采供血機(jī)構(gòu)核酸檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制體系及監(jiān)控指標(biāo)的建立

周曉泉　　鐘　江　劉玉嬌

采供血機(jī)構(gòu)核酸檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制體系及監(jiān)控指標(biāo)的建立

周曉泉鐘江劉玉嬌

【摘要】本文闡述了采供血機(jī)構(gòu)血液核酸檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制體系建立的過程，以及主要關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括人員和培訓(xùn)、質(zhì)量體系文件、檢測(cè)信息系統(tǒng)、環(huán)境和設(shè)施、儀器設(shè)備、試劑耗材、室內(nèi)質(zhì)控、環(huán)境監(jiān)控等的質(zhì)量控制要點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)室核酸檢測(cè)前、檢測(cè)中、檢測(cè)后過程中質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的應(yīng)用。為各級(jí)采供血機(jī)構(gòu)核酸檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)工作的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化提供參考。

【關(guān)鍵詞】采供血機(jī)構(gòu)；核酸檢測(cè)；質(zhì)量控制

This article demonstrates the foundation of quality control for nucleic acid based testing laboratory and some key chains，such as personnel and training，guidelines for quality，detection information system，environment and equipment，consumable material，internal quality control，environmental monitoring，the application for quality control before testing，while-testing and after testing.The article gives standards for blood transfusion services in the foundation of nucleic acid based testing laboratory.

【Key words】Blood transfusion services，Nucleic acid testing，Quality control

不安全的血液會(huì)危害患者的生命與健康，而經(jīng)血傳播傳染標(biāo)志物的檢測(cè)是血液安全的最后一道防線。隨著血液檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展、采供血機(jī)構(gòu)血液篩查方法從抗體（抗原）檢測(cè)，發(fā)展到病毒抗原檢測(cè)，再到病毒核酸檢測(cè)。核酸檢測(cè)技術(shù)（NAT）可以有效地縮短病毒特異性抗原和抗體檢測(cè)的“窗口期”，減少輸血風(fēng)險(xiǎn)、提高血液的安全性［1］。2010年，原衛(wèi)生部開始在全國(guó)15家采供血機(jī)構(gòu)進(jìn)行核酸檢測(cè)的試點(diǎn)。2013年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委又下發(fā)了《全面推進(jìn)血站核酸檢測(cè)工作實(shí)施方案（2013-2015年）》，對(duì)血液核酸檢測(cè)覆蓋率和實(shí)驗(yàn)室建設(shè)工作提出了具體目標(biāo)。核酸檢測(cè)技術(shù)有靈敏度高、對(duì)檢測(cè)標(biāo)本的質(zhì)量控制要求高、容易產(chǎn)生污染、對(duì)實(shí)驗(yàn)室環(huán)境和設(shè)施要求嚴(yán)格等特點(diǎn)［2］，因此在采供血機(jī)構(gòu)核酸檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)和質(zhì)量管理過程中，檢測(cè)的質(zhì)量控制和生物安全是重中之重。依據(jù)《血站實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理規(guī)范》的相關(guān)要求，結(jié)合貴州省血液中心核酸檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)和質(zhì)量控制體系建立過程中取得的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制體系的建立，主要是人員和培訓(xùn)、質(zhì)量體系文件、檢測(cè)信息系統(tǒng)、環(huán)境和設(shè)施、儀器設(shè)備、試劑耗材、室內(nèi)質(zhì)控、環(huán)境監(jiān)控等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制具體做法進(jìn)行闡述。

1　質(zhì)量控制體系的建立

1.1人員和培訓(xùn)

實(shí)驗(yàn)室人員配備應(yīng)滿足核酸檢測(cè)工作量的要求，人員崗位的設(shè)置要根據(jù)選擇的檢測(cè)系統(tǒng)、檢測(cè)策略決定。實(shí)驗(yàn)室人員資質(zhì)應(yīng)滿足血站相關(guān)質(zhì)量管理規(guī)范要求，同時(shí)經(jīng)過核酸檢測(cè)技術(shù)培訓(xùn)合格。貴州省血液中心先后派出9人參加了衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心組織的核酸檢測(cè)培訓(xùn)，并先后多次由設(shè)備廠家對(duì)實(shí)驗(yàn)室人員進(jìn)行不少于1周的核酸理論和實(shí)踐操作專項(xiàng)培訓(xùn)。

1.2質(zhì)量體系文件

實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用經(jīng)過審核的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）進(jìn)行操作。因此，在實(shí)驗(yàn)室啟動(dòng)之前，應(yīng)將質(zhì)量體系覆蓋全過程的各項(xiàng)要求文件化。SOP應(yīng)以儀器設(shè)備、試劑制造商提供的說明書、國(guó)家相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)作為依據(jù)，應(yīng)易于理解、易于操作。在工作場(chǎng)所設(shè)置受控的節(jié)略文字或圖片，便于工作人員操作中查閱和參考。

