基于AHP法的疊加型風險事故風險因素評估模型研究
——2011～2015年150起重特大生產(chǎn)安全事故的案例分析

李偉權(quán)， 聶喻薇

(暨南大學(xué) 公共管理學(xué)院， 廣東 廣州 510632)

基于AHP法的疊加型風險事故風險因素評估模型研究
——2011～2015年150起重特大生產(chǎn)安全事故的案例分析

李偉權(quán)， 聶喻薇

(暨南大學(xué) 公共管理學(xué)院， 廣東 廣州 510632)

由疊加型風險引發(fā)的重特大事故是當前應(yīng)急管理的難點，在對疊加型風險事故進行管控過程中，面臨著事故類型多樣、風險因素繁多、風險因素評估標準不統(tǒng)一等評估難的困境。基于事故致因理論的REASON模型，以150起重特大生產(chǎn)安全事故為例，歸納了24項風險因素指標，并從政府及相關(guān)部門監(jiān)管不足的風險疊加、生產(chǎn)組織管理缺失的風險疊加、環(huán)境因素的風險疊加、物的不安全狀態(tài)的風險疊加、人的不安全行為的風險疊加和應(yīng)急處置失效的風險疊加這六個角度對這些風險因素進行分類，通過AHP法對各項風險因素指標的權(quán)重進行計算并排序，從而構(gòu)建疊加型風險事故風險因素評估模型，揭示了各風險因素對疊加型風險事故發(fā)生可能性的相對重要性，并針對影響較大的風險因素進行分析，以期為疊加型風險事故的風險因素評估提供理論依據(jù)與數(shù)據(jù)參考。

疊加型風險； 風險因素； 評估模型； 重特大生產(chǎn)安全事故

近年來，我國處于社會經(jīng)濟高速發(fā)展的階段，處在生產(chǎn)領(lǐng)域的各類安全生產(chǎn)事故也頻頻發(fā)生。河南省“6·21”特別重大炸藥爆炸事故、“7·23”甬溫線特別重大鐵路交通事故、肖家灣煤礦“8·29”特別重大瓦斯爆炸事故、吉林寶源豐禽業(yè)“6·3”特別重大火災(zāi)爆炸事故、“8·12”天津濱海爆炸事故以及“12·20”深圳滑坡事故等一些列由疊加型風險而引發(fā)的重特大事故給人民群眾的生命財產(chǎn)和社會穩(wěn)定造成了巨大損失，成為當前應(yīng)急管理的難點。對于疊加型風險事件的分析與評估相當重要，但目前缺乏相關(guān)的研究，本文基于AHP法對2011年到2015年中150起重特大生產(chǎn)安全事故的案例進行疊加型風險事故風險因素分析，提出有效的評估模型，可以為此類風險的應(yīng)急管理提供有效參考。

