經(jīng)胴靜脈順行插管溶栓治療中央型下肢深靜脈血栓

陳建武

[摘要]目的通過對(duì)中央型下肢深靜脈血栓患者經(jīng)腘靜脈順行插管行溶栓治療，探討其治療方法和效果。方法2014年5月～2015年11月我院血管外科24例急性中央型下肢深靜脈血栓（DVT）患者于DSA下置人可回收型下腔靜脈濾器后，通過彩超定位行患側(cè)腘靜脈穿刺，置人直端多側(cè)孔灌注導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管以尿激酶微泵注射行溶栓治療。結(jié)果治療后患、健側(cè)大腿、小腿周長差（2.68±1.27）cm、（1.75±1.16）cm明顯小于治療前的（6.45±2.74）cm、（5.82±1.94）cm（P<0.05）。溶栓前靜脈通暢評(píng)分為（8.65±1.68）分，溶栓后為（2.37±1.14）分（P<0.05）。結(jié)論經(jīng)胭靜脈順行插管溶栓治療中央型下肢深靜脈血栓是一種簡便、療效可靠的治療方法。

[關(guān)鍵詞]下肢深靜脈血栓；置管溶栓；尿激酶；靜脈通暢率；D-二聚體

下肢深靜脈血栓常導(dǎo)致患肢明顯腫痛，如溶栓不及時(shí)或治療方案選擇不當(dāng)常導(dǎo)致溶栓效果欠佳，并有一定幾率出現(xiàn)致命性的肺栓塞，該病后期常出現(xiàn)深靜脈血栓形成后綜合征（PTS），給患者留下長期的病痛影響。我院肝膽血管外科于2014年5月～2015年11月收治下肢中央型深靜脈血栓患者24例，采用經(jīng)DSA下置入可回收型下腔靜脈濾器后，通過彩超定位行患側(cè)胭靜脈穿刺置入直端多側(cè)孔灌注導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管以尿激酶微泵注射行溶栓治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

本組24例下肢深靜脈血栓患者，男10例，女14例，年齡35～73歲，發(fā)病時(shí)間1～6d，術(shù)前均經(jīng)血管彩超檢查證實(shí)血栓類型為中央型，其中左側(cè)16例，右側(cè)8例。24例患者均因下肢突發(fā)腫脹疼痛就診，其中因久坐后發(fā)病者10例，接受腹部或婦科手術(shù)者5例，長期臥床者6例，患肢骨折創(chuàng)傷者3例。

1.2方法

（1）預(yù)防性放置可回收式下腔靜脈濾器：患者仰臥位，局麻下用Seldinger法行健側(cè)股靜脈穿刺，置入6F血管鞘后行下腔靜脈造影，順超滑導(dǎo)絲將Cordis可回收濾器植入腎靜脈下方下腔靜脈內(nèi)。（2）經(jīng)患側(cè)腘靜脈順行插管：患者俯臥位，胭窩區(qū)局麻后經(jīng)彩超探測腘靜脈走行，在超聲探頭指引下穿刺胭靜脈，順超滑導(dǎo)絲置入直端多側(cè)孔灌注導(dǎo)管，使導(dǎo)管工作段插入血栓內(nèi)部。（3）溶栓方案：患者經(jīng)相關(guān)臨床檢查及評(píng)估排除抗凝禁忌癥后，首先于10分鐘內(nèi)經(jīng)導(dǎo)管緩?fù)颇蚣っ?0萬單位，然后用微量泵以60萬單位/24h速度持續(xù)靜注，整個(gè)溶栓療程為3～7h。溶栓過程中常規(guī)采取抗凝治療，即低分子肝素鈣4100單位皮下注射，每日兩次；血栓通注射液0.3靜滴，每日一次；低分子右旋糖酐500mL靜滴，每日一次?？赏瑫r(shí)口服地奧司明或邁之靈。每日復(fù)查血常規(guī)、凝血常規(guī)和D-二聚體。如果出現(xiàn)以下情形則停止溶栓治療：彩超檢查提示血栓已完全溶解；凝血酶原時(shí)間超過標(biāo)準(zhǔn)值上限3s，血漿纖維蛋白原<1.0g/L；有明顯的出血表現(xiàn)（血尿，血便，大片皮下淤血等）。（4）療效評(píng)價(jià)：通過測量治療前后患、健側(cè)髕骨上方10cm處大腿周長差及髕骨下方10cm處小腿周長差來評(píng)價(jià)患肢腫脹消退情況。采用Porter和Mewissen提出的靜脈通暢率來評(píng)價(jià)靜脈血管的通暢情況，即將下肢靜脈按下腔靜脈、髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈上、下段及胭靜脈來分段評(píng)分，每段血管完全通暢為0分，部分通暢為1分，阻塞為2分，各段血管計(jì)分總和為總的通暢評(píng)分。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1溶栓前后患肢周長變化比較