1.3檢測(cè)信息系統(tǒng)

檢測(cè)信息系統(tǒng)應(yīng)覆蓋標(biāo)本采集、接收、報(bào)告發(fā)布等全過程。在實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)報(bào)告發(fā)布之前，應(yīng)對(duì)實(shí)驗(yàn)室核酸檢測(cè)設(shè)備與原有的實(shí)驗(yàn)室管理信息系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)傳輸、數(shù)據(jù)交換、備份、檢測(cè)結(jié)果的判定規(guī)程等進(jìn)行確認(rèn)，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。

1.4實(shí)驗(yàn)室環(huán)境和設(shè)施

實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)要基于生物安全防護(hù)二級(jí)（BSL-2）的標(biāo)準(zhǔn)“因地制宜、分區(qū)獨(dú)立”，原則上設(shè)置4個(gè)相對(duì)獨(dú)立區(qū)域：試劑耗材存放和準(zhǔn)備區(qū)、標(biāo)本接收和處理區(qū)、核酸提取純化區(qū)、核酸擴(kuò)增區(qū)。非實(shí)驗(yàn)室工作人員，必須經(jīng)過授權(quán)許可才能進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室。實(shí)驗(yàn)室不應(yīng)安裝中央空調(diào)，各區(qū)域應(yīng)配備通風(fēng)設(shè)施，以壓力遞減的方式，實(shí)施空氣流向控制，防止氣溶膠、核酸擴(kuò)增區(qū)產(chǎn)物隨空氣流向擴(kuò)增前的區(qū)域。擴(kuò)增檢測(cè)區(qū)按照檢測(cè)設(shè)備的要求控制在室溫15℃～25℃，相對(duì)濕度20%～85%；其它區(qū)域控制在室溫18℃～27℃，濕度30% ～70%；應(yīng)監(jiān)控并記錄各區(qū)域的溫度和濕度。貴州省血液中心配備核酸提取純化和擴(kuò)增一體化的檢測(cè)系統(tǒng)，在實(shí)際建設(shè)時(shí)相應(yīng)的功能區(qū)域（核酸提取純化區(qū)和核酸擴(kuò)增區(qū)）合并。此外，實(shí)驗(yàn)室建設(shè)時(shí)還應(yīng)考慮標(biāo)本傳遞窗、更衣區(qū)、淋浴設(shè)施等。總之，實(shí)驗(yàn)室的設(shè)計(jì)、環(huán)境控制和設(shè)施配備應(yīng)以防止實(shí)驗(yàn)室交叉污染為目的。

1.5儀器和設(shè)備

實(shí)驗(yàn)室應(yīng)配備滿足檢測(cè)工作需要的核酸檢測(cè)系統(tǒng)、混樣儀、生物安全柜、離心機(jī)、樣品開蓋機(jī)、冷藏冷凍、UPS、消毒等設(shè)備。目前國(guó)內(nèi)的核酸檢測(cè)設(shè)備多基于聚合酶聯(lián)反應(yīng)（PCR）和轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)的擴(kuò)增（TMA）原理設(shè)計(jì)，基本可分為實(shí)時(shí)熒光PCR儀、TMA一體化設(shè)備兩類。實(shí)驗(yàn)室在檢測(cè)系統(tǒng)安裝、運(yùn)行過程中應(yīng)對(duì)其檢測(cè)效能、交叉污染、穩(wěn)定性等進(jìn)行確認(rèn)。并基于操作說明書要求，制定滿足檢測(cè)過程要求的日維護(hù)、周維護(hù)、月維護(hù)和校準(zhǔn)驗(yàn)證計(jì)劃。

1.6試劑耗材

核酸檢測(cè)試劑較酶免試劑而言，種類較多，溫控要求嚴(yán)格。分別要求-20℃、-4℃～8℃及常溫25℃以下，因此對(duì)試劑接收時(shí)的質(zhì)量檢查尤為重要。接收試劑耗材時(shí)要確認(rèn)不同種類試劑在運(yùn)輸過程的溫控是否滿足要求、有無破損、標(biāo)識(shí)和條碼是否完整。為避免耗材中的干擾物對(duì)對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響，盡量使用與檢測(cè)試劑配套的耗材。