一、 疊加型風險事故及其風險因素評估面臨的困境

對事故的調(diào)查分析表明，大多數(shù)的重特大事故，無論事故類型如何，無論發(fā)生在何地，相關(guān)企業(yè)、地方和部門在風險管理、執(zhí)法監(jiān)督、事故預(yù)防和應(yīng)急準備等方面都普遍存在一些缺陷與失誤，[1]即在對于重特大事故的風險防控管理過程中，存在多個風險因素，那么我們管理的焦點就將從單一的風險因素發(fā)展到多個風險因素，即對疊加型風險的管理。目前，國內(nèi)有一些學(xué)者也對風險災(zāi)害復(fù)雜狀態(tài)的產(chǎn)生、概念和特征等方面內(nèi)容進行積極探索。如劉巖和趙延?xùn)|指出由于中國正處于發(fā)展不平衡、多種發(fā)展階段并存的快速轉(zhuǎn)型的社會階段，各種領(lǐng)域、各種形態(tài)的社會風險可能相互滲透、相互糾結(jié)，表現(xiàn)出風險領(lǐng)域和風險形態(tài)的多重復(fù)合性特征。[2]周利敏認為復(fù)合型災(zāi)害往往是由一種自然災(zāi)害引發(fā)或并發(fā)另一種或多種災(zāi)害，是兩種以上災(zāi)害的復(fù)合，包括同時發(fā)生或接二連三地發(fā)生，可進一步區(qū)分為“災(zāi)害成因復(fù)合性”與“災(zāi)害沖擊復(fù)合性”兩個向度，通過對現(xiàn)有減災(zāi)方式缺陷的梳理，闡明了復(fù)合型減災(zāi)的必要性與重要性。[3]朱艷敏則將復(fù)合型災(zāi)害定義為自然或社會系統(tǒng)內(nèi)部各要素或兩個系統(tǒng)之間存在的那些固有風險和可能風險的顯性化聚合，并在此基礎(chǔ)上，對復(fù)合型災(zāi)害呈現(xiàn)出的自然內(nèi)部作用、自然災(zāi)害串發(fā)、社會危機引發(fā)、社會內(nèi)部作用等四種不同形態(tài)表征及其治理進行了論述。[4]關(guān)于疊加型風險，目前尚無統(tǒng)一的定義，由于疊加型風險強調(diào)的是若干個風險因素之間相互疊加、相互作用而導(dǎo)致的風險“疊加狀態(tài)”，因此在綜合現(xiàn)有資料和研究經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我們將疊加型風險定義為：當兩個或兩個以上風險同時存在，由于它們之間存在復(fù)雜的相關(guān)關(guān)系，從而導(dǎo)致風險之間產(chǎn)生相互疊加效應(yīng)，這種相互疊加效應(yīng)會使得疊加以后的總風險值與各個風險值之和并不一致的風險效果，這種“復(fù)合型”的風險即疊加型風險。由于疊加型風險具有多樣性、變化性、隱蔽性、爆發(fā)性和復(fù)雜性的多重屬性風險，且事故發(fā)生行業(yè)較多，導(dǎo)致了安全、應(yīng)急等相關(guān)管理部門在對疊加型風險因素進行評估時面臨事故類型多樣、風險因素繁多、風險因素評估標準不統(tǒng)一等評估難的困境。通過已有文獻可以發(fā)現(xiàn)：首先，國內(nèi)關(guān)于“風險災(zāi)害復(fù)雜狀態(tài)”的研究大多集中在宏觀層面，研究的對象以自然災(zāi)害居多，針對生產(chǎn)領(lǐng)域的風險因素“疊加狀態(tài)”的研究偏少。其次，單一領(lǐng)域事故的風險因素評估模型研究已經(jīng)逐步趨于成熟，但是能同時對多類型、多領(lǐng)域事故的風險因素進行風險評估的研究，尤其是整合多類事故風險因素的評估模型研究仍較為少有。因此，從風險管理的角度看，對生產(chǎn)活動領(lǐng)域的疊加型風險事故進行深入研究，構(gòu)建一個整合各類事故風險因素、對風險因素有效評估的綜合風險評估模型即疊加型風險事故風險因素評估模型很有必要。一是能對當前生產(chǎn)活動過程中存在的風險因素進行有效評價，為進一步推動安全生產(chǎn)風險評估工作提供助力；二是幫助企業(yè)、政府及相關(guān)職能部門對疊加型事故的風險因素進行集中監(jiān)管、重點排查和全面管理提供數(shù)據(jù)支持；三是為制定安全生產(chǎn)應(yīng)急管理相關(guān)政策及規(guī)范提供重要依據(jù)，有助于提高安全生產(chǎn)水平。

二、 疊加型風險事故風險因素評估模型的構(gòu)建

(一)理論基礎(chǔ)

1990年，曼徹斯特大學(xué)心理學(xué)教授James Reason在其著作中首次提出復(fù)雜系統(tǒng)事故因果模型(即Reason模型，又稱瑞士奶酪模型)。該模型的內(nèi)在邏輯是：單一、孤立的因素并不能導(dǎo)致事故的發(fā)生，事故的發(fā)生是系統(tǒng)各層次——組織影響、不安全的監(jiān)督、不安全行為的前提條件和不安全行為——同時失效、共同作用導(dǎo)致的不期望后果。各個層次上面的洞表示每一層的缺陷，而事故的誘發(fā)因素和各層次的缺陷(或安全風險)是長期存在的并不斷自行演化的，各種事故的觸發(fā)因素和各層次的缺陷并不一定造成不安全事件，但是當多個層次的組織缺陷在一個事故促發(fā)因子上同時或次第出現(xiàn)缺陷時，不安全事件就失去多層次的阻斷屏障而發(fā)生了。[5](模型如圖1所示)

圖1 Reason模型

在后續(xù)研究中，Reason在原有的研究基礎(chǔ)上又進一步深化了組織缺陷對系統(tǒng)安全的影響途徑，把組織管理與決策過程的錯誤、生產(chǎn)作業(yè)場所隱含的危險因子和個體或集體的失誤均當作是導(dǎo)致事故的貢獻因素，而事故則是由組織缺陷經(jīng)現(xiàn)行失效路徑與潛在失效路徑對系統(tǒng)安全產(chǎn)生影響突破深層防御而導(dǎo)致的不良后果。[6-7]此后，又有其他學(xué)者以該模型理論為基礎(chǔ)，構(gòu)建了新的評估模型：如Ren J等人用該模型構(gòu)建了一個5個層次結(jié)構(gòu)的風險評估模型，以期通過它來表現(xiàn)從根本原因發(fā)展到事故后果的風險傳播過程。[8]而Shappell等人則利用Reason模型中隱性失效和顯性失效的特點，將其作為事故調(diào)查和分析工具的使用，以該理論為核心基礎(chǔ)，進一步明確了“漏洞”的確切含義，并構(gòu)建了HFACS框架。[9-11]