本組24例患者經(jīng)插管局部溶栓3～7d后患肢腫脹程度均明顯減輕。治療后患肢大腿、小腿周長較治療前均有不同程度減小，見表1。

2.2溶栓前后患肢靜脈通暢評(píng)分變化比較

本組患者溶栓療程結(jié)束后復(fù)查血管彩超提示患肢血栓均有不同程度溶解。治療后的患肢靜脈通暢評(píng)分較治療前有明顯降低，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3.討論

下肢深靜脈血栓形成（DVT）常見于血流淤滯、高凝狀態(tài)及血管壁損傷的患者。肢體創(chuàng)傷、重大手術(shù)后、惡性腫瘤、長期臥床者其發(fā)病率明顯增加?？傮w來說，DVT的治療效果尚不夠理想，單純抗凝治療僅能使6%的下肢深靜脈血栓于2周內(nèi)基本溶解，血管完全再通率較低且復(fù)發(fā)率較高，治療的及時(shí)性與合理性直接關(guān)系到患者的預(yù)后。由于血栓在起病約一周后即開始出現(xiàn)機(jī)化，溶栓效果大為降低，因此本組24例病例均選自急性期血栓患者，發(fā)病時(shí)間為1～6d，臨床確診后即開始積極的抗凝溶栓治療。

臨床上溶栓方式通常分為全身靜脈溶栓和局部插管溶栓兩種，1994年Semba和Dake首先報(bào)道采用經(jīng)導(dǎo)管局部灌注溶栓治療一組急性下肢深靜脈血栓患者，其血栓完全溶解率及部分溶解率分別為72%及20%，臨床療效滿意。目前插管溶栓（CDT）已成為急性期DVT的首選治方法。插管溶栓因溶栓藥物直接作用于血栓，具有靶向治療特點(diǎn)，局部血藥濃度大，溶栓效率高且全身不良反應(yīng)相對(duì)較小，目前已成為主流的治療途徑。筆者科室以往曾多次采用經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈逆行插管，但需“翻山”跨越下腔靜脈分叉處，常因髂股靜脈血管扭曲、靜脈瓣膜阻擋或下腔靜脈髂總靜脈交匯處閉塞性血栓而使插管不易成功。筆者在實(shí)踐中改變治療策略，采用經(jīng)胭靜脈順行插管，發(fā)現(xiàn)其操作簡便，成功率很高。因胭靜脈直接延續(xù)為髂股靜脈，血管走向平直，而且插管行程較短，便于到達(dá)病灶。本組24例患者采用經(jīng)胭靜脈途徑均插管成功。靜脈置管成功后即可開始進(jìn)行尿激酶灌注。目前國內(nèi)外關(guān)于尿激酶的使用劑量尚存在一定差異，歐美等國主張大劑量（>100萬單位/d），中國、日本等亞洲國家多主張小劑量（40～100萬單位/d）。尿激酶溶栓效果并不單純?nèi)Q于劑量的大小，更取決于其與血栓的接觸面積和作用時(shí)間。本組24例患者采用尿激酶60萬～80萬單位/d經(jīng)微量泵持續(xù)灌注，溶栓療程為3～7d，療程結(jié)束后患肢腫脹程度均有明顯減輕，患側(cè)肢體與健側(cè)的周長差在治療前后具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），因此筆者認(rèn)為經(jīng)胭靜脈順行插管局部溶栓具有簡便、療效可靠的治療優(yōu)點(diǎn)。

