不合理應(yīng)用抗菌藥物的原因表現(xiàn)和應(yīng)對(duì)措施

倪玉榮白城市 洮北區(qū)東風(fēng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院，吉林白城 137000

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不合理應(yīng)用抗菌藥物的原因表現(xiàn)和應(yīng)對(duì)措施

倪玉榮
白城市 洮北區(qū)東風(fēng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院，吉林白城 137000

［摘要］醫(yī)務(wù)人員、患者和環(huán)境因素可導(dǎo)致抗菌藥物的不合理應(yīng)用。不合理應(yīng)用抗菌藥物表現(xiàn)為用藥不對(duì)癥，無(wú)指征用藥；大量使用強(qiáng)效廣譜抗菌藥物，片面追求經(jīng)濟(jì)效益；不合理聯(lián)合用藥，易引起不良反應(yīng)；主觀用藥，較少行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)；未根據(jù)藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)用藥，給藥方案不合理。應(yīng)根據(jù)不同問(wèn)題，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》分級(jí)管理抗菌藥物；深入開(kāi)展抗菌藥物藥敏試驗(yàn)，建立細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)；積極開(kāi)展藥物治療監(jiān)測(cè)；有效控制細(xì)菌感染、醫(yī)院感染以及藥物毒副作用和耐藥性，充分發(fā)揮抗菌藥物在感染性疾病治療中的作用。

［關(guān)鍵詞］抗菌藥物；合理應(yīng)用；應(yīng)對(duì)措施

抗菌藥物是臨床應(yīng)用較為廣泛，在感染性疾病防治中發(fā)揮了重要作用。目前抗菌藥物種類繁多，由于各種原因臨床不合理和濫用現(xiàn)象較為常見(jiàn)。這不僅增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且藥物本身產(chǎn)生的不良反應(yīng)也會(huì)損害病人的身心健康，更為重要的是細(xì)菌耐藥菌株增多，最終導(dǎo)致治療失敗。中國(guó)是抗菌藥物不合理應(yīng)用和濫用最嚴(yán)重的國(guó)家之一，雖然國(guó)家出臺(tái)了相關(guān)政策，但效果依舊不顯著，頻見(jiàn)抗菌藥物引發(fā)不良反應(yīng)的報(bào)道。如何解決不合理應(yīng)用抗菌藥物問(wèn)題是值得關(guān)注的，醫(yī)院規(guī)范管理抗菌藥物是關(guān)鍵所在。

1 不合理應(yīng)用抗菌藥物的原因

1.1 醫(yī)務(wù)人員因素

衛(wèi)生技術(shù)人員藥物和藥物治療專業(yè)知識(shí)掌握程度不夠，專業(yè)信息更新不及時(shí)，對(duì)有關(guān)抗菌藥物的新知識(shí)、新理論和不良后果認(rèn)識(shí)不足，缺乏安全用藥交代和指導(dǎo)等。

1.2 患者因素

有的患者依從性差，接受藥物治療時(shí)，往往急于求成，盲目聽(tīng)從他人或媒體的宣傳，要求醫(yī)生按照自己意愿開(kāi)藥，對(duì)藥物的療效期望過(guò)高。

1.3 環(huán)境因素

國(guó)內(nèi)以藥養(yǎng)醫(yī)的大環(huán)境和藥商的推銷策略也促使不合理應(yīng)用現(xiàn)象的加劇。有些醫(yī)院和醫(yī)生注重經(jīng)濟(jì)利益，而忽略了對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的管理。

2 不合理應(yīng)用抗菌藥物的主要表現(xiàn)