Reason模型的創(chuàng)新點和關(guān)鍵點在于它探究了事故的所有“貢獻”因素中，最不易覺察到、危險最大的是系統(tǒng)中的潛在錯誤，即管理錯誤，并強調(diào)事故的發(fā)生是諸多因素共同作用的結(jié)果，采用該模型對疊加型風險事故進行分析，即多個層面均存在風險漏洞，事故的誘發(fā)風險因素就像一顆子彈，當多層面的風險漏洞恰好疊加形成事故“彈道”、誘發(fā)風險因素剛好穿過這個“彈道”，疊加型風險事故就會發(fā)生，因此運用該模型可以大致地反映絕大多數(shù)疊加型風險事故的情況。

根據(jù)Reason模型，可以把事故層次分為組織、監(jiān)管、不安全行為的前提條件、不安全行為四個層次，事故是四個層次“漏洞百出”的結(jié)果，四個層次之間具有相對的獨立性，基于疊加型風險事故風險因素多樣化、復(fù)雜化的特點，為了使研究能更細化，本文在充分研究案例的基礎(chǔ)上，進一步綜合了國內(nèi)外專家學(xué)者對事故致災(zāi)因子的研究成果，將這4個層次進行了適度的調(diào)整。首先，生產(chǎn)安全的監(jiān)管涉及兩方面的監(jiān)管主體，一方面是生產(chǎn)組織本身，另一方面則是來自政府及有關(guān)部門，因此在對管理風險因素進行全面分析時，必須考慮到政府監(jiān)管的維度，將監(jiān)管層面由組織內(nèi)部的監(jiān)管向外延伸，補充政府監(jiān)管因素。其次，將不安全的前提條件層細化為環(huán)境因素和物的不安全狀態(tài)因素，便于對風險進行更細致的歸類。其中“物”的因素特指生產(chǎn)過程中并發(fā)揮一定作用的機械、設(shè)備、裝置、物料及其他生產(chǎn)要素等，區(qū)別于環(huán)境因素。再次，從已有的案例中可以發(fā)現(xiàn)：由于應(yīng)急管理的缺失或滯后等因素會導(dǎo)致事故發(fā)生或事故災(zāi)難的擴大化，從時間序上看，處于事故爆發(fā)前夕或事故爆發(fā)初期的應(yīng)急管理屬于一個特殊的獨立風險疊加項，增加應(yīng)急層次，以期實現(xiàn)對疊加型風險事故風險因素的全面梳理。通過調(diào)整和命名后，疊加型風險事故—Reason模型每個層次之間仍保持著一定的獨立性，如圖2所示。

圖2 疊加型風險事故—Reason模型

(二)疊加型風險事故案例的選取

風險因素是指增加風險事故發(fā)生的頻率或嚴重程度的任何事件，構(gòu)成風險因素的條件越多，發(fā)生損失的可能性就越大，損失就會越嚴重。疊加型風險評估過程中，應(yīng)注重分析風險因素的分布、探討主要風險要素、誘發(fā)風險要素和風險要素的疊加狀況?；诖?，在進行案例選取時嚴格遵循了疊加型風險事故后果的嚴重性、事故行業(yè)的多樣性、數(shù)據(jù)的權(quán)威性和風險因素的疊加性這4個原則。根據(jù)國標《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》[12]中對事故后果分類的規(guī)定和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理調(diào)查條例》[13]《國家安全生產(chǎn)事故災(zāi)難應(yīng)急預(yù)案》[14]對安全生產(chǎn)事故災(zāi)難范圍的界定，所選取采用的案例確定為：人員死亡在10人以上或者50人以上重傷或者直接經(jīng)濟損失5 000萬元以上1億元以下的重大生產(chǎn)安全事故；人員死亡在30人以上或財產(chǎn)損失1億元以上的特別重大生產(chǎn)安全事故。在《生產(chǎn)安全事故統(tǒng)計報表制度》[15]對事故發(fā)生行業(yè)劃分的基礎(chǔ)上，選取了煤礦事故、火災(zāi)事故、工商企業(yè)(包括建筑業(yè)、危險化學(xué)品、煙花爆炸)事故、道路交通事故、鐵路交通運輸事故、水上交通事故，所有案例資料均來源于國家和各個省份安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、有關(guān)地方政府網(wǎng)站公布的事故調(diào)查報告和新華網(wǎng)、網(wǎng)易、新浪、鳳凰等著名門戶網(wǎng)站的有關(guān)資料和信息，案例的傷亡損失數(shù)據(jù)和事故原因分析都是經(jīng)權(quán)威專家調(diào)查分析得出的結(jié)論，經(jīng)過國家有關(guān)部門認可并進行公開報道，且事故產(chǎn)生是多方面因素交集造成的結(jié)果，事故風險因素具有復(fù)雜性，滿足疊加型風險的基本特征。

