectives and different treatment methods,but the importance of the treatment is self-evident.

menostaxis;treatment experience;gyhaecological disease

R711.51

A

1672-1519（2016）11-0644-03

張慶清（1983-），女，碩士，主要從事中醫(yī)婦科專業(yè)研究。

哈虹，E-mail：13672030558@163.com。

（2016-06-15）

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.11.03