臨床技能教學(xué)質(zhì)量評估方法的綜述與思考

張小麗　李　非

臨床技能教學(xué)質(zhì)量評估方法的綜述與思考

張小麗李非

【摘要】臨床醫(yī)生的培養(yǎng)既要注重基礎(chǔ)理論，更要注重臨床綜合技能，這已經(jīng)成為高等醫(yī)學(xué)教育界的共識。近年來，國內(nèi)外對臨床實(shí)踐教育的研究普遍受到重視和關(guān)注。在我國當(dāng)前的醫(yī)學(xué)教育中，普遍存在不同程度的重理論輕實(shí)踐、重知識輕技能、學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)少的現(xiàn)象。因此，如何以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導(dǎo)向，加強(qiáng)臨床實(shí)踐教學(xué)改革，調(diào)整教學(xué)計(jì)劃，改進(jìn)考試方式，注重臨床實(shí)踐技能考核成為高等醫(yī)學(xué)教育的研究重點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】臨床技能；臨床實(shí)踐教育；臨床教學(xué)質(zhì)量評估

Clinicians should pay attention to the basic theory，but also pay more attention to the clinical comprehensive skills，which has become the consensus of higher medical education.In recent years，the domestic and foreign research on clinical practice education has received great attention and concern.The current situation of medical education in our country is that we attach importance to theory，despise practice，value knowledge，despise skills，and little chance of students'practice.Therefore，how to strengthen the teaching reform of clinical practice，adjust the teaching plan，improve the examination methods，and focus on the clinical practice skills assessment has become the focus of higher medical education research.

【Key words】Clinical skill，Clinical practice education，Clinical teaching quality evaluation

1　研究背景

醫(yī)生承擔(dān)著防病治病、救死扶傷的重任。高等醫(yī)學(xué)教育的目的是培養(yǎng)高素質(zhì)的衛(wèi)生人才。我國的醫(yī)學(xué)教育偏重于理論知識學(xué)習(xí)，臨床實(shí)踐較少，而且應(yīng)試教育意味太濃。國際醫(yī)學(xué)教育委員在“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”中將臨床技能置于第四位，由此可見臨床技能在醫(yī)學(xué)教育中的重要性。國際醫(yī)學(xué)教育組織先后制定了一系列的國際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)，對臨床技能的考核給予足夠重視。因此，如何以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導(dǎo)向，加強(qiáng)臨床實(shí)踐教學(xué)改革，調(diào)整教學(xué)計(jì)劃，改進(jìn)考試方式，注重臨床實(shí)踐技能考核成為高等醫(yī)學(xué)教育的研究重點(diǎn)［1］。

2　臨床技能的含義及其考核內(nèi)容

臨床技能主要考察學(xué)生動(dòng)手能力、實(shí)際操作能力以及對專業(yè)輔助檢查的掌握情況?？梢苑譃閮纱箢悾阂活愂强疾灬t(yī)生對疾病診斷、分析和處理的能力；另一類則是工作態(tài)度、人際交流以及在醫(yī)患關(guān)系中發(fā)揮積極主導(dǎo)作用的能力。隨著科技的進(jìn)步和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代臨床技能考試通常包含以下幾個(gè)方面：（1）問診技巧：主要考察采集病史的基本功、問診技巧和臨床思維能力。（2）技能考核：考察學(xué)生實(shí)際操作能力、對專業(yè)輔助檢查的掌握情況；（3）病歷書寫能力：根據(jù)臨床資料對疾病進(jìn)行分析、歸納和診斷的能力；（4）提出系統(tǒng)治療計(jì)劃的技能。其它諸如病歷匯報(bào)、各種記錄書寫等各種臨床實(shí)際工作中需要的技能都在考試之列［2］。

3　現(xiàn)代臨床技能考試的模式

3.1標(biāo)準(zhǔn)化病人與臨床技能考試

標(biāo)準(zhǔn)化病人（StandardizedPatients，SP），又稱為模擬病人（SimulatedPatients），指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者實(shí)際臨床問題的人［3］。

Barrows在1986年首次提出了標(biāo)準(zhǔn)化病人的概念，如今在醫(yī)學(xué)教學(xué)、培訓(xùn)以及考核過程中，SP都得到了廣泛應(yīng)用。由于SP可以建立相對真實(shí)、可信度高的臨床場景，并具有在醫(yī)學(xué)專業(yè)教育評估和研究方面的獨(dú)特優(yōu)勢，近年來已經(jīng)逐漸成為醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的熱點(diǎn)方向之一。