綜上，在2011年到2015年的218起重特大安全事故中*數(shù)據(jù)來源于國家安監(jiān)總局及全國安全生產(chǎn)工作會議公布的信息匯總，不包括臺灣省的數(shù)據(jù)。，共梳理出150個較為典型的疊加型風險事故，占重特大安全事故總量的66.8%，并從事故調(diào)查報告、新聞報道等信息資料中提取了事故發(fā)生領(lǐng)域、經(jīng)過和事故救援情況、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)、事故造成的損失等內(nèi)容作為分析文本，從而建立疊加型風險事故數(shù)據(jù)庫，其中煤礦事故70起，火災(zāi)事故15起，工商企業(yè)(建筑業(yè)、危險化學(xué)品、煙花爆炸)事故39起，道路交通事故22起，水上交通事故3起，鐵路交通事故1起。

(三)疊加型風險事故風險因素指標確立

綜合《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》[16]對人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)進行的詳細分類以及其他學(xué)者對事故致因的分析，根據(jù)150例重特大事故案例的實際情況，共統(tǒng)計出造成疊加型風險事故的風險因素24項，這些風險因子累積出現(xiàn)次數(shù)達1 357次。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)經(jīng)驗從政府及相關(guān)部門監(jiān)管不足的風險疊加、生產(chǎn)組織管理缺失的風險疊加、環(huán)境因素的風險疊加、物的不安全狀態(tài)的風險疊加、人的不安全行為的風險疊加和應(yīng)急處置失效的風險疊加這6個方面對這些風險因素進行了分類，確立風險因素指標。通過SPSS20.0進行統(tǒng)計，表1給出了24項風險因素在150個案例中出現(xiàn)的次數(shù)及其比例。

表1 2011～2015年疊加型風險事故風險因素頻率表

(四)疊加型風險事故風險因素評估模型的構(gòu)建

1.疊加型風險事故風險因素的AHP結(jié)構(gòu)評估模型

AHP (analytic hierarchy process，層次分析法)是一種定性和定量相結(jié)合、系統(tǒng)化和層次化的分析方法。主要解決由眾多因素構(gòu)成且因素之間相互關(guān)聯(lián)、相互制約并缺少定量數(shù)據(jù)的系統(tǒng)分析問題。[17]AHP大致可以分為以下4個步驟[18-19]：

第一，確定目標和評價因素集；

第二，構(gòu)造各層次中的判斷矩陣；

第三，由判斷矩陣計算權(quán)數(shù)(重要性排序)；

第四，對結(jié)果進行一致性檢驗。

根據(jù)上述統(tǒng)計分析的指標情況，建立疊加型風險事故風險因素指標的AHP模型(如圖3所示)。模型主要分成3個層次：一是目標層F，是模型的最終決策目標，即疊加型風險事故發(fā)生可能性的風險因素綜合值；二是準則層F1～F6，是該模型指標要素的分類要素，即疊加型風險事故的六類風險疊加類型；三是指標層F1a～F6d,即模型中計算疊加型風險事故發(fā)生可能性的具體指標。

圖3 疊加型風險事故風險因素指標體系

通過AHP，將針對準則層和指標層對疊加型風險事故發(fā)生可能性的風險因素的權(quán)重進行研究。根據(jù)相關(guān)專家的建議，選擇了來自應(yīng)急管理、安全工程和生產(chǎn)安全領(lǐng)域及其相關(guān)職能部門的多位專家和部門主管，向他們發(fā)放調(diào)查問卷，依照Saaty標度對各風險要素進行兩兩比較打分。根據(jù)專家反饋意見，以專家所打分數(shù)的平均值，構(gòu)建了疊加型風險事故發(fā)生可能性的風險因素指標的判斷矩陣，對判斷矩陣進行歸一化處理后，進行權(quán)重計算和一致性檢驗。

在上述公式中:λmax為判斷矩陣的最大特征根，CI為度量判斷矩陣偏離的一致性指標，CR為隨機一致性比例，n為矩陣階數(shù);RI為平均隨機一致性指標；當CR<0. 10時，則認為判斷矩陣的一致性是可以接受的(質(zhì)性大于0.9)，否則判斷矩陣未達一致性要求，應(yīng)予以拒絕或修改。

2. 準則層風險因素對目標層事故的權(quán)數(shù)(重要性度量)

根據(jù)專家打分進行平均處理后，構(gòu)建的F—F1-6判斷矩陣(如表2)。

進行歸一化處理后，計算特征向量：W=(W1,W2,W3,W4,W5,W6)=(0.260 6，0.444，0.037 6，0.127 9，0.100 8，0.029 2)

表2 F—F1-6判斷矩陣

判斷矩陣的最大特征值：λmax=6.615 1。

一致性指標：CI=(6.615 1-6)/(6-1)=0.123 02。

根據(jù)表3，6階(即n=6)判斷矩陣的RI值為：1.26。

表3 1至15階判斷矩陣平均隨機一致性指標RI值[20]