2.1 用藥不對(duì)癥，無(wú)指征用藥

抗菌藥物適用于細(xì)菌感染，對(duì)無(wú)菌性炎癥是無(wú)效。因此，抗菌藥物的選擇要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，對(duì)發(fā)熱原因不明、感冒和病毒性感染的患者不宜使用抗菌藥物。目前上呼吸道感染90%為病毒感染所致，而應(yīng)用抗菌藥物的比例高達(dá)90%以上?？咕幬锫?lián)合抗病毒藥治療感冒發(fā)熱成為常規(guī)是不穩(wěn)妥的，應(yīng)通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查確定發(fā)熱病人是病毒性感染還是細(xì)菌性感染，方能針對(duì)性用藥。

2.2 大量使用強(qiáng)效廣譜抗菌藥物，片面追求經(jīng)濟(jì)效益

有的醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，認(rèn)為抗菌藥物抗菌譜越廣越好，甚至認(rèn)為是新藥、價(jià)格高的抗菌藥物療效較好。其實(shí)在選擇抗菌藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情輕重、抗菌譜等多種因素來(lái)選擇抗菌藥物。主要表現(xiàn)為用藥起點(diǎn)高，未能按照抗菌藥物分級(jí)管理來(lái)使用藥物，有時(shí)輕中度感染就直接使用二三線藥物。

如門診經(jīng)常有病人因飲食衛(wèi)生而致腹瀉、伴有腹痛，無(wú)其他癥狀，醫(yī)生選用喹喏酮類抗菌藥物時(shí)，經(jīng)常選擇左氧氟沙星注射液靜滴，其實(shí)可首選價(jià)格相對(duì)低廉的氟哌酸或環(huán)丙沙星注射液。輕易使用廣譜高效抗菌藥物，很容易破壞人體內(nèi)的正常菌群，導(dǎo)致二重感染及其他不良反應(yīng)，不利于以后的治療。

2.3 不合理聯(lián)合用藥，易引起不良反應(yīng)

受到醫(yī)院條件的限制，難以及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，醫(yī)生為了達(dá)到良好治療效果常常經(jīng)驗(yàn)性地聯(lián)合應(yīng)用多種抗菌藥物，但也存在一些不合理現(xiàn)象。如在病歷中經(jīng)?？梢?jiàn)到頭孢類抗菌藥物與替硝唑聯(lián)合使用，頭孢類抗菌藥物與替硝唑均對(duì)厭氧菌引起的感染有效，不應(yīng)同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用。這樣重復(fù)給藥，不但無(wú)法觀察藥物的療效，且造成資源浪費(fèi)，易產(chǎn)生耐藥菌株。

2.4 主觀用藥，較少行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)

臨床醫(yī)生主觀用藥、經(jīng)驗(yàn)性或臆斷性用藥較多，在對(duì)患者開(kāi)藥前較少進(jìn)行病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，而是靠臨床經(jīng)驗(yàn)和感染部位選用廣譜抗菌藥物，經(jīng)治無(wú)效后才做致病菌培養(yǎng)，這易產(chǎn)生多重耐藥菌株，使經(jīng)驗(yàn)治療轉(zhuǎn)為目的治療。國(guó)家要求使用抗菌藥物前臨床感染標(biāo)本送檢率應(yīng)在30%以上，使用限制級(jí)抗菌藥物送檢率在50%以上，使用特殊級(jí)抗菌藥物送檢率在80%以上，但醫(yī)院很難做到這一點(diǎn)，多數(shù)患者是在頻繁更換藥物療效不佳時(shí)，才做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。

2.5 未根據(jù)藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)用藥，給藥方案不合理

抗菌藥物的合理用藥與臨床療效存在密切關(guān)系。藥物通過(guò)各種途徑進(jìn)入人體后，在血液及組織中形成不同藥物濃度，只有在感染部位的藥物含量達(dá)到有效濃度時(shí)才能發(fā)揮其藥理作用。那種只注意劑量，不注意給藥方法、不研究血藥濃度與效應(yīng)關(guān)系的做法，往往造成治療失敗。