1.7實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制

實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立室內(nèi)質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。室內(nèi)質(zhì)控應(yīng)根據(jù)檢測(cè)模式選擇不同的質(zhì)控方法和質(zhì)控規(guī)則。質(zhì)控品應(yīng)參與從樣本處理到報(bào)告發(fā)放的全過程。在核酸TMA聯(lián)檢中，每一批檢測(cè)（每個(gè)工作列表）至少有一組質(zhì)控品，并包含至少一個(gè)弱陽(yáng)性室內(nèi)質(zhì)控品。在混檢、拆分或聯(lián)檢、鑒別檢測(cè)中，最基本的判定規(guī)則為弱陽(yáng)性室內(nèi)質(zhì)控品為陽(yáng)性。在PCR檢測(cè)中，可選擇2～5倍濃度的弱陽(yáng)性質(zhì)控品，根據(jù)質(zhì)控品CT值做質(zhì)控圖［3］。

在進(jìn)行質(zhì)控結(jié)果分析時(shí)，應(yīng)關(guān)注以下幾個(gè)方面。一是導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果的原因，包括內(nèi)源性抑制因素（如溶血樣本的干擾）和外源性抑制因素（如采血管中抗凝劑的抑制、核酸靶標(biāo)捕獲、擴(kuò)增等過程中一些有機(jī)溶劑的抑制）。采用內(nèi)標(biāo)（?C）與樣本一同提取擴(kuò)增，在結(jié)果報(bào)告前分析?C的結(jié)果是及時(shí)發(fā)現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果的最好方法。二是導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果的原因，主要包括樣本間的交叉污染、擴(kuò)增產(chǎn)物的污染和非特異性擴(kuò)增三方面原因。

1.8實(shí)驗(yàn)室的內(nèi)部監(jiān)控和審核

實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)控制度，通過對(duì)血液核酸檢測(cè)過程關(guān)鍵控制點(diǎn)的監(jiān)控，量化評(píng)估檢測(cè)前、中、后過程的運(yùn)行情況，為質(zhì)量改進(jìn)提供方向，后文將對(duì)質(zhì)量監(jiān)控的具體措施進(jìn)行闡述。此外，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)參與或組織定期的內(nèi)審。

1.9實(shí)驗(yàn)室的防污染及清潔消毒

不同于一般實(shí)驗(yàn)室，核酸實(shí)驗(yàn)室的防止交叉污染管理較為嚴(yán)格，各區(qū)域的實(shí)驗(yàn)用品如實(shí)驗(yàn)器材、辦公用品和清潔用具要分區(qū)使用，不可混用。為了便于鑒別，不用區(qū)域應(yīng)使用不同顏色區(qū)別標(biāo)志（如試劑準(zhǔn)備區(qū)為綠色、標(biāo)本準(zhǔn)備區(qū)為黃色、核酸檢測(cè)區(qū)為紅色）。每天檢測(cè)后需對(duì)實(shí)驗(yàn)室各區(qū)域進(jìn)行消毒。實(shí)驗(yàn)室閑置3 d以上，需在檢測(cè)前對(duì)實(shí)驗(yàn)室各區(qū)域進(jìn)行消毒，各區(qū)域清潔、消毒工具只可專用。

2　質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)的建立及關(guān)鍵控制點(diǎn)的檢查

為提高和改進(jìn)核酸檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)質(zhì)量，量化評(píng)估質(zhì)量管理體系的運(yùn)行情況，通過對(duì)檢測(cè)前、中、后關(guān)鍵控制點(diǎn)的監(jiān)控和記錄，可以直觀和及時(shí)的了解實(shí)驗(yàn)室的問題所在。

2.1總體監(jiān)控指標(biāo)

總體監(jiān)控指標(biāo)包括不合格標(biāo)本率、檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性率、無效結(jié)果率、無效列表率、室內(nèi)質(zhì)控失控率、設(shè)備故障次數(shù)及原因［4］。分別按月或按年統(tǒng)計(jì)同比增長(zhǎng)率或環(huán)比整長(zhǎng)率。建立這些監(jiān)控指標(biāo)的目的是幫助我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)和分析產(chǎn)生不合格標(biāo)本、無效結(jié)果、室內(nèi)質(zhì)控失控、設(shè)備故障的主要原因。如核酸檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性率還應(yīng)與酶聯(lián)免疫檢測(cè)（EL?SA）陽(yáng)性率同步分析。