從而CR=CI/RI=0.123 02/1.26≈0.097 6<0.10，即判斷矩陣一致性滿足要求。

3. 指標層風險因素對準則層風險因素的權(quán)數(shù)(重要性度量)

采用同樣方式得到判斷矩陣F1-F1a-1d、F2-F2a-2i、F3-F3a-3b、F4-F4a-4c、F5-F5a-5b和F6-F6a-6d如表4～表9所示。

表4 判斷矩陣F1-F1a-1d

表5 判斷矩陣F2-F2a-2i

表6 判斷矩陣F3-F3a-3b

表7 判斷矩陣F4-F4a-4c

表8 判斷矩陣F5-F5a-5b

表9 判斷矩陣F6-F6a-6d

同樣使用上述方法，確定指標層中風險因素對相應(yīng)準則層中風險疊加類型的權(quán)數(shù)。以“物的不安全狀態(tài)的風險疊加”的風險因素為例：引起該類型風險疊加的風險因素：一是防護、保險、信號燈裝置及個人防護用品缺乏或有缺陷；二是設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷；三是危險物質(zhì)超標或超量堆放。

特征向量：W=(W1,W2,W3)=(0.285 1,0.652 7,0.062 3)。

判斷矩陣的最大特征值：λmax=3.073 5。

一致性指標：CI=(3.073 5-3)/(3-1)=0.036 75。

根據(jù)表7，3階(即n=3)判斷矩陣的RI值為：0.52。

從而CR=CI/RI=0.036 75/0.52≈0.070 7<0.10，即判斷矩陣一致性滿足要求。

同理，根據(jù)上述方法再依據(jù)AHP模型可以逐級分別計算出政府及相關(guān)部門監(jiān)管不足的風險疊加、生產(chǎn)組織管理缺失的風險疊加、環(huán)境因素的風險疊加、人的不安全行為的風險疊加和應(yīng)急處置失效的風險疊加中各個子風險因素相對于它們的權(quán)數(shù)以及判斷矩陣一致性情況，計算結(jié)果見表10。

表10 AHP建模判斷矩陣分析結(jié)果

由表10可知，AHP建模的所有判斷矩陣CR<0.10，全部具有滿意的一致性。

4. 指標層風險因素對疊加型風險事故的權(quán)數(shù)(重要性度量)及層次總排序

確定每一層因素對上一層目標的權(quán)數(shù)之后，想要確定最底層因素對總目標的權(quán)數(shù)，可以再逐層確定權(quán)重之后根據(jù)上面的合成權(quán)重向量的算法計算。比如：危險物質(zhì)超標或超量堆放的風險因素是最底層的因素，它只對上一層因素中物的不安全狀態(tài)的風險疊加有影響，對其他因素沒有影響，那么它對于疊加型風險事故發(fā)生可能性的影響則是：0.062 3×0.127 9≈0.008。最后對各風險因素進行層次總排序，計算結(jié)果見表11。

表11 層次總排序

為更明確清晰地展示各風險因素指標對疊加型風險事故發(fā)生可能性影響的重要性排序，建立了如圖4所示的指標層各風險因素與對應(yīng)權(quán)重的柱狀圖。

需要說明的是，通過專家打分和層次分析得出的各指標權(quán)重，與150起疊加型風險事故案例中各指標得出比例相比較，總體上具有很大的一致性。但是由于實際案例的多樣性和特殊性，因此客觀頻數(shù)與個別風險因素指標的權(quán)重有所差異，也屬正常情況。

圖4 疊加型風險事故風險因素指標權(quán)重*為方便統(tǒng)計，權(quán)重值已四舍五入。

三、 疊加型風險事故風險因素評估模型對事件評估的研究發(fā)現(xiàn)

(一)“日常監(jiān)管不到位”是造成政府及相關(guān)部門監(jiān)管不足風險疊加的關(guān)鍵因素

根據(jù)AHP建模分析結(jié)果來看：政府及相關(guān)部門監(jiān)管不足的風險疊加包括日常監(jiān)督檢查不到位(13.2%，88.7%)*數(shù)據(jù)表示風險因素的權(quán)重和該風險因素在案例中的響應(yīng)度。、對安全隱患排查不力(9.8%，50.7%)、違規(guī)審核驗收或認證或許可(1.9%，14.7%)、個別相關(guān)職能部門在職人員瀆職(1.2%，4.7%)，該類風險的權(quán)重值為26.1%，僅次于生產(chǎn)組織管理的風險疊加的權(quán)重數(shù)，位居第二，由此可見，來自政府及相關(guān)職能部門監(jiān)管不到位的風險因素是疊加型風險事故發(fā)生的相當突出的“貢獻”因素，尤其是日常監(jiān)管不到位這一風險因素，其響應(yīng)度高達88.7%，相當于近九成的疊加型風險事故都含有此風險因素，“日常監(jiān)管不到位”的風險因素儼然已成為政府及相關(guān)部門監(jiān)管不足風險的關(guān)鍵因素。必須加強對日常監(jiān)管的重視，政府及其有關(guān)部門應(yīng)樹立對疊加型風險防范認識以及實現(xiàn)職責交叉區(qū)域的“無真空”監(jiān)管，做到日常監(jiān)管的不走過程、不走形式，對安全隱患排查到位，更要做到嚴格規(guī)范職業(yè)操守，杜絕違規(guī)、腐敗。