SP可以克服臨床教學(xué)中難以找到針對性病例的問題，可以緩解教學(xué)資源的缺乏，更重要的是可以盡量真實(shí)地模擬患者，更能接近臨床實(shí)際，體現(xiàn)“標(biāo)準(zhǔn)化、人性化、個(gè)性化”。通過應(yīng)用SP，學(xué)生有機(jī)會(huì)接觸到更多典型病例，加強(qiáng)對理論知識的理解和掌握。在這一層面上看，SP優(yōu)于真實(shí)患者。SP可以重復(fù)扮演同一病例，讓不同考生面對同樣的患者和問題，從而提高考核結(jié)果的公平性和可靠性，更能反映學(xué)生真實(shí)的學(xué)習(xí)水平。SP的專業(yè)性可以有效規(guī)避醫(yī)學(xué)教育中涉及倫理道德方面的問題，能更好的配合教學(xué)過程。在目前教學(xué)資源相對缺乏的大環(huán)境中，SP病例具有代表性，且重復(fù)多次模擬病例，可以讓學(xué)生反復(fù)進(jìn)行練習(xí)和考核。SP應(yīng)用在臨床技能考試中已有20多年，并被越來越多的醫(yī)學(xué)院校所接受［4］。

3.2多站考試法（Multiple-StationExamination）

多站考試一般包含16～18個(gè)SP測試，一個(gè)SP為一站，考核內(nèi)容多是一些常見、重要的臨床問題。學(xué)生在SP床旁考試時(shí)，采集病史、體格檢查、初步診斷、患者教育等環(huán)節(jié)是重點(diǎn)考核內(nèi)容。之后考生會(huì)離開患者床旁，進(jìn)行與該患者相關(guān)的題目作答，包括疾病生理知識、病史及查體發(fā)現(xiàn)等。同時(shí)考生還應(yīng)根據(jù)已有的檢查、化驗(yàn)等結(jié)果，提出初步診療計(jì)劃。以上考核內(nèi)容可以覆蓋約73%的考試要求的臨床技能，且均有評分標(biāo)準(zhǔn)予以評判。研究表明，這種多站考試與專家組單項(xiàng)考核臨床技能的結(jié)果是一致的，特別是用新的病例替代后，考生得分的可信度仍可保持相同。

3.3客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試法

Hardn和Glesson兩人于1979年最早提出了客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試法（Objective-StructuredClinicalExamination，OSCE）的概念，并發(fā)表在同年《MedicalEducation》。OSCE是由一系列標(biāo)準(zhǔn)化的各種臨床情況的站所組成，是一種將不同考試方法整合在一起客觀測評醫(yī)學(xué)生臨床技能的考核方法。這些站所反映的臨床問題都是學(xué)生們在臨床實(shí)習(xí)期間經(jīng)常遇到的問題，考生輪流通過每一站以考察這些已經(jīng)進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的高年級醫(yī)學(xué)生是否具備解決這些問題的臨床技能，并要求考察者運(yùn)用各站專門的評價(jià)表格對考生每項(xiàng)操作、技能進(jìn)行評估。OSCE較傳統(tǒng)考試，避免了偶然性和變異性，減少了主觀性，評估內(nèi)容涵蓋了認(rèn)知、情感和精神運(yùn)動(dòng)3個(gè)領(lǐng)域，既能夠考察學(xué)生的基礎(chǔ)知識和基本技能，又能夠考察學(xué)生分析問題和解決問題的能力，對醫(yī)學(xué)生臨床能力的評判更加全面和客觀，符合臨床實(shí)踐考核要求標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化的趨勢［5］。

3.4計(jì)算機(jī)模擬病例考試

計(jì)算機(jī)模擬病例考試由美國NBME開發(fā)，并在計(jì)算機(jī)提供的逼真的模擬診療環(huán)境中進(jìn)行。它通過對患者疾病狀況動(dòng)態(tài)重建，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生對患者進(jìn)行實(shí)時(shí)、客觀診療、監(jiān)護(hù)過程的模擬。患者病情的發(fā)展可以由模擬時(shí)間、考生診療干預(yù)共同控制。計(jì)算機(jī)模擬病例考試不但有利于安全保密，考試時(shí)間也可根據(jù)考生要求靈活安排，且具有效率高，易于管理的優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)近年來，計(jì)算機(jī)人工智能模擬技術(shù)與聲像技術(shù)在臨床技能考試中得到了深入應(yīng)用。這使得臨床技能考試評分更加客觀、準(zhǔn)確，便于反饋教學(xué)和提高臨床技能訓(xùn)練的質(zhì)量［6］。

