微造瘺吸引碎石清石鞘在兒童經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用

鐘久慶 鄧小林 范地福 黃建榮 江西省贛州市人民醫(yī)院泌尿外科 （贛州 341000）

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微造瘺吸引碎石清石鞘在兒童經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用

鐘久慶 鄧小林 范地福 黃建榮 江西省贛州市人民醫(yī)院泌尿外科 （贛州 341000）

內(nèi)容提要： 目的：探討微造瘺吸引碎石清石鞘在兒童經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用價值。方法：回顧性分析2009年5月至2015年3月我科收治兒童上尿路結(jié)石患者76例的臨床資料，均在B超引導定位下，采用微造瘺吸引碎石清石鞘對患兒施行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，觀察手術(shù)時間，術(shù)中腎盂內(nèi)壓，結(jié)石清除率，并發(fā)癥發(fā)生率等情況。結(jié)果：均為一次一個通道取石，取石時間平均28min，術(shù)中腎盂內(nèi)壓為（2.5±5.9）mmHg之間，結(jié)石取凈率為92.1%，出血量少，無輸血，無大出血、尿瘺、胸、腹腔臟器損傷等嚴重的并發(fā)癥。結(jié)論：應(yīng)用微造瘺吸引碎石清石鞘對患兒施行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)安全有效，具有手術(shù)時間短，腎盂低負壓，損傷小，出血量少，恢復(fù)快等優(yōu)點。

關(guān) 鍵 詞：腎結(jié)石 兒童 經(jīng)皮腎取石術(shù)

上尿路結(jié)石為泌尿外科常見病，對患者健康及生活質(zhì)量的影響極大。臨床上多采用peel-away鞘行微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)（MPCNL）對該病患者實施治療，并取得了一定的效果。然而該治療方式清石多采用高壓灌注和鉗取碎石，其極易受腎盂高壓的影響而引發(fā)嚴重并發(fā)癥，比如敗血癥、感染等［1］。此外，該治療方式還具有手術(shù)時間長、腎盂高壓不等不足之處，因此，臨床上必須要加以重視，及時采取有效措施進行處理。本研究為有效的提高兒童經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的應(yīng)用價值，將金屬微造瘺碎石清石鞘接負壓吸引技術(shù)逐漸應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療中，并取得了較為顯著的治療效果，詳細報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院自2009年5月至2015年3月期間收治的兒童上尿路結(jié)石患者76例進行研究，其中男45例，女31例，患兒年齡最小2歲，最大14歲，平均年齡（9.5±0.5）歲；病程最短1周，最長1年，平均病程（4.2±0.5）個月；其中61例患兒為腎結(jié)石，15例患兒為輸尿管上段結(jié)石；結(jié)石直接最短為6mm，最長25mm；腎積水程度：18例患兒為重度，58例患兒為中度；所有患兒均經(jīng)血生化檢查腎功能均無異常；且本組76例患兒中尿路感染48例，尿培養(yǎng)結(jié)果顯示9例見細菌。

1.2 手術(shù)方法

本組76例患兒微造瘺吸引碎石清石鞘下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，其中輸尿管鏡選用德國Wolf小兒硬性輸尿管鏡，鈥激光碎石機由科醫(yī)人激光公司生產(chǎn)。本組患兒均全麻處理，取患者截石位，于輸尿管鏡直視下明確患側(cè)輸尿管口，在患者患側(cè)輸尿管內(nèi)逆行置入F5輸尿管導管，導管應(yīng)至輸尿管上段或腎盂內(nèi)，然后將輸尿管鏡退出，退出后留置導尿管，并對將F5輸尿管導管進行良好固定。固定后取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于B超下以結(jié)石部位為依據(jù)選擇腎盂穿刺點，通常穿刺點應(yīng)選在第11肋間或12肋下緣腋后線附近。利用18G腎穿刺針穿刺，然后經(jīng)穿刺針指入斑馬導絲，利用筋膜擴張器對金屬鞘進行擴張，建立經(jīng)皮腎鏡手術(shù)通道。經(jīng)金屬鞘通道將輸尿小兒管鏡置入腎集合系統(tǒng)，明確腎結(jié)石部位，然后連接壓吸引裝置與結(jié)石收集器，利用激光碎石機對結(jié)石進行粉碎，粉碎古城中吸引出小碎石，結(jié)石完全吸凈后再輸尿管內(nèi)置入斑馬導絲，沿導絲置入F5雙J管及腎造瘺管。留置雙J管1個月，留置腎造瘺管1周，術(shù)后4d行腹部平片檢察，觀察結(jié)石殘留情況。

2.結(jié)果

本組76例患兒均順利取石，且所有患兒均一次一個通道取石，其中70例患兒均完全取凈，占92.1%；6例患者患兒腎小盞內(nèi)殘留有小結(jié)石，結(jié)石大小約為3mm×3mm；本組患兒平均手術(shù)時間為（28.5±2.3）min；術(shù)中平均出血量為（98.5±6.5）ml；術(shù)中監(jiān)測壓力最低2.5mmHg，最高5.9mmHg，患兒均處于低負壓狀態(tài)；本組76例患兒中無一例患兒出現(xiàn)腹腔臟器損傷、尿瘺、大出血、感染、高熱等嚴重并發(fā)癥。術(shù)后3～4d患兒均可下床活動，術(shù)后第6天將腎造瘺管去除，術(shù)后1個月將雙“J”管拔出。