溶栓期間常規(guī)采取基礎(chǔ)抗凝治療以防止新的血栓形成。治療過程中需跟蹤監(jiān)測患者紅細(xì)胞比容、血小板計(jì)數(shù)、凝血常規(guī)指標(biāo)及D-二聚體水平。如凝血酶原時(shí)間超過標(biāo)準(zhǔn)值上限3秒或血漿纖維蛋白原<1.0g/L時(shí)及時(shí)暫停溶栓治療，以防出現(xiàn)嚴(yán)重的出血反應(yīng)。治療過程中出血發(fā)生率為12%～45%，通常表現(xiàn)為肉眼血尿或血便、皮下瘀斑、牙齦出血和手術(shù)切口部位血腫，輕微者僅表現(xiàn)為鏡下血尿或大便潛血陽性，偶有嚴(yán)重的消化道或顱內(nèi)出血對(duì)患者生命構(gòu)成威脅。筆者治療此組24例患者出現(xiàn)皮下瘀斑4例，手術(shù)切口血腫2例，穿刺插管部位血腫2例，肉眼血尿1例。上述癥狀出現(xiàn)后我們及時(shí)調(diào)整了治療方案，皮下瘀斑及肉眼血尿者我們僅暫停抗凝溶栓藥物1～2d后癥狀即自行緩解，2例手術(shù)切口及穿刺部位血腫患者在停止抗凝溶栓的基礎(chǔ)上加用止血芳酸、氨甲環(huán)酸等止血藥物后血腫逐漸吸收。在治療過程中我們常規(guī)監(jiān)測血漿D-二聚體水平，我們發(fā)現(xiàn)溶栓過程中D-二聚體持續(xù)升高者溶栓效果明顯優(yōu)于D-二聚體正常者。D-二聚體是纖溶酶溶解交聯(lián)纖維蛋白后形成的特異性血漿蛋白，在DVT患者血液纖溶系統(tǒng)被激活時(shí)其血漿濃度明顯高于正常范圍，因此在溶栓過程中D-二聚體水平的持續(xù)升高是血栓溶解的客觀指標(biāo)，提示溶栓治療有效。

溶栓治療過程中隔日進(jìn)行影像學(xué)檢查（DSA或血管彩超）動(dòng)態(tài)觀察血栓溶解情況，當(dāng)血栓已部分溶解時(shí)及時(shí)調(diào)整溶栓導(dǎo)管的位置以保持導(dǎo)管工作段與血栓的良好接觸。我們總結(jié)出的停止溶栓的經(jīng)驗(yàn)指征如下：（1）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)血栓已完全溶解，血管管腔已恢復(fù)通暢。（2）溶栓過程中血漿D-二聚體水平持續(xù)處于正常范圍，無升高趨勢。（3）溶栓48h后血栓仍無溶解跡象，表明血栓已機(jī)化。中央型深靜脈血栓發(fā)生于股淺靜脈及其以上的血管段，部分患者血栓完全溶解后造影檢查可發(fā)現(xiàn)髂靜脈受壓狹窄（Cockett syndrome），我們有2例此類患者采取了DSA下髂靜脈球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)以消除血栓復(fù)發(fā)的解剖學(xué)因素。

溶栓過程中隨著血栓中纖維蛋白的降解，血栓有破碎脫落進(jìn)入肺動(dòng)脈的可能性，因此主張?jiān)谌芩ㄖ委熐邦A(yù)防性放置可回收型或臨時(shí)型下腔靜脈濾器。溶栓治療結(jié)束后大部分患者可將下腔靜脈濾器取出。對(duì)于下肢深靜脈血栓反復(fù)出現(xiàn)的易栓癥患者則建議放置永久型濾器。療程結(jié)束后所有患者需接受至少6個(gè)月規(guī)范的抗凝治療以減少血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，深靜脈血栓患者常因靜脈瓣膜破壞，數(shù)年后可并發(fā)深靜脈血栓形成后綜合征（PTS），后期可采取淺表靜脈硬化劑注射治療，部分患者推薦穿戴醫(yī)用循序減壓彈力襪以降低PTS的發(fā)生率。