(二)“沒有發(fā)現(xiàn)或糾正問題”是導(dǎo)致生產(chǎn)組織管理缺失風險疊加的核心因素

生產(chǎn)組織管理缺失的風險疊加包括：責任不明確或不落實(7.3%，62.7%)、規(guī)章制度不健全或不落實(11%，71%)、操作規(guī)程不健全或操作程序不明確(0.6%，15%)、無證經(jīng)營或非法生產(chǎn)經(jīng)營(1.7%，40%)、作業(yè)組織或生產(chǎn)方式不合理(4.5%，56.7%)、未進行必要教育培訓(xùn)或教育培訓(xùn)不夠(1.2%，38%)、機構(gòu)不健全或人員不符合要求(1%，28.9%)、現(xiàn)場違章指揮或縱容違章作業(yè)(2.8，50%)和沒有發(fā)現(xiàn)或糾正問題(14.3%，79%)，該類型的風險權(quán)重為44.4%，居于首位，反映出生產(chǎn)組織管理缺失風險是疊加型風險事故發(fā)生的根本原因所在。生產(chǎn)組織管理缺失的單項風險因素中，占比排在前幾位的是沒有發(fā)現(xiàn)或糾正問題、規(guī)章制度不健全或不落實、責任不明確或不落實、作業(yè)組織或生產(chǎn)方式不合理和現(xiàn)場違章指揮或縱容違章作業(yè)，這些風險因素的個案響應(yīng)度均極高，在疊加型風險事故中具有普遍性，說明生產(chǎn)組織在進行內(nèi)部安全管理時，迫切需要落實責任、嚴格規(guī)范生產(chǎn)、對安全隱患進行有效排查和及時處置，從而實現(xiàn)安全生產(chǎn)的可持續(xù)化。

(三)“生產(chǎn)場地環(huán)境不良”是深化環(huán)境因素風險疊加的主要因素

環(huán)境因素的風險疊加包括：客觀自然環(huán)境影響(0.4%，20%)和生產(chǎn)(施工)場地環(huán)境不良(3.4%，50.7%)，該類風險疊的權(quán)重為3.8%。由于生產(chǎn)(施工)場地環(huán)境的不良，可能會對生產(chǎn)活動的進行增加無形或有形的隱患。如“8·2”昆山工廠爆炸事故，由于未按要求裝配除塵裝置，導(dǎo)致生產(chǎn)環(huán)境中的粉塵濃度嚴重超標，生產(chǎn)條件已經(jīng)不符合要求，但由于沒有采取任何措施改善生產(chǎn)環(huán)境、依舊繼續(xù)作業(yè)，導(dǎo)致慘劇發(fā)生，事故共造成97人死亡，163人受傷，直接經(jīng)濟損失3.15億元。為生產(chǎn)活動的有序開展提供良好的生產(chǎn)環(huán)境，是控制和弱化環(huán)境因素風險疊加的重點。

(四)“物”風險因素在風險誘發(fā)因素中居主體地位

“物”的不安全狀態(tài)的風險疊加包括：防護、保險、信號燈裝置及個人防護用品缺乏或有缺陷(4%，36%)，設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷(8%，62.7%)和危險物質(zhì)超標或超量堆放(0.8%，12%)，該類風險疊加的權(quán)重系數(shù)是12.8%。人的不安全行為的風險疊加包括：F5a技能或決策或知覺失誤(1.4%，22%)，習(xí)慣性或偶然性違規(guī)(8.6%，68%)，該類風險的權(quán)重是10%。疊加型風險事故是若干個風險因素產(chǎn)生“積羽沉舟”的疊加效應(yīng)所激發(fā)而成的，事故的發(fā)生通常表現(xiàn)為“最后一根稻草”的疊加型風險爆發(fā)效應(yīng)。從Reason模型來說，當誘發(fā)風險因素剛好能筆直穿過各個層次的“風險漏洞”組成的“軌道”時，疊加型風險事故就會發(fā)生。而“人”和“物”的風險既是生產(chǎn)活動過程中常見的風險，又是導(dǎo)致疊加型事故發(fā)生的直接原因，即這兩個風險有著風險因素和誘發(fā)因素的雙重身份，其中最值得關(guān)注的因素是設(shè)備、設(shè)施、工具、附件有缺陷和習(xí)慣性或偶然性違規(guī)這兩個具有極高普遍性的風險因素。從表12來看，大多數(shù)疊加型風險事故的觸發(fā)因素以“人”的不安全行為和“物”的不安全狀態(tài)為誘因，而“物”的風險因素在風險誘發(fā)因素中居主體地位。因此在對觸發(fā)因素進行管控時，要格外重視“物”的風險因素，同時兼顧好“人”的風險因素，從而減少不必要的損失。