如青霉素類、頭孢菌素類、大多非典型β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素屬時(shí)間依賴性抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過(guò)所針對(duì)細(xì)菌的最低抑菌濃度的時(shí)間，因此其抗菌原則是將給藥間隔縮短，劑量不需要大，達(dá)到有效濃度即可。但是臨床上應(yīng)用頭孢西丁、注射用克林霉素等藥物時(shí)，經(jīng)常是1～2次/d給藥，這很難最大限度地發(fā)揮藥物療效。科學(xué)的給藥方案應(yīng)采取間歇給藥法，即將每次劑量溶于100 mL液體中滴注，3～4次/d給藥，這能保證血藥濃度超過(guò)最低抑菌濃度的時(shí)間，增強(qiáng)抗菌作用，發(fā)揮繁殖期殺菌的優(yōu)勢(shì)。

3 解決抗菌藥物不合理使用的辦法

3.1 分級(jí)管理抗菌藥物

醫(yī)院應(yīng)該按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對(duì)抗菌藥物實(shí)行嚴(yán)格的分級(jí)管理。結(jié)合醫(yī)院和各個(gè)科室實(shí)際，根據(jù)藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三類進(jìn)行管理，及時(shí)了解臨床抗菌藥物使用情況，并加以管控，減少醫(yī)院感染的發(fā)生和耐藥菌株的產(chǎn)生。

3.2 深入開(kāi)展抗菌藥物藥敏試驗(yàn)，建立細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)

加強(qiáng)病原學(xué)診斷是合理使用抗菌藥物的前提?？咕幬锏倪x擇應(yīng)以疾病的性質(zhì)和病原菌為基礎(chǔ)，同時(shí)還必須考慮到病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感程度、患者耐受力以及費(fèi)用等因素。為了給臨床治療提供科學(xué)依據(jù)，對(duì)就診時(shí)疑為細(xì)菌感染性病人，要盡可能在應(yīng)用抗菌藥物前做藥敏試驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果確定適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程，保證合理應(yīng)用抗菌藥物。

3.3 積極開(kāi)展藥物治療監(jiān)測(cè)

藥物治療監(jiān)測(cè)包括藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)以及毒理學(xué)指標(biāo)的觀察。由于藥物濃度和藥物療效密切相關(guān)，而有些抗菌藥物治療濃度和中毒濃度相近，過(guò)高的血藥濃度會(huì)引起毒性反應(yīng)，特別是對(duì)危重病人和嬰幼兒，因此，有必要開(kāi)展血藥濃度監(jiān)測(cè)，保證治療方案?jìng)€(gè)體化，不斷提高藥物療效，避免和減少毒副作用的發(fā)生。

3.4 認(rèn)真貫徹執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用制度

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行《抗菌藥物應(yīng)用的指導(dǎo)原則》和《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，提高用藥水平，正確認(rèn)識(shí)合理使用抗菌藥物的重要性；醫(yī)院要加大投入，引進(jìn)臨床藥學(xué)管理軟件，臨床藥師通過(guò)勤查訪多監(jiān)測(cè)，常規(guī)點(diǎn)評(píng)臨床用藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并反饋臨床不合理用藥現(xiàn)象；醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)宣傳合理用藥，監(jiān)督檢查醫(yī)生處方合理性，發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正出現(xiàn)的問(wèn)題，提高臨床合理用藥水平和醫(yī)療質(zhì)量，真正做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)應(yīng)用抗菌藥物。