4　臨床教師評估指標(biāo)體系的意義

近年來，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院綜合借鑒了大量國內(nèi)外臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，在整合應(yīng)用包括以問題為基礎(chǔ)教學(xué)模式（PBL）、標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）、客觀結(jié)構(gòu)臨床考試法（OSCE）、自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)（SDL）等多種教學(xué)技術(shù)、教學(xué)成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國醫(yī)學(xué)教育實(shí)際情況，制定了臨床教學(xué)模式的新方案。新方案突出以醫(yī)學(xué)生為中心，注重實(shí)踐，特別強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐應(yīng)緊密結(jié)合，從而強(qiáng)化臨床能力的培養(yǎng)和職業(yè)道德、素質(zhì)的教育。同時(shí)配套的教學(xué)質(zhì)量評估體系的建立也在為新模式的應(yīng)用保駕護(hù)航［7］。

醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)階段后，臨床教師不僅要對學(xué)生講授理論知識，同時(shí)也要指導(dǎo)他們參與實(shí)際的臨床醫(yī)療工作，并從中幫助學(xué)生鞏固基本知識、掌握基本技能。在這一階段，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的責(zé)任感、使命感，指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生正確處理醫(yī)護(hù)關(guān)系、醫(yī)患關(guān)系也至關(guān)重要。要達(dá)到這一目的，就需要高素質(zhì)的師資隊(duì)伍。臨床教師評估指標(biāo)體系創(chuàng)建的現(xiàn)實(shí)意義就在于此。臨床教師評估的對象主要為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)基地（包括實(shí)習(xí)醫(yī)院、附屬醫(yī)院）的資深醫(yī)學(xué)專家以及青年帶教老師等人，可采用由專家、學(xué)生、管理人員以及畢業(yè)生等他人評價(jià)或由教師自評的方式，對被評教師的素質(zhì)、能力和授課技巧等方面進(jìn)行全面的預(yù)評估。評估過程分為定量評估和定性評估兩大部分。目前這種評估系統(tǒng)尚處于試用過程中，還有待于繼續(xù)改進(jìn)［8-9］。

總之，隨著國內(nèi)高等醫(yī)學(xué)教育的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模的擴(kuò)大，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)面臨著全新而巨大挑戰(zhàn)。在當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)社會(huì)形勢下，臨床醫(yī)學(xué)教育中傳統(tǒng)的帶教方式受到了一定的沖擊。困難來源于多方面。臨床教師身負(fù)醫(yī)療、教學(xué)、科研三重任務(wù)，醫(yī)療工作的繁忙和科研任務(wù)的壓力讓醫(yī)生難有精力、時(shí)間抽身于教學(xué)，帶教意識和主觀能動(dòng)性不足，重醫(yī)療、科研，輕教學(xué)的現(xiàn)象比較普遍；同時(shí)擴(kuò)招后帶來的就業(yè)競爭增大，使醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)期間同時(shí)面臨找工作和考研的雙重壓力，學(xué)生投入在實(shí)習(xí)的時(shí)間與精力減少；法制社會(huì)不斷健全，患者保護(hù)個(gè)人患病隱私的意識更強(qiáng)，醫(yī)學(xué)生的臨床見習(xí)和動(dòng)手機(jī)會(huì)減少，同時(shí)醫(yī)患矛盾的加劇，也使這個(gè)問題更加嚴(yán)峻。以上的因素不僅影響到醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，同時(shí)也不同程度地?fù)p害到醫(yī)學(xué)生臨床技能操作能力的培養(yǎng)。我院臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)有優(yōu)良的傳統(tǒng)，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富，為進(jìn)一步提高和穩(wěn)定臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量，有必要建立和完善臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量評估體系，對醫(yī)學(xué)生臨床技能進(jìn)行考核［10］。

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【中圖分類號】R4

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）11-0016-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9316.2016.11.009

作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普外科，北京100053

通訊作者：李非，E-mail：xw_lifei@163.com

Review and Study of Quality Assessment Methods of Clinical Skill Teaching

ZHANG Xiaoli LI Fei Department of General Surgery，Capital Medical University Affiliated Xuanwu Hospital，Beijing 100053，China

【Abstract】