表12 疊加型風險事故觸發(fā)因素的統(tǒng)計

(五)應(yīng)急處置失效的風險疊加是推動事故災(zāi)難擴大化的重要因素

應(yīng)急處置失效的風險疊加包括：應(yīng)急指揮不當(0.3%，5.3%)、應(yīng)急方案或措施不合理(0.7%，8%)、應(yīng)急信息溝通不暢(0.1%，3.3%)和應(yīng)急處置滯后或不處置(1.8%，17.3%)，該類風險的權(quán)重為2.9%。盡管從數(shù)據(jù)上看，應(yīng)急失效風險的權(quán)重相對較低，其風險因素的響應(yīng)也沒有達到普及程度，但是從事故應(yīng)急處置失效的后果上看，應(yīng)急失效的風險將成為導(dǎo)致疊加型事故進一步惡化。例如“8·29”肖家灣煤礦事故中，由于應(yīng)急不當導(dǎo)致了二次爆炸使事故進一步擴大，共造成48人死亡，54人受傷，直接經(jīng)濟損失4 980萬元的；再如“8·12”天津濱海新區(qū)爆炸事故中，因應(yīng)急信息不足致使參與救援的消防人員在危險不明的情況下進入危險區(qū)域，當次生爆炸發(fā)生時，多人被困犧牲，事故共造成165人死亡，直接經(jīng)濟損失68.66億元。因此，為了實現(xiàn)對事故災(zāi)難的有效控制，對疊加型風險事故的應(yīng)急環(huán)節(jié)，必須予以高度重視。

四、 結(jié)論

由以上數(shù)據(jù)可知，導(dǎo)致“疊加型風險事故”這個結(jié)果，所考慮的六種因素的相對有限排序為：首先是生產(chǎn)組織管理缺失的風險疊加，其次是政府及相關(guān)部門監(jiān)管不足的風險疊加、物的不安全狀態(tài)的風險疊加、人的不安全行為的風險疊加和環(huán)境因素的風險疊加，最后是應(yīng)急處置失效的風險疊加。因此，在對生產(chǎn)活動進行風險管控時，應(yīng)當從四個方面進行制度與機制的建設(shè)。

第一，積極構(gòu)建生產(chǎn)組織內(nèi)部風險防控機制，加強對疊加型風險的識別。就生產(chǎn)組織而言，樹立風險事故防控意識是推進生產(chǎn)安全化、標準化的前提條件，因此要打造并大力發(fā)展內(nèi)部的風險防控機制，對生產(chǎn)活動中的風險因素，要做到“積極發(fā)現(xiàn)，積極糾正”；建立自查、自審、自報的風險防控管理系統(tǒng)，使自我管理、政府監(jiān)管和社會監(jiān)督三者合一，對風險進行多方位的監(jiān)督。同時，要重視安全信息化、信息自動化等技術(shù)在生產(chǎn)活動過程中的應(yīng)用，還應(yīng)強調(diào)“人”和“機”的協(xié)同發(fā)展，即關(guān)注企業(yè)生產(chǎn)技術(shù)的投入和升級的同時，也不忘重視生產(chǎn)從業(yè)人員的教育與培訓(xùn)，從而提升員工對疊加型風險的識別與研判能力。

第二，加強疊加型風險的有效預(yù)警，不斷提升政府及職能部門風險隱患排查能力。疊加型風險預(yù)警機制的建設(shè)十分必要，政府和企業(yè)要對各類的風險疊加所導(dǎo)致的突發(fā)事件作出有效的預(yù)警。作為監(jiān)管主體之一，負有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責的部門，不僅要依法履職，在認真學(xué)習(xí)掌握各生產(chǎn)行業(yè)安全管理工作細則的基礎(chǔ)上，不斷規(guī)范和加強安全隱患排查工作，嚴格落實各項風險排查措施。同時，還應(yīng)進一步拓寬并暢通信息渠道，鼓勵并發(fā)動群眾、媒體舉報曝光違法違規(guī)生產(chǎn)行為，將政府監(jiān)督與社會監(jiān)督進行有效結(jié)合，并注重“黑名單”制度和嚴懲制度的聯(lián)合完善，對于違法違規(guī)企業(yè)和涉及違規(guī)瀆職的工作人員，予以嚴厲追責，提升風險隱患的排查能力，從而實現(xiàn)對風險的有效抑制。