3.5 有效控制細(xì)菌感染、醫(yī)院感染以及藥物毒副作用和耐藥性

為了有效地控制感染而不引起體內(nèi)菌群失調(diào)，控制和減少醫(yī)院感染，防止毒副作用發(fā)生和耐藥的出現(xiàn)，應(yīng)做到：①單純病毒感染者或估計(jì)為病毒性疾病不使用抗菌藥物。②對(duì)發(fā)熱患者，應(yīng)盡可能確診后根據(jù)病情或細(xì)菌學(xué)方面監(jiān)測(cè)結(jié)果選用抗菌藥物。長(zhǎng)期發(fā)熱原因不明者不可任意使用抗菌藥物。③盡量避免皮膚、粘膜等局部感染使用抗菌藥物，因局部使用較多發(fā)生過(guò)敏及導(dǎo)致耐藥菌株的早發(fā)。④抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用必須有嚴(yán)格明確的依據(jù)，應(yīng)能達(dá)到協(xié)同的治療效果，或以減少藥量，減少毒副作用，防止耐藥菌的產(chǎn)生為目的。除特殊需要外，應(yīng)以二聯(lián)為宜，不得堆積用藥。⑤在抗菌藥物使用后體溫正常、癥狀消失后72～96 h的一般細(xì)菌感染患者，應(yīng)考慮停藥，特殊病種在明確診斷下可適當(dāng)延長(zhǎng)。⑥抗菌藥物的使用應(yīng)注意配伍禁忌及合理用藥，嚴(yán)格控制抗菌藥物的預(yù)防用藥。⑦抗菌藥物的使用應(yīng)同藥敏試驗(yàn)密切配合，嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證，使抗菌藥物準(zhǔn)確有效地發(fā)揮療效。⑧為預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格按藥品規(guī)定要求做皮內(nèi)過(guò)敏試驗(yàn)。對(duì)初診者需認(rèn)真詢問(wèn)過(guò)敏史，對(duì)過(guò)敏陽(yáng)性者，病歷須作醒目記載。⑨對(duì)老年人、孕婦、新生兒及肝腎疾患者有其他特殊病種者應(yīng)特別注意到其生理、病理特性及個(gè)體差異，準(zhǔn)確選藥，適當(dāng)調(diào)整劑量。18歲以下禁用喹諾酮類，糖尿病禁用加替沙星，3歲以下小兒盡量不用AG類。⑩應(yīng)有專人統(tǒng)計(jì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的療效、數(shù)量、副作用和耐藥性，用以指導(dǎo)和制定合理應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定。

綜上所述，要做到抗菌藥物的合理應(yīng)用，需要醫(yī)院各個(gè)部門相互協(xié)作，要有專人負(fù)責(zé)、堅(jiān)持長(zhǎng)效管理，并采取科學(xué)有效的措施，提高相關(guān)人員對(duì)抗菌藥物類藥物的認(rèn)識(shí)，從而避免抗菌藥物的濫用，減少產(chǎn)生抗菌藥物耐藥的機(jī)會(huì)，最終達(dá)到安全、有效、合理使用抗菌藥物的目的。

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［中圖分類號(hào)］R97

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1672-5654（2016）05（b）-0140-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.14.140

收稿日期：（2016-02-26）

［作者簡(jiǎn)介］倪玉榮（1974.2-），女，吉林白城人，本科，主管藥師，研究方向：藥學(xué)。

Cause Manifestation and Countermeasure of Irrational Application of Antibacterials

NI Yu-rong
Taobei District Dongfeng Township Hospital of Baicheng，Baicheng，Jilin Province，137000 China

［Abstract］Medical staff，patients and environment factor can lead to the irrational application of antibacterials.The manifestations of irrational application of antibacterials are inappropriate medication，medication without signs，greatly using powerful broad spectrum antibiosis，pursuing the economic benefits one-sidedly，irrational combined mediation，easily causing adverse reactions，objective medication，fewer etiology examinations and drug sensitive tests，medication not according to pharmacokinetics/pharmacodynamics，irrational administration plan.We should hierarchically manage antibacterials according to antibacterials clinical application guidance principle，deeply develop antibacterials drug sensitive tests，build up bacterial drug resistance monitoring network，positively develop drug treatment monitoring，effectively control bacterial infection，hospital infection and drug toxicity and tolerance and fully make antibacterials play a role in infectious disease treatment.

［Key words］Antibacterials；Rational application；Countermeasure