3.討論

上尿路結(jié)石為臨床常見病，該病患者多伴有疼痛、血尿、膀胱刺激征、惡心嘔吐等癥狀，對患兒健康的影響極大［2］。臨床上多采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進行治療。隨著研究的深入及微創(chuàng)技術(shù)的改善，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)用于上尿路結(jié)石的治療中［3］。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相對于傳統(tǒng)治療方式而言，其輸尿管鏡更細，能夠有效的置入腎盂部位，可明顯減輕對患兒的損傷，從而可減少因輸尿管鏡刺激而引發(fā)的出血現(xiàn)象，對減少患兒出血量有重要幫助，故而，該治療方式逐漸在臨床上得到廣泛的應(yīng)用［4］。

隨著科學技術(shù)的改善，臨床上逐漸將微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)應(yīng)用于兒童腎與輸尿管上段結(jié)石的治療中，且在治療過程中合理的運用金屬鞘進行出處理。研究顯示金屬鞘具有不變形的特點，且可確保通道最大化，能夠有效的將結(jié)石清除，同時結(jié)合負壓吸引可有效的增加結(jié)石的清除速度，從而可達到縮短手術(shù)時間的效果；另外，該治療方式還可確保手術(shù)視野清晰，有利于確?；颊吣I盂內(nèi)壓力處于低負壓狀態(tài)，對擴大適應(yīng)癥有重要幫助［5］。為有效提高小兒上尿路結(jié)石的治療效果，醫(yī)生必須要熟練掌握患兒的解剖特點。本研究結(jié)果顯示本組76例患兒均順利取石，且所有患兒均一次一個通道取石，結(jié)石取凈率為92.1%；其主要是因金屬鞘有較好的持續(xù)負壓吸引效果，能夠幫助腎盂處于低負壓狀態(tài)，且可促進碎石排除，對提高結(jié)石清除率、減少殘留結(jié)石從輸尿管排除，進而降低對患兒造成的痛苦有重要幫助；鈥激光粉碎結(jié)石可在粉碎過程中將結(jié)石排出，對提高手術(shù)效率、縮短手術(shù)時間有重要價值。

研究顯示本研究中所使用的金屬鞘可持續(xù)性的進行負壓吸引，從而可有效的避免碎石過程中腎盂壓力明顯升高現(xiàn)象發(fā)生，進而可減少發(fā)熱、膿毒血癥、菌血癥等并發(fā)癥發(fā)生［3］，本組動態(tài)監(jiān)測腎盂壓力為（2.5±5.9）mmHg之間。一般認為引起腎實質(zhì)反流的極限為40cmH2O，凡是術(shù)中腎盂壓力高于40cmH2O稱為高腎盂壓力。腎盂壓力明顯升高極易使得腎盞穹窿部破裂，進而可導致沖洗液經(jīng)破裂處外滲至腎周或沖洗液可通過腎間質(zhì)，導致腎內(nèi)牙明顯上升，且會對患者腎小管細胞造成損傷，此外，沖洗液還可自管壁外滲，沿結(jié)締組織小梁滲出至腎周，本組76例由于使用了自制金屬鞘，帶閥側(cè)吸引管，術(shù)中可以實際需求為依據(jù)進行及時調(diào)節(jié)，即便是對于腎組織結(jié)構(gòu)脆嫩的兒童也較為適用，可有效減少腎灌注損傷，并可降低敗血癥、周圍臟器感染、高熱等并發(fā)癥發(fā)生，臨床效果顯著。

總之，我們通過回顧性總結(jié)分析表明，應(yīng)用微造瘺吸引碎石清石鞘對兒童施行MPCNL，具有安全有效，損傷小，手術(shù)時間短，出血量少，恢復(fù)快等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

［1］ 李遜，曾國華，吳開俊，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)治療上尿路疾?。跩］.中華泌尿外科雜志，2004，25（3）：168-171.

［2］ 宋樂明，劉泰榮，杜傳策，等，經(jīng)皮腎微造瘺吸引碎石清石鞘在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床泌尿外科雜志，2010，25（6）：440-443.

［3］ 彭作鋒，姚磊，杜傳策，等，經(jīng)皮腎微造瘺吸引碎石清石鞘在微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療結(jié)石性膿腎中的應(yīng)用［J］.中華腔鏡泌尿外科（電子版），2010，4（4）：57-58.

［4］ 張國盛，楊沛華，黃安余，等.標準通道與微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床療效觀察［J］.當代醫(yī)學，2016，22（2）：71-72.

［5］ 李中學，孫強，姜威宏，等.標準通道與微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)Ⅰ期治療結(jié)石性膿腎的臨床分析［J］.中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2016，8（1）：122-124.

文章編號：1006-6586（2016）01-0085-02 中圖分類號：R726.9

文獻標識碼：B