第三，盡可能消除安全生產(chǎn)過程中的風險疊加因素，實現(xiàn)“物”“人”、環(huán)境與應(yīng)急的規(guī)范化管理。風險因素疊加都是由小風險與細微風險所組成的，生產(chǎn)企業(yè)在“物”和“人”上，不僅要嚴格規(guī)范生產(chǎn)工藝、技術(shù)、設(shè)備的安全標準，還要明確各行業(yè)相關(guān)領(lǐng)域的人員文化程度、身體狀況、年齡、素質(zhì)、技能、資格等從業(yè)條件，從生產(chǎn)活動提供良好的“人力資源”和“物力資源”。在“環(huán)境”上，要著重強調(diào)對生產(chǎn)(施工)現(xiàn)場場地的標準化和規(guī)范化，為生產(chǎn)活動的順利進行創(chuàng)造良好的客觀物理環(huán)境，同時還應(yīng)注重對生產(chǎn)活動周邊自然環(huán)境的評估與監(jiān)測，使生產(chǎn)活動免受或以便于能及時采取措施來避免自然環(huán)境的不良影響。在“應(yīng)急”層面，一方面是要健全快速、高效的應(yīng)急響應(yīng)機制，使部門之間、政企之間的應(yīng)急聯(lián)動制度得到健全與完善，另一方面，還要加強生產(chǎn)組織內(nèi)部人員和政府及其相關(guān)部門的應(yīng)急培訓(xùn)與演練，提升一線人員第一時間的自我救助與互救能力和一線應(yīng)急救援人員的救助能力。再一方面，則是全面提升應(yīng)急能力的建設(shè)，要從應(yīng)急物資、應(yīng)急運輸、應(yīng)急通信溝通、專業(yè)應(yīng)急知識技能等多角度入手，加強應(yīng)急力量。這 “四者”管理規(guī)范化的統(tǒng)一，能極大程度地抑制風險因素產(chǎn)生與蔓延。

第四，對于政府部門來講，總體上還要樹立疊加型風險防控意識，全面提高生產(chǎn)企業(yè)的疊加型風險預(yù)警能力，構(gòu)建非常規(guī)狀態(tài)下疊加型風險常態(tài)應(yīng)急管理機制，提升應(yīng)對能力。同時，無論是政府還是企業(yè)，都要加強風險疊加的量變與質(zhì)變的監(jiān)測與預(yù)警機制建設(shè)，打造超常反應(yīng)能力的疊加型風險應(yīng)急處置機制。在應(yīng)對處置過程中還要形成多部門聯(lián)動、全面整合的應(yīng)急管理聯(lián)動、防范與應(yīng)對機制的改進思路，減少風險損害與社會危害，全面提升疊加型風險的應(yīng)對處置能力。[21]

綜上，本文在研究過程中將實際案例的客觀分析與專家打分的主觀分析相結(jié)合，通過AHP取得了各風險因素的指標權(quán)重，從而構(gòu)建了疊加型風險事故風險因素及指標體系，對各個疊加型風險事故的風險因素進行了排序，由于采用了專家打分法，而專家對風險的評價判斷不可避免地帶有個人偏好，因此會在一定程度上影響指標的評價，但是總體來看，該評估模型對于疊加型風險事故的風險因素評估仍具有普遍的應(yīng)用意義。

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[責任編輯 肖 湘]

A Research on the Risk Factors Evaluation Model of Superposition Type Risk Accident: Based on the AHP Method and 150 Cases

LI Weiquan, NIE Yuwei

(FacultyofPublicAdministration,JinanUniversity,Guangzhou，Guangdong510632,China)

Triggered by superposition risk shift is the difficulty of the current emergency management. In the process of preparedness and response of superposition risk accidents, we face predicament for various types of accidents, various risk factors and different risk factors evaluation standards. Based on the accident cause theory, this article analyzes 150 production safety accidents from 2011 to 2015, and summarizes the 24 measures of risk factors, and six risk superposition factors, including the insufficient regulation from the government and related department, the fault of production organization and management, the risk of environmental factors, the risk of unsafe state of the tools, the risk of unsafe behavior of people and emergency disposal failure. By calculating and sorting the risk factors index through the AHP method, the evaluation model of superposition risk accident risk factors is constructed, revealing the risk factors of the relative importance of superposition risk accident possibility. Focused on the risk factors analyzed, we can find the superposition risk accidents’ real important risk factors and that can provide theoretical basis and reference data to good responsiveness for the production safety accidents

superposition type risk; risk factor; the risk factors evaluation model; production safety accidents

2016- 08- 02

國家社會科學(xué)基金項目(10CG106)；中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費專項資金項目 (12JNQM011)；廣東省自然科學(xué)基金項目(2015A030313318)；廣東省文科重點研究基地暨南大學(xué)應(yīng)急管理研究中心重點項目(JD008)

李偉權(quán)，暨南大學(xué)公共管理學(xué)院副教授，博士，暨南大學(xué)應(yīng)急管理研究中心研究員，從事應(yīng)急管理、網(wǎng)絡(luò)輿論研究。

D632.5

A

1671-394X(2016)12- 0017- 11