2.2檢測(cè)前關(guān)鍵控制點(diǎn)的檢查

確認(rèn)并記錄實(shí)驗(yàn)室溫濕度，確保其在有效范圍內(nèi)；檢查試劑是否按照規(guī)定溫度范圍進(jìn)行保存，確認(rèn)試劑沒有超過其貯存穩(wěn)定期，是否按規(guī)定的溫度、時(shí)間進(jìn)行進(jìn)行孵育制備；若試劑批號(hào)發(fā)生更改，則應(yīng)該只能同時(shí)運(yùn)行屬于相同主批號(hào)的試劑；在實(shí)際工作中，由于標(biāo)本的采集、運(yùn)輸不是實(shí)驗(yàn)室管理，故實(shí)驗(yàn)室對(duì)標(biāo)本質(zhì)量的檢測(cè)尤為重要，要求檢查標(biāo)本滿足質(zhì)量要求，按規(guī)定的要求進(jìn)行保存和離心，分離膠界限清晰平整，條碼清晰，且在室溫平衡30 min以上。

2.3檢測(cè)中關(guān)鍵控制點(diǎn)的檢查

檢查實(shí)驗(yàn)室狀態(tài)是否按要求的頻度進(jìn)行日維護(hù)、周維護(hù)和月維護(hù)；實(shí)驗(yàn)的每個(gè)檢測(cè)批次是否有一個(gè)陰性室內(nèi)質(zhì)控和弱陽(yáng)性室內(nèi)質(zhì)控組合；加載樣本架時(shí)，標(biāo)本管在樣本架中放置規(guī)整，不傾斜，校準(zhǔn)品和質(zhì)控品放置在正確的位置；如設(shè)備出現(xiàn)故障，應(yīng)記錄故障原因并進(jìn)行分析。

2.4檢測(cè)后關(guān)鍵控制點(diǎn)的檢查

檢查是否按照規(guī)定的判斷條件對(duì)工作列表有效性、樣本有效性、室內(nèi)質(zhì)控品組合進(jìn)行標(biāo)記和判讀；對(duì)檢測(cè)報(bào)告進(jìn)行核對(duì)，包括打印報(bào)告與檢測(cè)系統(tǒng)讀取結(jié)果中標(biāo)本數(shù)量、反應(yīng)性結(jié)果的核對(duì)；是否所有樣本已在規(guī)定的72 h時(shí)限內(nèi)按時(shí)發(fā)放。是否按照規(guī)定的要求進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室的清潔和消毒。

2.5實(shí)驗(yàn)室的環(huán)境監(jiān)控

每月監(jiān)控實(shí)驗(yàn)室關(guān)鍵區(qū)域，如設(shè)備表面、標(biāo)本準(zhǔn)備區(qū)工作臺(tái)面是否存在污染，清潔消毒是否良好，同時(shí)與當(dāng)月核酸檢測(cè)陽(yáng)性率有無趨勢(shì)變化進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)是否發(fā)生污染及相關(guān)清潔消毒效果。采樣方法可用空氣沉降法和擦拭法［5］?？諝獬两捣ㄓ糜跈z測(cè)實(shí)驗(yàn)室空氣中氣溶膠及沉降物，將裝有5 ml生理鹽水的無菌試管（每個(gè)點(diǎn)3支試管）放置在采樣點(diǎn)，放置時(shí)間30 min。擦拭法用于監(jiān)測(cè)關(guān)鍵區(qū)域臺(tái)面、表面采樣點(diǎn)，不宜絕對(duì)固定，用浸有生理鹽水的無菌棉拭子擦拭采樣點(diǎn)5 cm×5 cm的區(qū)域5次。在實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行日常清潔消毒后采樣，采樣管按常規(guī)標(biāo)本方式進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)需設(shè)一個(gè)陰性對(duì)照。

3　小結(jié)

采供血機(jī)構(gòu)血液檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性直接關(guān)系到每一袋血液的安全性，關(guān)系到輸注血液的患者的健康和生命安全。為確保檢測(cè)結(jié)果真實(shí)、準(zhǔn)確、有效，必須實(shí)施實(shí)驗(yàn)室的全面質(zhì)量管理、加強(qiáng)過程的監(jiān)控［5］。文中筆者結(jié)合本實(shí)驗(yàn)室的具體情況，從實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系的建立、質(zhì)量關(guān)鍵控制點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)的選擇，實(shí)驗(yàn)室過程的量化監(jiān)控和回顧性分析的應(yīng)用幾方面，總結(jié)具體的做法和經(jīng)驗(yàn)，以期為各級(jí)采供血機(jī)構(gòu)核酸檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)工作的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化提供參考。

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【中圖分類號(hào)】R446.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9316（2016）11-0195-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.11.133

作者單位：貴州省血液中心辦公室，貴州貴陽(yáng)550002

The Foundation of Quality Control of Nucleic Acid Based Testing Laboratory for the Blood Transfusion Services

ZHOU Xiaoquan ZHONG Jiang LIU Yujiao The Office of Blood Center of Guizhou Province，Guiyang Guizhou 550002，China

【Abstract】